危重癥監(jiān)護病房病人早期運動有效性及安全性影響的系統(tǒng)評估再評估

張 楊，田 竟，張紅梅，張敬如，尚 茜

危重癥監(jiān)護病房(emergency intensive care unit，EICU)為集中治療、護理及監(jiān)護危重癥病人的關(guān)鍵地方。相關(guān)統(tǒng)計表明，從2006年到2016年，國內(nèi)住院病人由0.79億人次上升到2.1億人次，重癥病人的數(shù)量也明顯增加[1]。EICU病人的身體往往受到一定的約束，以免相關(guān)運動導(dǎo)致躁動、血流動力學(xué)波動及導(dǎo)管脫管等。相關(guān)文獻(xiàn)指出，EICU病人骨骼肌力量的衰退速度大概是每星期5%或者每日1%～1.5%[2]，如果對病人的運動加以限制，則可能導(dǎo)致其神經(jīng)肌肉功能衰退，引發(fā)繼發(fā)性肌無力，嚴(yán)重的會給病人出院后的生存品質(zhì)帶來負(fù)面作用，影響時間長達(dá)5年。早期運動(early mobilization，EM)是一種治療方式，所采用的方法包括訓(xùn)練呼吸功能、主動、被動運動等物理治療，以及神經(jīng)肌肉電刺激、床旁測力腳踏車等[3]。近年來，這一治療方法引起了國際、國內(nèi)的普遍重視，被用來當(dāng)作防范EICU獲得性衰弱的一種措施，以免病人出現(xiàn)肌肉萎縮，強化肌力，減少EICU的住院天數(shù)[4]。系統(tǒng)評估再評估主要對某一健康現(xiàn)象的原因、診療、護理及預(yù)后加以系統(tǒng)收集，再開展全面的評判。這種綜合研究方法，能夠避免單個研究亦或系統(tǒng)評估所存在的證據(jù)分散的弊端，從而便于獲得更加系統(tǒng)、集中的證據(jù)支持[5]。到現(xiàn)在為止，國際與國內(nèi)都有學(xué)者公布了EICU病人早期運動相關(guān)的系統(tǒng)評估Meta分析，然而由于各研究的方法學(xué)質(zhì)量差距較大，因此需要采取系統(tǒng)評估再評估的方法，綜合剖解其成效，從而給實踐運動以借鑒。

1 資料與方法

1.1 排除條件及納入條件 納入條件：①研究種類，國際及國內(nèi)發(fā)表的EICU 病人早期運動相關(guān)的Meta分析亦或系統(tǒng)評估。②研究對象，是EICU重癥成年病人(不小于18歲)，無論種族、病種、國籍。③干預(yù)方法，試驗組行早期運動，即主動、被動運動、電刺激神經(jīng)肌肉、鍛煉呼吸功能等，對照組行常規(guī)護理。④結(jié)局指標(biāo)，安全性方面的評估指標(biāo)，主要是病人不良事件或不良反應(yīng)的發(fā)生率；有效性方面的評估指標(biāo)，即EICU住院天數(shù)、肌力、住院總天數(shù)、功能運動狀況、生存品質(zhì)。排除條件：會議摘要、仍在規(guī)劃時期的系統(tǒng)評估；一稿多發(fā)的文獻(xiàn)；傳統(tǒng)綜述與評論。

1.2 文獻(xiàn)檢索 網(wǎng)絡(luò)搜索CINAHL、EMBASE、Cochrane library、PubMed、知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等，查找EICU病人早期運動相關(guān)的Meta分析與系統(tǒng)評估。搜索的方式是自由詞結(jié)合主題詞，中文詞語如下：“EICU、重癥、危重”“薈萃分析、系統(tǒng)評估、Meta分析”“早期康復(fù)、早期運動、早期活動、早期訓(xùn)練、理療、電刺激、物理治療”；英文詞語如下：“EICU、intensive care unit、intensive care、critical illness、critical care”“earlymobilization、early mobilisation、early activitity、early exercise、earlymovement、early mobility、early ambulant、early rehabilitation、physical therapy、physiotherapy、electric stimulation”“systematic review、Meta-analysis”。文獻(xiàn)發(fā)表時間設(shè)置成數(shù)據(jù)庫建立到2018年12月。為了保證收集的文獻(xiàn)更加全面，溯及和本次研究有關(guān)的參考文獻(xiàn)，同時采取人工檢索方式予以補充。

1.3 文獻(xiàn)資料的提取及篩選 2名研究人員參照文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要，并通覽全文，各自篩找、選取相關(guān)材料，若出現(xiàn)不一致的地方，可讓第三人參加討論，處理分歧。對選取材料的主要事項：①研究的一般內(nèi)容，即標(biāo)題、第一作者、見刊或更新的日期、研究對象年齡、研究種類與數(shù)目、干預(yù)及對照辦法、結(jié)局指標(biāo)、是否存在安全性及有效性方面的報告等；②基于方法學(xué)視角考察系統(tǒng)評估的特征，主要是用來研究的方法學(xué)質(zhì)量評估及文獻(xiàn)質(zhì)量評估工具。

1.4 評估所選系統(tǒng)評估的質(zhì)量 兩名研究人員以AMSTAR工具[6]評判所選的系統(tǒng)評估質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 利用數(shù)據(jù)庫開展檢索，共查到82篇文獻(xiàn)，通過其他方式又補充2篇文獻(xiàn)，共有84篇文獻(xiàn)。在根據(jù)納入條件進行初篩以及閱讀全文進行復(fù)篩和查重之后，最后納入了10篇[7-14]。

2.2 系統(tǒng)評估所選擇文獻(xiàn)的一般特點 在系統(tǒng)評估所選擇的10篇文獻(xiàn)里，有英文文獻(xiàn)6篇[11-16]，中文文獻(xiàn)4篇[7-10]。見刊的時間是2012年—2017年，2015年之后發(fā)表的有7篇[8-11，14-16]。這些文獻(xiàn)都提供了初始研究時的樣本數(shù)量，其中2篇[7，13]沒有給出研究對象的年齡。這10篇文獻(xiàn)里采取方法學(xué)質(zhì)量評估的有8篇[8-12，14-16]，即4篇[8-10，16]借助了Cochrane手冊偏倚風(fēng)險評估工具，另有4篇[11-12，14-15]借助了PEDro量表，還有2篇沒有說明相關(guān)的具體方法。系統(tǒng)評估所選擇文獻(xiàn)的一般狀況詳見表1。

表1 系統(tǒng)評估所選擇文獻(xiàn)的的一般狀況

2.3 系統(tǒng)評估所選擇文獻(xiàn)的質(zhì)量評估 對照AMSTAR工具提供的11個量表條目，評估系統(tǒng)評估所選擇文獻(xiàn)的質(zhì)量，結(jié)果表明，6個條目在質(zhì)量方面存在不足，有7篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[7-13](占比70.0%)無前期設(shè)計計劃；1篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[7](占比10.0%)在選取研究及提取數(shù)據(jù)時存在不可重復(fù)性；有7篇[7，9，11-13，15-16]系統(tǒng)評估文獻(xiàn)沒有把發(fā)表狀況，例如灰色文獻(xiàn)放進納入條件亦或排除條件的考慮范圍；2篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[7，13](占比20.0%)沒有說明及評估所納入研究的合理性及科學(xué)性；有6篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[7，10-11，13，15-16]沒有對發(fā)表偏倚開展評估；6篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[7-11，13](占比60.0%)沒有指出關(guān)聯(lián)的利害沖突，另外5個條目質(zhì)量評估具有較好的表現(xiàn)。見表2。

表2 系統(tǒng)評估所選文獻(xiàn)的AMSTAR質(zhì)量評估

2.4 EICU病人開展早期運動，對其安全性和有效性的評估結(jié)果

2.4.1 EICU病人早期運動在有效性方面的評估 EICU病人早期運動在有效性方面的評估，通常利用5個結(jié)局指標(biāo)來開展，即肌力、住院總天數(shù)、EICU住院天數(shù)、功能運動狀況和生存品質(zhì)。9篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[7-14，16]評估了早期運動對EICU病人在有效性方面的應(yīng)用效果：這9篇文獻(xiàn)[7-14，16]都注意到了對EICU病人開展早期運動，對其肌力的應(yīng)用效果，認(rèn)為早期運動可以提升病人肌力，推動改善呼吸肌及股四頭肌的力量，然而，其對于病人握力的應(yīng)用效果有差別：3篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[7，13-14]認(rèn)為，早期運動對病人握力的影響和常規(guī)護理比較，不存在統(tǒng)計學(xué)差異；5篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[8-9，12，14，16]注意到了早期運動對EICU病人住院天數(shù)的作用，具體而言，4篇系統(tǒng)評估[8-9，12，16]認(rèn)為，早期運動可以減少EICU住院天數(shù)，岳萌[8]和楊麗平[9]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，這種差異存在統(tǒng)計學(xué)價值[即MD=-0.50，95%CI(-0.96，-0.04)，P=0.031；MD=-1.96，95%CI(-2.86，-1.05)，P<0.001]，然而卻有1篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[14]認(rèn)為，早期運動對EICU病人住院天數(shù)不存在明顯的影響；3篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[9，12，14]注意到了早期運動對病人住院總天數(shù)的作用，結(jié)果表明，早期運動可減少病人的住院總天數(shù)；有4篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[7，13-14，16]注意到了早期運動對病人生存品質(zhì)的影響研究，通常利用SF-36生理功能量表(SF-36 Physical Functioning Subscale)評分當(dāng)作評估標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明病人在出院時，相關(guān)的SF-36的軀體功能項目獲得了改進，1篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[16]亦認(rèn)為，EICU病人在住院期間大量開展早期康復(fù)運動對于病人6個月之后的情緒及生理質(zhì)量具有改善作用；8篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[7-8，10-14，16]注意到了早期運動對于病人功能運動狀況有一定的作用，結(jié)果都認(rèn)為，早期運動對于改善病人功能運動狀況有效果，8 篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)里，有3 篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[7-8，13]徑直采取功能獨立性檢測評分量表(即FIMscore)開展評估，此外，一般利用生活功能狀態(tài)、站立能力、行走能力等指標(biāo)來表現(xiàn)病人的功能運動狀況，這里有4篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[10-12，14]采取生活功能狀態(tài)(比方ADL指數(shù))、有5篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[10-12，14，16]采取行走能力(比方6 min步行試驗、起步行走時間、獨立行走距離)、1篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[10]采取站立能力(比方Berg平衡測試)加以評估。

2.4.2 EICU病人早期運動在安全性方面的評估 EICU病人早期運動在安全性方面的評估，大多利用病人出現(xiàn)的安全事件亦或不良反應(yīng)加以評估。8篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)[7-9，11-13，15-16]指出了早期運動對EICU病人在安全性方面的作用，研究結(jié)果都認(rèn)為，應(yīng)用早期運動是安全的，可行的，出現(xiàn)不良事件的概率極小，而且很少發(fā)生并發(fā)癥。早期運動導(dǎo)致的安全事件或不良反應(yīng)通常有氧飽和度、呼吸頻率、血壓、心率的變化，還有跌倒等[12]，由于運動導(dǎo)致的血壓、心率、潮氣量、呼吸頻率及分鐘通氣量上升，均處于可接受區(qū)間[7，13]。

3 討論

3.1 EICU病人早期運動對有效性方面的作用 EICU病人所犯病癥的種類繁雜、情況危急，運動往往受到限制，需要臥床休息。這幾年以來，許多研究[17-18]指出，運動長時間受到限制是引發(fā)EICU并發(fā)癥主要的風(fēng)險因素，這些并發(fā)癥有呼吸機相關(guān)性肺炎、獲得性衰弱、譫妄等。Winkelman等[19]認(rèn)為，被動或主動運動對于提升病人體內(nèi)的白介素-10水平，改善炎癥失調(diào)反應(yīng)有利，并且可以減少住院天數(shù)；Martin等[20]指出，鍛煉呼吸功能可以改進病人的功能狀態(tài)，尤其是強化呼吸肌力量；此外，還有研究指出，對神經(jīng)采取電刺激也可以成為一種有效的早期運動方式，電刺激能夠利用肌纖維合成和分化的再次均衡[21]，推動其調(diào)整結(jié)構(gòu)，從而增大肌肉橫截面來改進肌肉功能。本次研究利用系統(tǒng)評估再評估，表明早期運動可以有效改進EICU病人的臨床結(jié)局，由表1可見，被動及主動運動是早期運動所采用最多的方式，鍛煉呼吸功能、電刺激神經(jīng)肌肉這兩種方式則使用得不多，然而它們都可以部分地改善肌力，尤其是下肢肌力、改進功能狀態(tài)、減少住院天數(shù)乃至提升病人以后的生存品質(zhì)。

3.2 EICU病人早期運動對安全性方面的作用 20世紀(jì)90年代，即有人提出了危重癥病人早期運動的相關(guān)理念，由于傳統(tǒng)思想干擾，在臨床上未能很好地實施早期運動，原因之一是醫(yī)護工作者擔(dān)心開展早期運動會改變病人的生命體征及血流動力學(xué)狀態(tài)，還害怕開展運動時，如果出現(xiàn)不良事件，會導(dǎo)致醫(yī)患雙方的糾葛，原因之二則是臨床上人手不足，造成醫(yī)護工作者難以把精力完全投進病人的早期運動之中。本次研究利用系統(tǒng)評估再評估這一方法探究EICU病人開展早期運動對其安全性方面的作用，由表1可見，在采納的10篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)中，其中談到早期運動安全性的有8篇，都認(rèn)為由早期運動引發(fā)不良事件的概率不高，早期運動導(dǎo)致的血壓、心率、潮氣量、呼吸頻率等指標(biāo)的變動均處于能接受的區(qū)間里，此種結(jié)果亦驗證了許多試驗性研究及初始調(diào)查研究的觀點[22-23]。

3.3 EICU病人早期運動安全性和有效性影響的研究品質(zhì) 對初始研究的再次綜合評估與分析，即是系統(tǒng)評估，是一種證據(jù)整合的最好方式[24]。相關(guān)報告[5]認(rèn)為，系統(tǒng)評估要在質(zhì)量管控上采取嚴(yán)厲的措施，方可確保最小的偏倚及接近真實的科學(xué)證據(jù)在臨床實踐運動中得到采納。本次研究由2名研究人員獨立開展、逐層篩選，共采納了10篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)，包括病人13 538例，嚴(yán)格執(zhí)行了質(zhì)量控制方面的一般標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確使用系統(tǒng)評估的根本是評估時遵循謹(jǐn)嚴(yán)的方法學(xué)質(zhì)量[5]。利用AMSTAR工具評估采納的10篇系統(tǒng)評估文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，本次研究結(jié)果表明，唯獨Castroavila[14]的研究合乎AMSTAR所有11項評估條目，其他的研究[7-13，15-16]都不同程度的有些不足。由表2可見，最關(guān)鍵的不足是沒有給出前期設(shè)計計劃，沒有把發(fā)表狀況，比方灰色文獻(xiàn)包括進納入或者排除條件之內(nèi)；此外，沒有評估發(fā)表偏倚，也沒有對利益沖突作出說明，此類不足有損系統(tǒng)評估嚴(yán)謹(jǐn)性，部分地干擾了證據(jù)的可靠程度。另外，由表1可見，本次研究采納的部分系統(tǒng)評估[7，11-13]牽涉到了隊列研究，相關(guān)結(jié)果大多采取描述性分析，卻沒有開展定量分析，造成此次系統(tǒng)評估再評估難以開展定量合并，或許會給本次研究在確定結(jié)論時產(chǎn)生偏倚的不良影響。

4 小結(jié)

本次研究中的系統(tǒng)評估再評估囊括的系統(tǒng)評估有10項，包括EICU病人早期運動安全性和有效性的許多指標(biāo)，揭示了EICU病人早期運動的安全和有效。然而，目前為EICU病人開展的早期運動相關(guān)的系統(tǒng)評估方法學(xué)整體質(zhì)量較低，以后依然離不開高品質(zhì)、大樣本的研究，以深入論證本次研究結(jié)論的可靠程度。