經股動脈穿刺行腦血管造影檢查術后下肢制動及臥床時間的循證實踐

李德珍，王麗娜，劉 艷，王 靜，張忠梅

隨著神經介入技術的發展，腦血管造影已成為血管疾病診斷的金標準，經皮股動脈穿刺后為了避免血管并發癥的發生常需穿刺點壓迫6 h，術肢制動12 h，臥床24 h，而長時間的臥床往往導致病人出現腰酸背痛、肢體麻木、排便困難等不適。國內外文獻研究報告：病人表現出不同癥狀的不適感與臥床休息時間的長短有顯著關系[1]。為了減少術后并發癥，我科成立了醫護聯合的循證小組，探討經皮股動脈穿刺術后下肢制動及臥床的最佳時間。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年12月—2019年5月經股動脈行腦血管造影檢查的病人共90例作為對照組，以2019年6月—2019年11月行腦血管造影病人95例作為觀察組。兩組納入條件：局部麻醉下經股動脈穿刺行腦血管造影診斷與復查的病人，穿刺導管型號為5F～6F；排除標準：全身麻醉及做介入治療、使用血管閉合裝置、意識障礙不能正常交流、肢體活動障礙、入路困難及一次穿刺不成功者，該方案通過醫院醫學倫理委員會審核并通過。

1.2 確立問題 P:經股動脈穿刺行腦血管造影的病人；I:拔除鞘管后采用4指按壓法，按壓20 min，患肢1 kg鹽袋壓迫與制動2 h，2 h后可床上翻身，變換體位，在護士的指導下下床大小便，臥床6 h后撤除繃帶，可下床輕微活動；C:拔除鞘管后采用2指按壓法，按壓10 min，患肢1 kg鹽袋壓迫6 h，制動12 h，臥床24 h后撤除繃帶下床活動，床上大小便，不適應床上小便者常規留置尿管；O:觀察穿刺點滲血、局部血腫、排尿障礙、舒適感等發生情況。

1.3 證據檢索 按照證據金字塔“6s”證據模型[2]，進行證據檢索。檢索的數據庫為：Cochrane Library、醫脈通、PubMed、中國知網、萬方、維普數據庫。中文檢索詞：介入/腦血管造影/經股動脈穿刺/制動臥床時間/血管愈合/指南/系統評價/Meta分析隨機對照；英文檢索詞：Cerebral angiography/angiography/femoral artery puncture/transfemoral/immbilizing/Bed rest/Early ambulation/Catheterization/Meta-Analysis/immobilization；檢索時間：從建庫至2019年4月。

1.4 證據的納入、排除標準 納入標準：研究對象為經股動脈置管行血管診斷與治療的病人，涉及病人的臥床制動及下床活動時間；結局指標包含血管并發癥的發生率，及制動導致的臨床結局；研究類型為最佳實踐、證據總結、指南、系統評價，以及與本研究主題密切相關的原始研究；研究語種為中文或英文。排除標準：文獻類型為研究方案或計劃書、案例報告、文獻綜述等、無法獲取全文的研究；發表語種為非中英文的研究；文獻質量評價不通過的研究。

1.5 檢索結果 最終納入18篇，英文9篇，中文9篇，其中，隨機對照試驗(RCT)研究[1，3-13]12篇，4篇來自PubMed，3篇來自維普，3篇來自萬方數據庫，2篇來自中國知網；系統評價[14-16]3篇，2篇來自PubMed，1篇來自中國知網；隊列研究[17-19]3篇來自PubMed。納入文獻的一般資料見表1。

表1 納入文獻一般資料

1.6 證據質量的評價標準 最佳實踐、證據總結的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。系統評價、隊列研究等用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)對應的評價標準進行評價；隨機對照試驗采用Cochrane協作網對隨機對照試驗的真實性評價來評價，具體評價結果見表2～表4。

表2 本研究納入的系統評價質量評價結果

表3 本研究納入的隊列研究質量評價結果

表4 本研究納入的隨機對照研究質量評價結果

1.7 文獻質量評價過程 納入的文獻由2位具有循證護理學研究背景的人員獨立完成質量評價，對難以確定是否納入本研究的文獻或評價意見沖突時，由本院循證護理小組裁決。當不同來源的證據結論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先[20]。

1.8 匯總證據 ①病人經股動脈置管術后2～3 h可下床活動，早期下床活動對血管并發癥風險無影響，可減輕腰痛強度和排尿不適，同時可縮短住院時間、降低護理成本及額外費用[3-4,14-15,17](Ⅰa，A級推薦)。②如果將沙袋從插入點移除，并允許病人改變床上的姿勢，他們的疲勞和背部疼痛明顯減少，滿意度和舒適度增加[14](Ⅰa，A級推薦)。③經診斷和治療程序及人工加壓后，早期行走是可行的、安全的。通常不需要較長時間的臥床休息或常規使用血管閉合裝置;從而避免了與臥床休息有關的費用與閉合裝置相關的并發癥；延遲行走與護理人員的延遲、全身麻醉后的恢復或病人的偏好有關[18](Ⅱa，A級推薦)。④經股動脈診斷性腦血管造影后實施標準化的體外按壓方案，止血效果良好，無論病人是否使用抗血小板藥物，采用何種抗血小板策略，該方案是有效和安全的，>99%都實現了止血，無并發癥[19](Ⅱa，A級推薦)。⑥使用5號或6號法式導管行血管造影后2 h的臥床休息對大多數病人來說是足夠安全止血的，而使用7號法式導管則建議4 h臥床[14](Ⅱb，B級推薦)。⑦減小導管的尺寸，增加術后護理的專業知識，使得造影檢查術成為日間手術[1](ⅡC，B級推薦)。

1.9 證據應用 成立證據應用小組，小組成員包括神經外科主任1人，神經外科介入醫生3人，護士長1人，護士7人等共計12人(其中研究生4人，本科8人、具有循證護理學研究背景的人員3人)，對證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行專家函詢，形成最佳實踐標準：①實施標準化按壓方式[19]：由介入醫生拔除鞘管后，以動脈切開部位為中心，以皮膚穿刺部位上方1英寸(2.5 cm)為距離，采用四指按壓法20 min后，檢查股動脈穿刺部位，如有血腫或滲出，再保持10 min的手動壓力(推薦級別B級)。②縮短制動時間[6,14,19]：在穿刺點用繃帶和膠布做X型固定后，再用1 kg鹽袋壓迫穿刺點及患肢制動2 h，2 h后由護士撤除鹽袋，撤除鹽袋后，護士觀察穿刺部位5 min(觀察內容：穿刺局部血腫、滲血、足背A搏動)，如無異常，足背A搏動良好，可指導病人在床上做輕微活動(如：術側肢體可伸直左右平移，健側下肢自由活動，可翻身至舒適體位)，如發現局部有滲血等異常情況，及時通知醫生，并急診聯系做B超；如病人不適應床上排便，可下床如廁；靜臥6 h后，撤除繃帶與膠布，可下床輕微活動，告之病人避免負重、鍛煉，24 h后病人回歸正常生活(推薦級別A級)；③落實安全保障措施[1,4]：設置專人統一護理，解除制動與壓迫(即可床上活動)后，護士每15 min觀察穿刺點血腫、滲血及足背動脈搏動1次，連續4次，然后再每30 min觀察1次，連續2次，再每小時觀察1次，連續2次直至可下床，步行后，每15 min檢查1次，持續1 h；在護士指導下，下床大小便。制定查檢表，分別從標準按壓方式，病情觀察及健康宣教3個方面8個條目來對醫生及護士進行檢查與督導，以確保措施的落實到位(推薦級別B級)。

1.10 評價指標 穿刺點出血發生率(出血被定義為任何需要再次壓迫的出血)；局部血腫發生率(血腫被定義為可捫及的腫塊)；留置尿管例數；肢體麻木、腰酸背痛及入睡困難發生率；住院天數及人均費用。

1.11 資料收集方法 病人納入研究前，先由研究者向病人或家屬說明本研究的目的、意義、研究過程等，取得病人或家屬的同意并簽署知情同意書。納入研究后，收集其一般資料、并發癥及不適感發生情況、出入院時間、住院費用及出院電話隨訪。

2 結果

2.1 病人一般情況 兩組病人的疾病類型包括診斷性動脈瘤、動脈瘤術后復查、缺血性腦血管疾病、動靜脈畸形、頸內動脈海綿竇瘺等。觀察組與對照組的性別、體重、年齡、抗血小板藥物的使用和共病數量等指標比較差異均無統計學意義，見表5。

表5 兩組病人一般情況比較

2.2 病人并發癥發生率 兩組病人穿刺點滲血及局部血腫的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；但留置尿管率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組術后并發癥發生情況比較 單位：例(%)

2.3 病人不適癥狀發生率 觀察組與對照組比較，差異有統計學意義(P<0．05)，見表7。

表7 兩組病人術后不適感情況比較 單位：例(%)

2.4 病人住院天數與人均費用分析 兩組病人住院天數比較，差異有統計學意義(P<0.05)，住院費用無差異(P>0.05)，見表8。

表8 兩組病人住院天數與人均費用比較

3 討論

3.1 基于循證護理實踐術后早期活動對血管并發癥的發生無影響 研究表明，局部血腫與手術后進行活動沒有直接的聯系，出血與拔管過程中的手法不當、壓迫不當、導管大小及穿刺是否順利有關[1，10]，本研究在按壓方法及按壓時間上通過循證的方案作了改進，對導管尺寸及穿刺成功率做了嚴格的納入與排除。結果顯示，術后2 h與6 h的臥床在局部血腫及穿刺點滲血的發生率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。此外，腦血管造影病人臥床期間不習慣床上排尿，易出現排尿困難。加之造影劑的使用，需要大量飲水，增加了床上排尿的心理壓力，進一步加重了排尿困難，更有甚者擔心術后不能自行排尿不敢多飲水影響造影劑的排泄，以致造成腎功能損害[15]。本研究對病人排尿困難以及進食水方面等有明顯的改善，有部分病人甚至在制動的2 h內就有排尿需要，在不適應床上排便的情況下，通過專業護理人員的指導與幫助，均能下床解決排尿問題，無尿潴留導致的留置尿管現象。

3.2 基于循證護理實踐術后早期活動可緩解病人腰酸背痛、入睡困難等不適感 國內外文獻研究報告，病人表現出不同癥狀的不適感與臥床休息時間的長短有顯著關系[1]，其中出現腰酸背痛的發生率10%～84%；肢體麻木的發生率13.33%～47.14%；排尿困難的發生率6.67%～50.00%；入睡困難的發生率8.3%～35.89%；負性心理的發生率16.00%～40.00%[3,6,8-13]。無論是從人性化關懷還是從健康經濟的角度來看，減少經股動脈穿刺造影術后病人感知與痛苦是非常重要的。本研究在病人臥床制動2 h后，統一指導病人床上翻身、活動，沒有指導病人下床行走，只是根據病人的需要(如當需要如廁時)指導下床；而國外研究均是在制動2 h后統一指導病人下床行走達一定的時間和距離后，再觀察穿刺部位情況，無出血和血腫，即可回家休息。盡管本研究只是指令了病人床上翻身、改變體位或輕微活動，但也明顯地改善了病人的腰酸背痛、肢體麻木、入睡困難等不適感，提高了滿意度。

3.3 基于循證護理實踐早期下床活動可縮短病人住院時間，降低住院成本 從表8可以看出病人平均住院時間有差異，平均住院費用無差異，但是對于發生尿潴留及選擇使用血管閉合裝置的病人來說，在費用上(特別是使用血管閉合裝置的病人)還是有明顯的下降。在國外診斷性股動脈穿刺造影術早已成為日間手術，這也將是我國血管介入未來發展的趨勢，一旦成為日間手術，無論是住院天數還是人均費用上將明顯縮減。

4 小結

本研究結果顯示，病人經股動脈穿刺臥床制動2 h后可床上活動，可下床排尿，對血管并發癥風險無影響。解決了因不適應床上排便引起的尿潴留現象；減輕了病人腰酸背痛、肢體麻木、入睡困難等不適感；緩解了病人的心理壓力，增加了病人的舒適感；縮短了住院時間，降低了住院費用。未來的護理研究是進一步驗證臥床休息2 h后下床行走的安全性，探討不同導管尺寸和置管后的體位對血管并發癥的影響，將血管造影檢查術實現日間手術的可能。