胡森，張棟邦，童占表，尚夢(mèng)蕾

青海紅十字醫(yī)院泌尿外科，西寧 810000

膀胱癌是指發(fā)生于膀胱黏膜的惡性腫瘤，其發(fā)病率居全部惡性腫瘤的第9位。根據(jù)臨床和病理類(lèi)型，膀胱癌主要分為兩類(lèi)：淺表性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和進(jìn)行性肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。化療是膀胱癌的重要治療方法之一。然而，腫瘤細(xì)胞通常以多種方式獲得耐藥性，使化療效果較差。目前，臨床中膀胱癌的首選手術(shù)方法是經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)。傳統(tǒng)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）較為常用，其具有術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但可能引起閉孔神經(jīng)反射和嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致其應(yīng)用具有局限性。經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子整塊剜除術(shù)（transurethral enucleation resection of bladder tumor，TeURBT）是近年來(lái)治療膀胱癌的新方法，但其與傳統(tǒng)TURBT治療膀胱癌的有效性仍有待探索。本研究主要探討TeURBT和TURBT在膀胱癌治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年6月青海紅十字醫(yī)院收治的膀胱癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)膀胱鏡活檢確診為膀胱癌；②TNM分期為T(mén)NM～TNM期；③經(jīng)超聲、影像學(xué)等輔助檢查未見(jiàn)轉(zhuǎn)移病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性膀胱癌；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能疾病；③近期有腹部手術(shù)史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入76例患者。根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為T(mén)eURBT組（

n

=36，接受TeURBT治療）和TURBT組（

n

=40，接受TURBT治療）。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑及TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

所有患者均在全身麻醉下使用F26.5直腸鏡檢查尿道黏膜，然后依次檢查膀胱壁黏膜和兩側(cè)輸尿管開(kāi)口，仔細(xì)觀察腫瘤形態(tài)、位置和數(shù)量。使用儀器為SM20等離子能量平臺(tái)，切割功率設(shè)置為120 W，電凝功率設(shè)置為80 W。

TeURBT組：在腫瘤基部的前后1 cm處使用袢狀電切環(huán)切開(kāi)黏膜下層，插入黏膜下層并向后逆行至腫瘤根部，到達(dá)腫瘤根部深肌層和漿膜層之間的松散層后，使用環(huán)形電極切開(kāi)腫瘤，將腫瘤整塊切除。將＜3 cm的組織塊直接取出，≥3 cm的組織塊在腫瘤和基底之間切開(kāi)后取出。

TURBT組：調(diào)整切割功率，將體積較大的腫瘤從瘤體頂部到底部再到肌肉層逐層去除，體積較小的腫瘤切除至腫瘤主體和基底，再至肌層；切除腫瘤后，對(duì)腫瘤周?chē)? cm內(nèi)的正常黏膜進(jìn)行電灼，直至暴露出肌層，并進(jìn)行電凝止血。如果腫瘤位于側(cè)壁上，則可適當(dāng)降低切割力以避免閉孔神經(jīng)反射。如果腫瘤更靠近輸尿管孔，在切割前放置輸尿管支架，以免在切割過(guò)程中損壞輸尿管，使用Ellike裝置吸出碎石。

兩組患者在手術(shù)過(guò)程中均連續(xù)用無(wú)菌鹽水沖洗。兩組患者術(shù)后均常規(guī)置入16 F雙腔球囊導(dǎo)管。如果手術(shù)過(guò)程中無(wú)膀胱穿孔，則在手術(shù)后立即進(jìn)行灌注化療，吉西他濱1.0～2.0 g，每周一次，共8次，然后改為每個(gè)月一次，一年共18次。

1.3 免疫組織化學(xué)染色法檢測(cè)蛋白表達(dá)及結(jié)果判定

采用免疫組織化學(xué)染色法檢測(cè)磷酸化蛋白激酶B（phosphorylated protein kinase B，p-AKT）、磷酸化糖原合成酶激酶3β（phosphorylated glycogen synthase kinase 3β，p-GSK3β）表達(dá)情況。步驟如下：將手術(shù)切除的組織標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定24～48 h，然后進(jìn)行石蠟包埋。將石蠟標(biāo)本切成厚度約為4 mm的連續(xù)組織切片4張，60℃烘烤3 h，常規(guī)脫蠟，3% HO室溫下孵育10 min，磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered saline，PBS）洗滌3次，每次3 min，然后檸檬酸溶液修復(fù)，PBS洗滌3次，每次3 min；加入一抗孵育過(guò)夜，PBS洗滌3次，每次3 min，添加聚合物增強(qiáng)劑，室溫下孵育20 min，PBS洗滌3次，每次3 min；添加酶標(biāo)記的二抗，室溫下孵育30 min，PBS洗滌3次，每次3 min，二氨基聯(lián)苯胺（diaminobenzidine，DAB）顯色，自來(lái)水沖洗，蘇木精復(fù)染，常規(guī)脫水封片。p-AKT和p-GSK3β主要定位于細(xì)胞質(zhì)，陽(yáng)性表達(dá)呈棕黃色顆粒。p-AKT依據(jù)染色強(qiáng)度評(píng)分：無(wú)色為0分，淺黃色為1分，棕黃色為2分，黃褐色為3分；p-AKT依據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞比例評(píng)分：＜10%為0分，10%～20%為1分，21%～50%為2分，＞50%為3分。p-GSK3β依據(jù)染色強(qiáng)度評(píng)分：無(wú)色為0分，淺黃色為1分，棕黃色為2分，黃褐色為3分；p-GSK3β依據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞比例評(píng)分：無(wú)陽(yáng)性細(xì)胞為0分，＜50%為1分，50%～75%為2分，＞75%為3分。染色強(qiáng)度評(píng)分與陽(yáng)性細(xì)胞比例評(píng)分相乘，＜3分為陰性，≥3分為陽(yáng)性。

1.4 觀察指標(biāo)

①?lài)中g(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月兩組患者的p-AKT、p-GSK3β表達(dá)情況。③術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月兩組患者的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）和最大尿流率（maximum urine flow rate，Q）。④并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、術(shù)中出血和閉孔神經(jīng)反射。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

TeURBT組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于TURBT組，術(shù)中出血量明顯少于TURBT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）；兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

2.2 p-AKT、p-GSK3β陽(yáng)性表達(dá)情況的比較

術(shù)前，兩組患者的p-AKT、p-GSK3β陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的p-AKT、p-GSK3β陽(yáng)性表達(dá)率均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的p-AKT、p-GSK3β陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者p-AKT、p-GSK3β陽(yáng)性表達(dá)情況的比較[n（%）]

2.3 術(shù)后膀胱功能的比較

術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的IPSS和Q比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表4）

表4 術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月兩組患者的膀胱功能（±s）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

TURBT組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為5%（2/40），與TeURBT組的0%（0/36）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年增加，且患者年齡呈年輕化趨勢(shì)，這可能與不良的生活習(xí)慣和醫(yī)學(xué)檢查方法的改善有關(guān)，膀胱癌的分期和分級(jí)與患者的治療決策及預(yù)后密切相關(guān)。膀胱癌的診斷和治療主要依靠?jī)?nèi)鏡下經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，但經(jīng)典的TURBT手術(shù)過(guò)程中會(huì)破壞腫瘤組織的完整性，不符合無(wú)腫瘤原理，還可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散；另一方面，在切除側(cè)壁腫瘤時(shí)，電流會(huì)與人體形成閉環(huán)，發(fā)生閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥。因此，近年來(lái)有學(xué)者提出了TeURBT的概念。TeURBT是在傳統(tǒng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)了完整腫瘤切除術(shù)的概念。首先標(biāo)記腫瘤安全切除的范圍，電切黏膜直至肌層，將棒狀或針狀電極準(zhǔn)確地作用于切割部位，鈍性剝離腫瘤，有利于減少腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。

本研究結(jié)果顯示，TeURBT組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于TURBT組，術(shù)中出血量明顯少于TURBT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）；但兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。分析原因可能與TeURBT的安全性較高、手術(shù)視野較清晰以及腫瘤切除更徹底有關(guān)。在手術(shù)過(guò)程中，TeURBT首先切斷腫瘤基部周?chē)臓I(yíng)養(yǎng)血管，以阻斷部分腫瘤的血液供應(yīng)，從而減少腫瘤分離和切除過(guò)程中的出血量。而TURBT手術(shù)需要反復(fù)切除腫瘤，易損傷腫瘤血管并增加出血量。傳統(tǒng)的TURBT方法破壞了腫瘤標(biāo)本的完整性，并且腫瘤的碎裂增加了病理診斷難度，對(duì)肌層的熱損傷及腫瘤邊界的破壞也不利于病理學(xué)專(zhuān)家對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)分期和分級(jí)，甚至導(dǎo)致病理診斷錯(cuò)誤，不利于后續(xù)治療。TeURBT具有清晰的解剖視野，術(shù)中出血量少，從而節(jié)省了大量電凝止血的時(shí)間。p-GSK3β和p-AKT是磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，PKB，又稱(chēng)AKT）途徑的下游效應(yīng)靶蛋白，參與細(xì)胞增殖、分化、凋亡以及腫瘤的發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移。PI3K/AKT信號(hào)通路是經(jīng)典的抗凋亡信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，AKT是PI3K/AKT途徑的中心，許多細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子和物理刺激都能通過(guò)激活PI3K磷酸化AKT。p-AKT可以發(fā)揮調(diào)節(jié)細(xì)胞周期、促進(jìn)細(xì)胞增殖和抑制細(xì)胞凋亡的生物學(xué)功能，從而影響腫瘤的生物學(xué)進(jìn)程。p-AKT水平可以反映PI3K活性大小。臨床研究顯示，胰腺癌、乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌和口腔鱗狀細(xì)胞癌中均可以檢測(cè)出p-AKT高表達(dá)。研究顯示，膀胱癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和侵襲能力受PI3K/AKT信號(hào)通路調(diào)控。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的p-AKT、p-GSK3β陽(yáng)性表達(dá)率均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；但兩組患者的p-AKT、p-GSK3β陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。說(shuō)明兩種術(shù)式均對(duì)膀胱癌具有一定的治療效果，分析其可能通過(guò)PI3K/AKT信號(hào)通路的激活有效抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖，達(dá)到治療腫瘤的目的，并抑制術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，具體機(jī)制尚需要進(jìn)一步探究。術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的IPSS和Q比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明兩種手術(shù)方法的安全性均較好，且術(shù)后膀胱功能均得到有效恢復(fù)。本研究認(rèn)為，進(jìn)行TeURBT時(shí)通常使用鈍性解剖，減少了切割次數(shù)，術(shù)后閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率應(yīng)明顯減少，然而本研究未得出此結(jié)論，可能與樣本量較少有關(guān)。

在手術(shù)技術(shù)方面，應(yīng)在黏膜剛剛變平的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于多發(fā)腫瘤或基底部較寬的腫瘤，會(huì)使膀胱壁變厚并減少膀胱穿孔的發(fā)生率。當(dāng)需要電動(dòng)切割時(shí)，應(yīng)避免切割得太深，并嘗試輕柔而準(zhǔn)確地切割。三角肌層薄且可拉伸性相對(duì)較弱，剜除此處的瘤體時(shí)應(yīng)盡量避免過(guò)深；對(duì)于與輸尿管口相鄰的腫瘤，首先行輸尿管環(huán)切術(shù)，分離黏膜層和淺表肌層，然后從管口向遠(yuǎn)端逆行剝落，避免使用電凝或必要時(shí)進(jìn)行點(diǎn)凝。然而本研究也存在一定的局限性，樣本量較少且是回顧性病例對(duì)照研究，因此下一步需加大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述，TeURBT治療膀胱癌的術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，且治療效果較好，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。