辯證行為療法治療非自殺性自傷的效果研究進展——來自腦功能影像的證據

李泓志，況 利

（1.重慶醫科大學附屬大學城醫院，重慶 401331；2.重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016*通信作者：況 利，E-mail：kuangli0308@163.com）

非自殺性自傷（Non-suicidal self-injury，NSSI）一般是指個體在不伴有自殺意圖的情況下，所采取的一系列直接、故意、反復傷害自己的行為。該行為多發生于青少年，且形式多樣，包括切割、燒灼、劃傷、撞頭、擊打等，其中以切割最為常見［1］。近年來，青少年NSSI的發生率逐年上升，世界衛生組織提出，NSSI是青少年健康的五大威脅之一［2］。發生NSSI行為的個體常伴隨強烈的負面情緒。研究表明，有NSSI行為史的個體自殺風險顯著高于普通人群，且常面臨更多的精神衛生問題，嚴重損害其身心健康和社會功能［3］。NSSI已作為一項獨立的臨床診斷納入美國精神障礙診斷與統計手冊第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fifth edition，DSM-5）的第三部分。目前，NSSI已引起了眾多學者的關注，研究者們針對NSSI的干預方法開展了大量研究。然而，由于對NSSI的定義與評估尚缺乏統一的認識，目前對NSSI的臨床診斷和治療存在一定的困難［4］，當前的治療方法主要包括藥物治療、物理治療和心理治療［5］。其中辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）對NSSI的有效性已有大量的支持證據。該療法作為目前臨床NSSI的一線治療方案［6］，能有效改善患者情緒，減少其自傷頻率，但目前仍缺乏足夠的隨機對照試驗結果的支撐，對于其實際療效是否優于其他治療方法有待進一步研究。隨著影像學研究的進展，DBT對NSSI患者的神經生理機制帶來的影響與改變成為目前DBT療效研究的重要方向。已有若干研究論證了DBT對NSSI患者可能帶來的神經生理影響，但尚缺乏系統的分析和論述。故本文基于目前DBT治療NSSI的效果研究結果和相關腦功能影像證據，對DBT應用于NSSI治療的有效性及其可能的機制進行系統綜述。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

1.1.1 資料來源

于2020年2月-8月在中國知網、萬方、PubMed數據庫進行文獻檢索，檢索文獻的時限為數據庫建庫至2020年8月。

1.1.2 檢索策略

以“非自殺性自傷”“辯證行為療法”為檢索詞，檢索中國知網數據庫共命中文獻486篇、萬方數據庫共命中文獻126篇。在PubMed數據庫以“nonsuicidal self-injury”“dialectical behavior therapy”為關鍵詞進行檢索，共命中47 750篇。又以“non-suicidal self-injury”“dialectical behavior theay”“brain”為關鍵詞在PubMed數據庫中檢索出3 109篇文獻。后用文獻回溯法對相關文獻的參考文獻進行檢索。

1.2 文獻納入與排除標準

文獻納入標準：①采用DBT治療NSSI的研究；②針對NSSI腦功能影像相關研究；③DBT與腦功能影像相關研究。排除標準：①非中英文文獻；②重復文獻。

1.3 文獻篩選與質量評估

閱讀文獻摘要，根據納入和排除標準濾過不相關的文獻。將辯證行為療法治療非自殺性自傷的研究作為參考文獻；對論述辯證行為療法或非自殺性自傷概念、特點等的研究以及論述辯證行為療法或非自殺性自傷與腦神經機制關聯的相關文獻查閱原文，比較后將高質量的論述內容選出，文章作為參考文獻。最終，本綜述共納入參考文獻32篇。

2 結 果

2.1 文獻納入的基本情況

初步檢索共獲取文獻51 471篇，其中中文文獻606篇，外文文獻50 865篇。排除重復文獻后進一步閱讀文獻題目、摘要及全文進行篩選，最終納入文獻共32篇，其中中文文獻7篇，英文文獻25篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 DBT治療NSSI的效果

DBT是由Martha Linehan于20世紀90年代初在傳統認知行為療法的基礎上創立的一種心理治療方法。作為一種綜合性心理治療方法，DBT立足于東方哲學與佛教禪學的思想，以生物社會理論、行為理論和辯證法為其理論基礎，將辯證的哲學觀貫穿于整個治療過程，通過系統的技能訓練，幫助患者建立“接受”與“改變”的平衡，從而實現對不良行為的干預和矯正，達到穩定患者情緒、恢復社會功能的效果［7］。

DBT最初被應用于邊緣型人格障礙的治療，該療法對患者的自傷意念及行為的效果較好。完整的DBT治療包括個體治療、團體技能訓練、電話指導和治療師督導四種形式。其中，團體技能訓練是整套治療模式的核心［8-9］，通過教授患者正念練習、忍受痛苦技巧、情緒調節技能和人際效能技巧，使其學會適當覺察和調整情緒，承受生活中不可避免的痛苦以及掌握必要的人際技能，從而進一步有效處理患者的消極情緒與行為。

通過對NSSI患者進行針對性的DBT個體治療和團體訓練，對其不良行為實施階段性干預，可減少患者自傷行為的發生。大量研究結果支持DBT治療NSSI的臨床有效性，有助于降低患者的自傷意念和自傷行為頻率［8-14］。此外，DBT還在以下方面具有優勢：①提升情緒管理和社會適應能力。Pistorello等［10］和McMain等［11］針對存在NSSI行為的邊緣型人格障礙患者開展的研究表明，接受DBT治療的患者相較于接受一般性治療的患者表現出更低的自傷頻率，且患者的社會適應能力和情緒調節能力也得以提高［10-11］。②治療脫落率和治療成本更低。McCauley等［12］研究結果顯示，相比于接受支持性治療的青少年NSSI患者，接受DBT治療的患者表現出更低的NSSI發生率和自殺意念，以及更低的治療脫落率。同時，Tebbett-Mock等［13］對801例住院青少年患者的回顧性研究表明，DBT相比于一般性治療在降低治療費用、減少患者住院時長等方面具有顯著優勢。此外，一項Meta分析的結果表明，DBT能夠有效改善青少年的NSSI（g=0.81，95%CI=0.59～1.03）和抑郁癥狀（g=0.36，95%CI=0.30～0.42）［14］。

然而，既往針對邊緣型人格障礙患者的研究表明，DBT與常規治療都能有效降低患者自傷行為的頻率，但兩組間的差異并未顯示出統計學意義［15］。DBT與其他療法對NSSI效果的差異需要更多證據支持。

2.3 DBT治療NSSI的腦影像學證據

目前已有研究證實了NSSI患者接受DBT治療后其腦神經機制的改變［16-21］，為DBT治療NSSI的有效性提供了有力的客觀證據。現有的相關研究主要集中在以下方面：①接受DBT干預前后的腦功能影像差異。Niedtfeld等［16］的研究表明，經過12周的DBT治療后，伴NSSI行為的邊緣型人格障礙患者在接受負性圖像刺激時左后島葉的反應減弱，右前島葉的反應保持穩定，同時，左前島葉對疼痛反應的失活恢復正常；Schmitt等［17］對48名女性邊緣型人格障礙患者的研究結果顯示，經過12周的DBT治療后，患者的島葉和前扣帶回皮層的反應活性下降，前扣帶回與額上回內側、顳上回和下頂葉皮質的連接增加。②從腦功能影像的角度揭示了在接受DBT或其他方法治療后，NSSI患者在神經生理方面所表現出的差異。Winter等［18］研究結果表明，與接受非DBT治療或未接受治療的邊緣型人格障礙患者相比，接受DBT治療的患者在受到負面刺激時，右下頂葉和緣上回的活動減少。這些區域的變化也與患者邊緣型人格障礙癥狀的改善有關。Mancke等［19］對48例女性邊緣型人格障礙患者的研究顯示，相較于接受常規治療的患者，經過12周DBT治療的患者前扣帶回皮層、額下回及顳上回的灰質體積增加，同時，其角回與緣上回的灰質體積發生改變。提示治療效果與角回灰質體積增加有關。③對DBT治療有反應的患者腦功能影像的研究。已有研究表明，相比于無治療反應者，對DBT治療有反應的患者在治療后重新評價消極刺激時，杏仁核、前扣帶回皮層、眶前額葉和背外側前額葉皮層的激活減少，邊緣-前額葉網絡的連接性增加［17］；DBT反應組在觀看消極圖片時，右外周前扣帶皮層活動減少［18］。Schmitgen等［20］的研究結果表明，治療反應組的患者在進行認知重評任務時左杏仁核和右海馬旁的激活水平顯著異于無治療反應組，初步揭示了左杏仁核和右海馬旁對接受DBT治療預后的潛在預測作用。此外，Ruocco等［21］研究表明，通過DBT治療成功減少自殘頻率的邊緣型人格障礙患者在開始治療前，雙側背外側前額葉皮層（DLPFC）的神經激活水平較低，治療7個月后，患者該區域的活動增加。④DBT治療脫落者與完成治療者的fMRI研究。相關研究顯示，在DBT治療開始之前，治療脫落者內側前額葉皮層和右側額下回的激活程度大于完成治療者，完成治療者的左側背外側前額葉皮層激活水平低于治療脫落者，在治療期間自殘行為的頻率與右背外側前額葉皮層的激活水平呈高度負相關［21］。此外，機器學習的方法也開始應用于DBT的相關研究中，為DBT治療NSSI的腦功能影像研究提供了有力的證據支持。基于隨機森林模型的分析結果表明，fMRI和sMRI（結構性磁共振成像）相結合的模型對邊緣型人格障礙患者進行DBT治療后的治療效果有顯著的預測功能［20］。

2.4 DBT治療NSSI有效性的機制

現有研究表明了患者接受DBT治療前后腦功能影像上所表現的改變。目前相關研究結果顯示，接受DBT治療的患者主要在前扣帶回皮層、島葉、前額葉皮層、緣上回等區域的激活水平上表現出不同程度的改變，這些區域都是參與個體情緒和認知調節過程的重要腦區［17-18，22］。可能的解釋是，NSSI患者通過DBT改善情緒管理和對消極事件的認知調節能力，學會識別和調節負面情緒，以積極的應對性思維處理生活中的不良事件。

針對各個腦區功能進行的相關研究也為揭示DBT治療NSSI的作用機制提供了新的視角。島葉是個體疼痛知覺的重要功能區域［22］，對疼痛的感覺失常可能是患者反復發生NSSI行為的促進因素之一。已有針對NSSI患者進行的腦神經研究顯示，患者島葉的神經反應與健康對照組存在差異［23-25］。研究表明，在負性電擊刺激條件下，NSSI患者的雙側前島葉（與對軀體感覺的情緒、認知調節過程相關）激活水平顯著低于健康對照組，而后島葉（與負面刺激的強度知覺相關）的激活水平與健康對照組無顯著差異［26］，這在一定程度上提示患者在接受DBT治療后自傷行為的減少與島葉功能的改善存在潛在關聯。可能的原因是，DBT通過教授NSSI患者正念的技能，提高了患者的覺察水平，感覺閾限發生改變，進而即使在強烈的負面情緒下也能夠在NSSI過程中體驗到痛覺，進而減少NSSI行為。因此，島葉功能的異常可能是NSSI發生發展的潛在指征。此外，已有研究表明，NSSI患者具有高沖動性以及人際關系存在困難的特點［27-28］。青少年NSSI患者在社會排斥的條件下，其內側前額葉皮層、腹外側前額葉皮層的激活水平顯著高于無NSSI的抑郁癥患者和同年齡的健康對照組［29］。NSSI患者接受DBT治療后在前額葉皮層表現出的功能改變，可能是患者在DBT團體技能訓練中獲益的結果。通過對正念、痛苦耐受、情緒調節及人際效能四個技能的訓練，患者學會以辯證的視角看待生活中的消極事件，提高了認知調節能力，進而能以適應性的行為處理事件。

在治療反應上，有反應組和無反應組在杏仁核、前扣帶回皮層、額葉以及角回上存在差異，治療脫落與內側前額葉皮層、右側額下回和左側背外側前額葉皮層的激活水平存在關聯。這些區域與個體情緒反應、沖動控制以及言語理解能力高度相關，這在很大程度上提示這些區域可能是DBT對NSSI治療有效的潛在預測標記，而其是否對治療的療效和脫落具有預測功能需要進一步研究。

3 小結與展望

DBT作為治療NSSI的有效方法，其改善患者負性情緒，降低自傷意念和自傷行為頻率的有效性已被大量研究證實。來自腦功能影像的研究證據為進一步明確DBT治療NSSI的效果及其起效機制提供了依據。盡管如此，現有的相關研究仍存在一些值得討論的問題：①目前多數研究的樣本量較小。②研究對象多為邊緣型人格障礙患者或伴NSSI行為的其他精神障礙患者，且尚缺乏對NSSI患者的其他相關神經指標研究。目前已有研究表明NSSI患者5-HT、BDNF等相關指標存在異常［30］，有研究初步探明，伴自殺意念的抑郁癥患者接受DBT聯合藥物治療后血清5-HT、BDNF以及NE含量高于接受常規藥物治療者［31］。③各項研究所采用的DBT在干預流程以及治療時長上存在差異，需要對現有的治療體系加以完善。④目前DBT的相關研究主要源自西方，國內的DBT研究有待進一步開展。目前國內已有研究表明，基于中庸思想的DBT在降低青少年沖動行為及自殺意念方面具有良好的效果，且其長期效果優于支持性團體治療［32］。未來應加強我國DBT的研究和應用，并結合我國文化背景，發展出本土化的DBT治療體系。