多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預在宮頸癌放療患者中的應用價值△

劉玉靈，王會麗，殷慧香，程遠遠，李秀杰

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科，鄭州450003

宮頸癌是指發(fā)生于子宮頸的腫瘤，為目前中國最常見的婦科惡性腫瘤。宮頸癌的主要臨床表現(xiàn)包括陰道流血和陰道排液異常，而晚期患者可出現(xiàn)鄰近臟器的壓迫癥狀，以及營養(yǎng)不良等全身衰竭癥狀。放射治療在宮頸癌的治療中應用廣泛，各期均可施行。然而，手術、放療、化療等治療方案可損害宮頸癌患者的免疫系統(tǒng)，加重營養(yǎng)不良，導致患者對治療的耐受性降低，增加并發(fā)癥發(fā)生率，住院時間延長，生活質量下降甚至生存期縮短。因此，對宮頸癌放療患者實施營養(yǎng)干預，以增強其營養(yǎng)狀況十分有必要。本研究成立了由婦科醫(yī)師、藥劑師、營養(yǎng)師、心理咨詢師及專科護士組成的多學科團隊，對宮頸癌放療患者的營養(yǎng)需求、心理障礙等進行個性化干預，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月于鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院就診的宮頸癌放療患者。納入標準：①確診為宮頸癌且滿足放療標準者；②臨床資料完整無缺失。排除標準：①合并其他器官惡性腫瘤；②合并精神、認知和溝通障礙者；③合并其他嚴重的急慢性疾病。根據(jù)納入與排除標準，共納入107例宮頸癌放療患者。按是否給予多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預分為研究組（n=52）和對照組（n=55），研究組患者采用多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預，對照組患者采用常規(guī)護理干預。研究組患者年齡29～50歲，平均（42.39±5.71）歲；切除子宮27例，保留子宮25例；鱗狀細胞癌22例，腺癌26例，鱗腺癌4例。對照組患者年齡30～48歲，平均（42.17±5.65）歲；切除子宮29例，保留子宮26例；鱗狀細胞癌24例，腺癌28例，鱗腺癌3例。兩組患者的年齡、子宮切除情況、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組患者給予常規(guī)干預，包括心理干預、生活及飲食干預、并發(fā)癥預防、健康宣教等。研究組患者采用多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預，具體包括以下兩方面：①成立多學科團隊，根據(jù)醫(yī)院婦產科科室的情況，宮頸癌治療的需要，成立多學科協(xié)作團隊，包括婦科護士長1名，婦科副主任醫(yī)師1名，腫瘤科副主任醫(yī)師1名，主管藥師1名，藥劑師1名，腫瘤科主管護師2名，心理咨詢師1名及營養(yǎng)師1名。同時對團隊成員進行培訓，培訓內容包括干預的目的、內容、責任分工、團隊管理制度，以及對宮頸癌放療患者健康評估、診斷、治療和干預等方式，制訂詳細、規(guī)范和個性化干預手段。②實施多學科協(xié)作干預，住院期間由婦科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師和藥劑師共同制訂放療方案，由責任護士詳細告知患者及家屬治療注意事項、潛在的不良反應及處理手段。營養(yǎng)師通過評估患者的病情和基礎條件制訂總體營養(yǎng)計劃和每日飲食指導，心理咨詢師動態(tài)評估患者的情緒狀態(tài)，與責任護士工作做好心理干預、情緒調節(jié)。同時指定1名專科護師記錄各個環(huán)節(jié)的處理辦法、效果和問題，將患者動態(tài)信息進行及時反饋。兩組干預周期均為6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①預后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）：分別于入院時、干預1周后檢測患者淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白（albumin，Alb）濃度，根據(jù)PNI=血清Alb（g/L）+5×外周血淋巴細胞總數(shù)（total lymphoeyte count，TLC）（×10/L）計算 PNI，并比較PNI下降程度。②生存質量：分別于干預前及干預6個月后使用美國結局研究與教育中心研制的癌癥治療功能評價系統(tǒng)-普適性量表（functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G）（V4.0）和宮頸癌特異模塊（cervical cancer specific module，CCS）進行評估。FACT-G包括4個維度，27個條目，生理維度7個條目、社會/家庭維度7個條目、情感維度6個條目、功能維度7個條目。CCS包含疾病癥狀、治療不良反應和心理活動等，共有15個條目。采用Likert 5級計分，各條目分別從0分（一點都不）～4分（非常），F(xiàn)ACT-G得分范圍為0～108分，CCS得分范圍為0～60分，Cronbach’s α系數(shù)為0.700，得分越高，代表生存質量越好。③自我效能：分別于干預前及干預6個月后采用自我效能量表進行評估，包含3個維度（正性態(tài)度、自我減壓和自我決策）共28個條目，采用Likert 5級計分，1～5分分別表示沒有信心～非常有信心。總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.970，分量表的Cronbach’s α系數(shù)為 0.849～0.959。④并發(fā)癥：包括惡心嘔吐、放射性結直腸炎、白細胞和血小板計數(shù)下降、放射性膀胱炎等。

1.4 隨訪方法

由婦科醫(yī)師、腫瘤專科護士對患者進行電話或微信隨訪，每周1次，直至療程結束。隨訪內容包括康復情況記錄、營養(yǎng)指導、運動指導、心理干預，對有特殊情況的患者，進行上門隨訪。干預期間患者依從性良好，隨訪率為100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 PNI 值的比較

干預前，兩組患者PNI和PNI下降值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預1周后，研究組的PNI值高于對照組，PNI下降值低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者的PNI比較（±s）

2.2 生存質量的比較

干預前，研究組患者CCS評分（41.35±5.65）分，與對照組（42.18±5.47）分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組患者CCS評分（48.79±8.74）分，高于對照組的（44.71±6.61）分，且兩組患者的CCS評分均高于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。干預前，兩組患者FACT-G量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；干預后，兩組患者FACT-G各維度評分均高于本組干預前，且研究組患者FACT-G各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表 2）

表2 干預前后兩組患者FACT-G量表評分的比較

2.3 自我效能的比較

干預前，兩組患者自我效能量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。干預后，兩組患者自我效能量表各維度評分均高于本組干預前，且干預后研究組患者自我效能量表各維度評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者自我效能量表評分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者放療期間惡心嘔吐、放射性尿道膀胱炎、放射性結直腸炎及白細胞和血小板計數(shù)下降等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

宮頸癌是目前最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，同步化療被美國國立癌癥研究所推薦為宮頸癌的標準治療方法，可使患者復發(fā)率下降40%～60%，死亡風險下降30%～50%。惡性腫瘤患者是營養(yǎng)不良的多發(fā)人群，嚴重的營養(yǎng)不良會導致患者身體素質明顯下降，降低對抗腫瘤措施的耐受性，故加強宮頸癌放療患者營養(yǎng)干預有重要意義。

腫瘤患者治療過程中存在一系列干預問題，傳統(tǒng)的營養(yǎng)干預僅基于單一科室的評估結果，往往缺少全面、專業(yè)、動態(tài)的營養(yǎng)指導和隨訪，導致患者營養(yǎng)狀況較差。多項研究表明，多學科協(xié)作在提高腫瘤患者營養(yǎng)狀況中非常必要。陳樂英等通過對51例采用多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預方案患者的臨床資料進行分析，結果顯示，基于多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預能有效改善胰腺癌術后患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進患者康復，減少住院時間及住院費用。郭苗苗等研究顯示，多學科合作的個案管理模式下的營養(yǎng)干預可改善胃癌術后輔助化療患者的營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)風險。

PNI是預測患者營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和評估手術風險的敏感指標，目前越來越多研究將其列為惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況和預后的指標。本研究結果顯示，研究組患者PNI下降值低于對照組（

P

＜0.05），說明多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預可減輕宮頸癌放療患者的PNI下降程度。干預后，兩組生存質量中的CCS評分及FACT-G各維度評分均高于本組干預前（

P

＜0.05），且研究組中CCS評分及FACT-G各維度評分均高于對照組（

P

＜0.05），說明多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預能可提高宮頸癌放療患者的生存質量。自我效能指人們對自己是否能夠成功地進行某一行為的主觀判斷，高水平的自我效能感可提高腫瘤患者生存質量和對疾病的適應性，改善心理狀態(tài)，促進健康行為的改變。本研究結果顯示，干預后，研究組患者自我效能量表各維度評分總分均高于對照組（

P

＜0.05），說明基于多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預可提高患者的自我效能感。分析其原因為，多學科團隊通過聯(lián)合評估患者的病情、制訂合理的干預方案、動態(tài)評估干預效果，運用有效的隨訪手段不斷強化干預結果，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，同時在團隊緊密的協(xié)作下，可為患者提供全面、高效、安全的診療服務。另外，對宮頸癌患者住院和放療期間均進行持續(xù)個性化、多維度的有效干預，重點關注其身心變化，對提高患者治療依從性、穩(wěn)定生命體征、改善生存質量有重要意義。本研究結果顯示，干預后研究組正性態(tài)度、自我減壓、自我決策及自我效能總得分均高于對照組，說明多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預能可提高宮頸癌放療患者的生活質量。

綜上所述，多學科協(xié)作的營養(yǎng)干預可減輕宮頸癌放療患者的PNI下降程度，增強自我效能水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質量。