顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙病人早期識(shí)別和吞咽訓(xùn)練方案的應(yīng)用

張?jiān)缕?/p>

顱窩腫瘤是指小腦天幕以下、枕骨大孔以上的腫瘤，主要位于小腦、枕骨大孔區(qū)、橋小腦角及第四腦室等區(qū)域，該區(qū)域與舌咽神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)關(guān)系密切，術(shù)中損傷或牽拉極易造成病人出現(xiàn)吞咽障礙[1]。臨床證實(shí)，后顱窩位置較深且空間狹窄，與管理人體吞咽功能的后組顱神經(jīng)關(guān)系密切，病人術(shù)中損傷或后組顱神經(jīng)牽拉，極易造成病人出現(xiàn)獲得性吞咽障礙。獲得性吞咽障礙是指因疾病治療所致的醫(yī)源性因素而產(chǎn)生氣管切開、口咽部腫瘤、氣管插管、機(jī)械通氣、顱內(nèi)腫瘤等并發(fā)癥[2-3]。且吞咽障礙極易誘發(fā)吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]，影響病人生存質(zhì)量及預(yù)后。據(jù)有關(guān)研究顯示，兒科后顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙的發(fā)病率可高達(dá)34%～73%，成年病人因后顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙發(fā)生率為28.39%～33%[4-5]。此外，獲得性吞咽障礙病人需通過留置鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，導(dǎo)致其形象紊亂而產(chǎn)生負(fù)性情緒體驗(yàn)，對治療效果造成一定影響[5-6]，因此對顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙病人進(jìn)行早期識(shí)別并進(jìn)行有效措施干預(yù)，對病人預(yù)后極為重要。基于此，本研究將探討于顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙病人早期識(shí)別和吞咽訓(xùn)練方案的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2018年5月—2020年5月收治的86例顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙病人作為研究對象，根據(jù)醫(yī)治先后順序?qū)⑵鋭澐譃閷φ战M和觀察組各43例。對照組中男28例，女15例，年齡18～79(56.37±10.64)歲；文化程度：初中以下15例；高中及以上28例；腫瘤部位：橋小腦角區(qū)20例，小腦、四腦室區(qū)20例，巖斜區(qū)3例；人工氣道類型：氣管插管62例，氣管切開24例。觀察組中男29例，女14例；年齡18～80(57.73±11.05)歲；文化程度：初中以下16例，高中及以上27例；腫瘤部位：橋小腦角區(qū)21例，小腦、四腦室區(qū)18例，巖斜區(qū)4例。兩組病人年齡、人工氣道類型及腫瘤部位等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床術(shù)前診斷為后顱窩腫瘤；②洼田飲水試驗(yàn)>2級(jí)；③術(shù)后拔除氣管插管；④無意識(shí)、溝通障礙；⑤愿意參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病史；②凝血功能異常；③伴有腦部手術(shù)史；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤精神障礙。

1.3 方法 對照組護(hù)理人員遵醫(yī)囑為病人進(jìn)行鼻飼進(jìn)食、并于氣管插管拔除后的第7天，可經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼時(shí)運(yùn)用洼田飲水開始進(jìn)行試驗(yàn)與評(píng)估、給予病人及家屬進(jìn)食體位、工具、食物性狀等預(yù)防誤吸知識(shí)宣教與進(jìn)食指導(dǎo)、引導(dǎo)其進(jìn)行屏氣發(fā)聲訓(xùn)練與空吞咽工作等常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施早期識(shí)別和吞咽訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)，具體操作流程如下。

1.3.1 成立護(hù)理干預(yù)小組 由本院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，具備專業(yè)水平的神經(jīng)外科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、藥劑師、專科護(hù)士長各1人，以及5名責(zé)任護(hù)士共同建立該護(hù)理小組，由外科醫(yī)師、康復(fù)師分別擔(dān)任授課導(dǎo)師，以操作演練、多媒體、集體講座、群組討論等形式展開后冷溫水囊刺激、顱窩解剖學(xué)、獲得性吞咽障礙識(shí)別及獲得性吞咽障礙口腔頸部運(yùn)動(dòng)操等理論與實(shí)踐培訓(xùn)。護(hù)士長協(xié)助醫(yī)師對護(hù)理人員學(xué)習(xí)成果進(jìn)行考核檢驗(yàn)，確保組內(nèi)人員識(shí)別獲得性吞咽障礙的同質(zhì)化，同時(shí)參考國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)研究，組內(nèi)人員據(jù)自身專業(yè)水平及看法采取歸納總結(jié)，以每周會(huì)議討論模式對護(hù)理計(jì)劃質(zhì)量管理進(jìn)行探討及總結(jié)。最終根據(jù)本院病人個(gè)體情況進(jìn)行針對性分析及護(hù)理，對可能伴有的問題探討最佳防范措施，期間可根據(jù)特殊狀況調(diào)動(dòng)護(hù)理方案，以確保干預(yù)質(zhì)量。

1.3.2 吞咽障礙早期識(shí)別護(hù)理措施

1.3.2.1 反復(fù)唾液吞咽測試(RSST) 因無需進(jìn)食液體便可評(píng)估，可有效降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，成為用于評(píng)估獲得性吞咽障礙的常見護(hù)理方式，其具體方法分為以下步驟：①引導(dǎo)病人將坐位調(diào)至相對舒適30°左右的高度。②護(hù)理人員將手指橫置于病人甲狀軟骨上緣，口頭引導(dǎo)其開始完成吞咽動(dòng)作，喉頭越過食指后復(fù)位，則為成功完成吞咽反射，若病人表示口干難以完成吞咽，可幫助其滴少許水于舌中。③鼓勵(lì)病人盡量以最快速度完成吞咽，若30 s內(nèi)少于3次則為吞咽功能異常。

1.3.2.2 洼田飲水試驗(yàn)(WST) 選取由日本的洼田俊夫創(chuàng)建，引導(dǎo)病人采取端坐位飲下30 mL的溫水，期間觀察其所需時(shí)間與嗆咳次數(shù)，根據(jù)其表現(xiàn)可分為以下等級(jí)[7-8]。優(yōu)(1級(jí))：一次性順利將水咽下；良(2級(jí))：分兩次順利咽下，無嗆咳反應(yīng)；中(3級(jí))：可一次性順利咽下，卻出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)；可(4級(jí))：需以2次以上的次數(shù)咽下，且伴有嗆咳反應(yīng)；差(5級(jí))：無法一次性咽下，且嗆咳頻率較高。

1.3.2.3 吞咽功能(SSA) 該量表共分3個(gè)階段，分別為頭與軀干控制、軟腭運(yùn)動(dòng)、呼吸、唇的閉合等臨床檢查(8～23分)以及讓病人吞咽3次5 mL水，觀察其是否伴有吞咽后喉功能、吞咽時(shí)喘鳴重復(fù)吞咽等等情況(5～11分)，若以上兩部分均無異常，便讓病人繼續(xù)吞咽60 mL水，觀察其所需時(shí)間與是否伴有咳嗽現(xiàn)象(5～12分)，該量表以46分為滿分值，分?jǐn)?shù)越高表示病人吞咽功能越差。

1.3.2.4 質(zhì)量控制 ①文獻(xiàn)來源：以“顱內(nèi)腫瘤”“吞咽障礙”“識(shí)別”等關(guān)鍵搜索詞在維普、萬方、CBM、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查閱，并排除會(huì)議摘要、家庭護(hù)理等文獻(xiàn)，以準(zhǔn)確掌握現(xiàn)階段吞咽障礙早期識(shí)別的護(hù)理方法。②本院干預(yù)計(jì)劃在遵循醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上同時(shí)咨詢涉及神經(jīng)外科、藥學(xué)、神經(jīng)外科醫(yī)療、康復(fù)科等領(lǐng)域工作20年以上，具備高級(jí)職稱的的專家意見后，制定以下吞咽障礙早期識(shí)別時(shí)間與方法：護(hù)理干預(yù)分別于病人術(shù)后拔除氣管插管后的3～6 h，及每日經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼前相繼展開7 d的早期識(shí)別獲得性吞咽障礙護(hù)理，若病人僅能完成其中一項(xiàng)測定，需立即匯報(bào)醫(yī)生采取留置鼻胃管進(jìn)行鼻飼。

1.3.3 吞咽訓(xùn)練方案

1.3.3.1 安全性評(píng)估與質(zhì)量控制 ①由于顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙病人極易發(fā)生誤吸現(xiàn)象而導(dǎo)致窒息死亡等嚴(yán)重不良后果。因此，醫(yī)護(hù)人員需提前做好病人誤吸時(shí)的緊急程序，如增加備用吸引器立即、協(xié)助病人以側(cè)臥位、叩拍其背部以排除吸入異物，同時(shí)告知醫(yī)師以采取血氧飽和度監(jiān)測等應(yīng)急預(yù)案措施，并以會(huì)議討論模式查找病人誤吸狀態(tài)及發(fā)病誘因[8-9]。②責(zé)任護(hù)士在病人完成訓(xùn)練后對其訓(xùn)練完成內(nèi)容與掌握程度進(jìn)行記錄、分析與評(píng)估，以便交接班時(shí)及時(shí)查閱與總結(jié)該病人現(xiàn)存問題等個(gè)體進(jìn)展情況。

1.3.3.2 口唇、頜面頰/頸部運(yùn)動(dòng)操 面對面指導(dǎo)病人依次以發(fā)“en、p、b聲”的抿嘴—籠嘴—緊閉口唇動(dòng)作各5 s，雙唇夾緊的同時(shí)將壓舌板依次按照左側(cè)—中央—右側(cè)的順序放于唇部，一手拉出壓舌板，進(jìn)行口唇力量訓(xùn)練；張大嘴分別依次左右移至下頜部及鼓腮，并維持5 s左右；經(jīng)臨床評(píng)估結(jié)果確認(rèn)后，使其仰臥于床上，囑咐病人肩部盡量緊貼床面，同時(shí)抬高頭部盡力看向自身足部，均以兩個(gè)步驟為1組，每次各做5～10次。

1.3.3.3 冷溫水囊刺激 將灌入冷水的橡膠手套放于冰箱冷藏至4 ℃左右的冷水與55 ℃左右的溫水，分別灌入橡膠手套中，均扎緊手套口后形成溫水囊，與病人雙側(cè)面頰/頸部進(jìn)行交替冷熱敷，待病人主訴水囊溫度有所變化時(shí)更換，一天可進(jìn)行2次該護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 各項(xiàng)臨床指標(biāo) 采用本院自制調(diào)查表，記錄兩組病人出院時(shí)鼻飼管帶管人數(shù)，并根據(jù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)與咨詢專家意見后在遵循醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，設(shè)定以下任一情況均可判定為獲得性吞咽障礙與嗆咳的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：①SSA Part1(+)和RSST(-)；②RSST(+)；③Part2(+)、RSST(-)和SSA Part1(-)；④SSA Part1(-)、RSST(-)、WST(≥2級(jí))和Part2(-)、⑤SSA Part3(+)、WST(<2級(jí))、RSST(-)、Part2(-)和SSA Part1(-)。查出的獲得性吞咽障礙例數(shù)/本組參與篩查的后顱窩腫瘤術(shù)后病人例數(shù)×100%=獲得性吞咽障礙檢出率；病人將異物進(jìn)入氣管時(shí)引起咳嗽，且伴有異物噴出，計(jì)算方法：篩查中嗆咳的發(fā)生人次數(shù)/本組參與篩查的后顱窩腫瘤病人的總例數(shù)×100%=獲得性吞咽障礙篩查過程中嗆咳發(fā)生率。

1.4.2 吞咽功能 選用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)[10-11]對兩組病人進(jìn)行評(píng)估，該量表共分3個(gè)階段，分別為頭與軀干控制、軟腭運(yùn)動(dòng)、呼吸、唇的閉合等臨床檢查(8～23分)、以及讓病人吞咽3次5 mL水，觀察其是否伴有吞咽后喉功能、吞咽時(shí)喘鳴重復(fù)吞咽等情況(5～11分)，若以上兩部分均無異常，便讓病人繼續(xù)吞咽60 mL水，觀察其所需時(shí)間與是否伴有咳嗽現(xiàn)象(5～12分)，該量表以46分為滿分值，分?jǐn)?shù)越高表示病人吞咽功能越差。

1.4.3 心理狀態(tài)評(píng)估 采用抑郁自評(píng)量表(SDS)[11-12]與焦慮自評(píng)量表(SAS)[12-13]對病人心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。抑郁自評(píng)量表(SDS)共20個(gè)條目，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72，>72分表示重度抑郁；焦慮自評(píng)量表(SAS)共20個(gè)條目，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮，故評(píng)分越高代表病人抑郁與焦慮程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

表1 兩組病人各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況比較

表2 兩組病人SSA評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人SDS、SAS評(píng)分比較 單位：分

3 討論

原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤以16.5/10萬的發(fā)病率位于腫瘤疾病首位[13-14]，后顱窩腫瘤是指斜坡、枕骨基底部以上與顳骨巖部后面的腫瘤，多以頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤、枕骨大孔腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、巖斜坡區(qū)腦膜瘤為主的良性腫瘤[14-15]。目前雖以手術(shù)治療手段有效控制病情，而術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥預(yù)防、精細(xì)化護(hù)理將對治療效果造成直接影響，其中獲得性吞咽障礙因后顱窩神經(jīng)關(guān)系、術(shù)中牽拉、腦組織腫脹、壓迫等因素，以29%～73%的發(fā)生率成為顱窩腫瘤術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)最高的病癥表現(xiàn)[15-16]。獲得性吞咽障礙病人需以留置鼻飼管道進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，且伴有誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征等不良后果。根據(jù)有關(guān)研究表明，獲得性吞咽障礙病人的護(hù)理主要側(cè)重于腦血管疾病為主，術(shù)后康復(fù)手段主要包括神經(jīng)肌肉刺激、攝食訓(xùn)練及穴位按摩等，但多數(shù)護(hù)理工作專業(yè)性缺乏精細(xì)化和差異化，臨床可復(fù)制性和操作性較弱[17]。因此，早日識(shí)別并采取相應(yīng)護(hù)理對其病情改善具有重要意義。

3.1 早期識(shí)別對獲得性吞咽障礙檢出率/嗆咳發(fā)生率的影響 本研究在遵循醫(yī)學(xué)理論與咨詢專家建議的基礎(chǔ)上，于病人術(shù)后拔除氣管插管后的3～6 h內(nèi)開始實(shí)施，有助于早期識(shí)別獲得性吞咽障礙。且本研究利用反復(fù)唾液吞咽測試(RSST)、吞咽功能(SSA)與洼田飲水試驗(yàn)(WST)測試共同進(jìn)行識(shí)別，減少隱性誤吸漏診以盡早識(shí)別獲得性吞咽障礙的先兆表現(xiàn)[16-18]。同時(shí)本研究在參考其他文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，避免常規(guī)通過一次飲水的方式，而是以30 mL、60 mL循序漸進(jìn)進(jìn)行測試，并改變以往經(jīng)鼻飼進(jìn)食的常規(guī)護(hù)理，采取循序過渡形式，使病人逐漸完全經(jīng)口進(jìn)食后拔除鼻飼管。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人各項(xiàng)臨床指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。該結(jié)果表明，以上早期識(shí)別護(hù)理措施更有助于降低篩查過程中嗆咳發(fā)生率，降低出院時(shí)鼻飼管帶管人數(shù)[19]。

3.2 吞咽訓(xùn)練方案對病人吞咽功能、不良情緒的影響 據(jù)有關(guān)研究指出，術(shù)后獲得性吞咽障礙主要發(fā)生于吞咽的口腔期以及咽期，由于術(shù)后3～5 d的腦水腫、后組顱神經(jīng)牽拉、置入人工氣道，而造成吞咽肌群運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)、連接性減弱[17-20]。本研究中通過安全性評(píng)估與質(zhì)量控制、基于人體的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)指導(dǎo)病人進(jìn)行口唇、頜面頰/頸部運(yùn)動(dòng)操、冷溫水囊刺激護(hù)理，提高病人吞咽口腔期肌肉的力量與協(xié)調(diào)性，提高其軟腭和咽部的敏感度，相比以往傳統(tǒng)的冰棉棒刺激法，更可提升冰刺激效果，改善病人吞咽功能[18-21]。同時(shí)隨著吞咽功能逐漸得以恢復(fù)與改善，以盡早拔除鼻飼管道恢復(fù)正常進(jìn)食模式，使病人因疾病痛苦與心理壓力產(chǎn)生的不良情緒明顯降低。研究結(jié)果顯示，觀察組吞咽功能評(píng)定結(jié)果優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組病人不良情緒評(píng)分明顯低于對照組(P<0.05)。該結(jié)果表明，以上護(hù)理措施可有效加快病人吞咽功能的恢復(fù)，緩解病人因經(jīng)鼻飼管進(jìn)食而產(chǎn)生的心理抵抗與焦躁，使其病情有所改善[19-22]。

綜上所述，對顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙病人采取早期識(shí)別與吞咽訓(xùn)練干預(yù)護(hù)理，可有效降低病人出院時(shí)鼻飼管帶管概率與獲得性吞咽障礙篩查過程中嗆咳發(fā)生率，減輕其不良情緒并提高獲得性吞咽障礙的檢出率。