自發熱貼聯合醫學升溫毯干預對全身麻醉病人的影響

徐 璐，黎 洋，李 平

全身麻醉是外科手術常用的一種麻醉方法，常用于手術范圍大、耗時長等手術類型，但全身麻醉期間病人體溫調節中樞受到抑制，加之手術部位暴露、輸注液體、術中沖洗等，易發生低體溫、寒戰，增加心肌缺血、術中失血、輸血和傷口并發癥等的風險，因此采用一定保溫措施至關重要[1-2]。醫學升溫毯是一種升溫和保溫設備，應用于胃腸開腹手術病人，能減少術中低體溫的發生，降低手術部位感染率[3]。自發熱貼是利用活性炭、鐵粉、無機鹽等合成的聚合物，無毒、無副作用，能在空氣中氧氣作用下發生放熱反應，從而產生熱量。目前關于自發熱貼在全身麻醉病人中的報告較少，且與醫學升溫毯聯合是否能提高效果尚不明確。鑒于此本研究選取118例全身麻醉手術病人，探討自發熱貼聯合醫學升溫毯干預對全身麻醉病人術中寒戰發生率、熱舒適度及術后認知功能等的影響。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2017年2月—2019年7月擬行全身麻醉手術病人118例作為研究對象，按照建檔順序發放1～118號，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各59例。①納入標準：麻醉方式為全身麻醉者；術前無體溫異常；無感染類疾病；美國麻醉學醫師協會(AmericanSociety of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級、Ⅱ級；無甲狀腺疾病；手術時間>30 min。②排除標準：足部手術者；有精神病史者；意識障礙、休克者；術前有認知功能異常者；合并顱內腫瘤等影響體溫調節疾病者。本研究病人均對本研究及干預方案知情，自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取醫學升溫毯干預。病人入室前，調節室內濕度40%～60%，溫度為25 ℃，病人自離開病房、進入手術室、術中、出恢復室均全程覆蓋升溫毯主動保溫，溫度設置為40 ℃，術中根據需要暴露手術的部位，保持其他位置醫學升溫毯的覆蓋。

1.2.2 觀察組 采取自發熱貼(山東皇圣堂藥業有限公司，發熱效應可持續12 h)聯合醫學升溫毯干預(方法同對照組)。于擺放體位前，雙足腳掌位置襪子外面粘貼一次性自發熱貼主動保溫，維持至出恢復室。兩組術中沖洗液、靜脈輸液、5%聚維酮碘消毒液均使用恒溫箱預熱至37 ℃。

1.3 觀察指標 ①比較兩組病人術前1 h、手術30 min、手術60 min、手術結束時核心體溫：通過多功能監護儀連續監測鼻咽溫度。②比較兩組病人術前1 h、手術30 min、手術60 min、手術結束時應激反應指標：包括腎上腺素(epinephrine,E)、去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)，采用銘修(上海)生物科技有限公司酶聯免疫吸附法試劑盒檢測血清E，采用上海心語生物科技有限公司酶聯免疫吸附法試劑盒檢測血清NE。③比較兩組病人氣管拔管時間、完全清醒時間、麻醉恢復室(PACU)滯留時間。④比較兩組病人術中寒戰發生率、熱舒適度：熱舒適度采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)，0分為最差，10分為最優。⑤比較兩組病人術前1 d、術后1 d認知功能：采用簡易智力狀態檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[4]評價，共19項，包含定向力、計算能力、回憶能力、短時記憶力、語言和模仿能力等多個維度，共30分，分值越高表示認知功能越佳。

2 結果(見表1)

表1 兩組病人臨床資料比較

表2 兩組病人核心體溫比較 單位：℃

表3 兩組病人應激反應比較 單位：ng/L

表4 兩組病人麻醉復蘇情況比較 單位：min

表5 兩組病人術中發生寒戰、熱舒適度比較

表6 兩組病人認知功能比較 單位：分

3 討論

圍術期意外低體溫是手術病人常見的并發癥，而核心體溫的穩定對保證人體正常代謝及各種生理功能的穩定具有重要意義，但國內臨床研究和工作常缺乏足夠的重視，因此提高重視度，加強低體溫的預防至關重要[5-6]。

醫學升溫毯干預通過覆蓋身體方式，防止熱量的散失，是一種保溫措施。Kang等[7]研究顯示，醫學升溫毯干預能改善全身麻醉手術病人體溫、寒戰發生率、熱舒適度，本研究觀點與之相似。但長期工作經驗及一項非隨機多中心觀察指出，盡管使用了醫學升溫毯干預等加溫設備，但進入康復室時體溫過低的發生率仍高達53.5%，提示單一保溫措施無法完全避免低體溫的發生，需聯合其他手段[8]。《圍術期病人低體溫防治專家共識(2017)》[9]指出，術前主動保溫能降低圍術期低體溫發生率，但未明確全身麻醉病人醫學升溫毯干預聯合何種主動保溫的方法更有效。本研究對此進行探討發現，觀察組手術30 min、60 min、手術結束時核心體溫高于對照組，術中寒戰發生率低于對照組，熱舒適度評分高于對照組，與黃麗麗等[10]報告相符，提示自發熱貼聯合醫學升溫毯干預能改善全身麻醉病人術中核心體溫，減少寒戰的發生，提高病人熱舒適度。成人雙下肢體表面積占全身總面積的46%，預防低體溫時，四肢加溫能有效防止術中熱量的散發，并能將體表部分熱量轉移至體內[11]。自發熱貼貼敷于病人足掌，通過持續的發熱效應，提高腳的保暖性，促進局部新陳代謝，在較短時間內促進下肢皮膚溫度的回升，從而實現主動保溫的效果，與醫學升溫毯聯合，具有協同效應，所以能提高效果。

機體受到低溫、手術等刺激時可出現應激反應，表現為交感神經興奮和垂體-腎上腺皮質分泌增多等。E是腎上腺髓質分泌的一種激素，可使呼吸加快，血液流動與心跳加速，為身體提供更多的氧氣和能量[11]。NE是腎上腺素去掉N-甲基后形成的物質，循環血液中的含量主要來自腎上腺髓質，可引起小動脈和小靜脈血管收縮[12]。周鴻志等[13]研究顯示，全身麻醉蘇醒期病人血E和NE水平升高，提示全身麻醉蘇醒期病人存在應激反應。本研究顯示，自發熱貼聯合醫學升溫毯干預能降低手術30 min、60 min、手術結束時血清E、NE，改善應激反應。嚴金秀等[14]報告顯示，升溫毯能降低胃腸手術病人血E和NE水平，佐證了升溫毯能改善麻醉恢復期應激反應。同時本研究還發現，觀察組氣管拔管時間、完全清醒時間、PACU滯留時間短于對照組，提示自發熱貼聯合醫學升溫毯干預能促進麻醉恢復。分析其原因，對照組病人術中核心體溫較低，低體溫會影響體溫調節中樞，控制骨骼肌舒縮，從而產生寒戰，增加機體耗氧量，并導致機體血流重新分布，腎臟、肝臟血流量降低，麻醉藥物代謝減緩，故麻醉蘇醒延遲。

術后認知功能損害是全身麻醉術后常見的中樞神經系統并發癥，表現為記憶受損、人格變化、焦慮、精神錯亂等，發病誘因復雜[15-16]。本研究顯示，兩組術前MMSE評分相似，但術后1 d觀察組定向力、計算能力、回憶能力、短時記憶力、語言和模仿能力、MMSE總分高于對照組，提示自發熱貼聯合醫學升溫毯干預能改善促進全身麻醉手術病人術后早期認知功能的恢復。根據以往資料，年齡、手術方式、麻醉方式、手術時間、術中低體溫等均可影響病人認知功能[17-19]。本研究兩組年齡、手術方式、麻醉方式、手術時間資料均衡可比，但觀察組術中核心體溫高于對照組，術中寒戰發生率低于對照組，熱舒適度評分高于對照組，因此推測自發熱貼聯合醫學升溫毯干預是通過改善體溫抑制促進認知功能損害的恢復的。滕成玲等[20]報告，圍術期主動保溫能降低老年開腹胃癌手術病人術后認知功能障礙發生率。賈麗[21]的研究顯示，術中保溫護理能減小全身麻醉對老年骨科手術術后早期認知功能的影響。本研究觀點與之相似。本研究不足之處在于，將自發熱貼和升溫毯配合使用，結果顯示應用效果良好，但不足之處在于，尚不明確何種保溫措施效果更突出，且納入的病例數較少，有待后續增加病例，進行深入的探討。

綜上所述，自發熱貼聯合醫學升溫毯干預可提高全身麻醉病人核心溫度，降低術中寒戰發生率，提高熱舒適度，促進麻醉恢復，改善應激反應，促進術后認知功能的恢復。