王軍旗，蘆二永，崔哲卿

1河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南 洛陽(yáng) 471003

2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，鄭州 450052

喉癌是僅次于肺癌的呼吸系統(tǒng)高發(fā)惡性腫瘤，也是頭頸部常見的惡性腫瘤，其發(fā)病具有一定的地域特點(diǎn)，但是，近年來(lái)，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，吸煙、飲酒人群日益增多，其發(fā)病率亦呈明顯的升高趨勢(shì)。早期喉癌是指 T、T、T期且無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的喉癌，故該階段的治療方案是需要在保證治療效果的前提下，盡可能地保留患者的喉部正常組織，減少治療對(duì)患者嗓音造成的影響。目前，關(guān)于早期喉癌的治療方案較多，開放性手術(shù)、放射治療、二氧化碳（carbon dioxide，CO）激光等的治愈率均較高。開放性手術(shù)分為喉裂開術(shù)和垂直半喉切除術(shù)，但該方案會(huì)對(duì)患者的嗓音造成不可逆性的損傷，而放射治療雖然能夠減少對(duì)患者嗓音的損害，但對(duì)大體積腫瘤的治療效果有限。隨著喉顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展，CO激光技術(shù)在臨床中逐漸被應(yīng)用。CO激光和離子射頻消融術(shù)（plasma radiofrequency ablation，PRA）兩種技術(shù)均能達(dá)到與開放性手術(shù)相同的效果，并可盡量保留患者的喉部正常組織，但關(guān)于CO激光手術(shù)單獨(dú)治療的效果仍存在一定爭(zhēng)議，這可能與該方案無(wú)法充分暴露腫瘤、術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高等有關(guān)。等PRA作為一項(xiàng)新興技術(shù)，在腫瘤治療中具有一定優(yōu)勢(shì)。研究證實(shí)，將CO激光與PRA技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)早期喉癌的治療效果較好。本研究對(duì)CO激光聯(lián)合PRA對(duì)早期喉癌患者的治療效果及其對(duì)血清內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）水平的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月至2018年10月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的早期喉癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首診病例，且病歷、隨訪資料完整，能正常獲取研究所需的全部數(shù)據(jù)；②術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查（喉部增強(qiáng)CT、B超、纖維喉鏡等）確診為喉癌，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未侵犯甲狀軟骨；③術(shù)前病理活檢證實(shí)臨床分期為T、T、T、T期；④術(shù)前未進(jìn)行其他抗腫瘤相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯手術(shù)禁忌證，手術(shù)、麻醉耐受性較差；②合并咽喉部疾病、頸椎相關(guān)疾病；③存在其他惡性腫瘤；④存在造血及凝血系統(tǒng)障礙；⑤存在嚴(yán)重的肝、腎功能不全等。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例早期喉癌患者，并根據(jù)治療方案的不同將其分為聯(lián)合組和開放組，各40例。聯(lián)合組中，男32例，女8例；年齡40～75歲，平均（55.34±8.76）歲；病程0.5～5.0年，平均（2.84±1.25）年；臨床分期：T期4例，T期19例，T期16例，T期1例。開放組中，男35例，女5例；年齡40～75歲，平均（56.07±8.84）歲；病程0.5～5.0年，平均（2.91±1.23）年；臨床分期：T期5例，T期20例，T期15例。兩組患者的性別、年齡、病程和臨床分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放組 采用喉裂開術(shù)治療?；颊咝g(shù)前8 h禁食禁飲，取仰臥位，實(shí)施全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾后實(shí)施喉裂開術(shù)，手術(shù)切口位于頸部前正中線，且為2.5 cm縱向切口，將患者肌肉逐層分離后暴露氣管，再于氣管2、3環(huán)處置入氣管套（約0.7 mm）后固定至頸部；將頸前方帶狀肌肉分離后，使甲狀軟骨板充分暴露，剝離其軟骨外膜后垂直將其切開，再進(jìn)入喉腔充分觀察腫瘤位置、浸潤(rùn)情況等，切除病灶組織，并將切除范圍擴(kuò)大至腫瘤邊緣5 mm處，保障徹底切除腫瘤。完成后止血并沖洗術(shù)腔，逐層縫合皮膚，再進(jìn)行加壓包扎。

1.2.2 聯(lián)合組 采用CO激光聯(lián)合PRA治療?；颊咝g(shù)前8 h禁食禁飲，均取仰臥位，實(shí)施全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾后實(shí)施CO激光聯(lián)合PRA進(jìn)行治療。先使用支撐喉鏡暴露聲門，再進(jìn)行顯微鏡架設(shè)，同時(shí)連接CO激光機(jī)，充分觀察并明確腫瘤位置、浸潤(rùn)情況等，將CO激光機(jī)設(shè)置為脈沖切割模式，激光切割功率為2～8 W，在聲門下放置鹽水紗條后沿腫瘤邊緣3～5 mm將聲帶腫瘤整體切除。激光手術(shù)完成后，取出紗條，連接PRA治療設(shè)備（低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)、鼻內(nèi)鏡及其顯像系統(tǒng)），鼻內(nèi)鏡選擇不同角度（30°、45°、70°）充分暴露聲帶下方、外側(cè)、前聯(lián)合部位，等離子消融功率設(shè)置為6～7檔，止血功率設(shè)置為3～4檔，切除殘余腫瘤組織，注意切割時(shí)避免損傷正常黏膜組織。若腫瘤侵犯至前聯(lián)合，可適當(dāng)彎曲刀頭對(duì)腫瘤進(jìn)行充分切除；若術(shù)中出血量較大，可配合電凝進(jìn)行輔助止血。切除完成后，于安全處采集局部組織送至病理科進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查；若檢查結(jié)果顯示為陽(yáng)性，則進(jìn)一步擴(kuò)大消融范圍，直至檢測(cè)結(jié)果顯示為陰性后方可結(jié)束手術(shù)，再對(duì)其喉腔進(jìn)行沖洗、縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 近期療效 通過檢測(cè)患者呼吸功能、吞咽功能及發(fā)音功能觀察并比較兩組患者的術(shù)后近期療效。①根據(jù)術(shù)后48 h后拔除氣管套堵管軟木塞判斷呼吸功能恢復(fù)情況，其拔管標(biāo)準(zhǔn)為纖維喉鏡、喉內(nèi)窺鏡檢測(cè)新聲門通暢且未出現(xiàn)呼吸困難。②根據(jù)患者術(shù)后進(jìn)食情況判斷吞咽功能恢復(fù)情況：重度誤咽為無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，中度誤咽為進(jìn)糊食嗆咳，輕度誤咽為進(jìn)流食嗆咳而糊食無(wú)嗆咳，無(wú)誤咽為進(jìn)流食無(wú)嗆咳。有效率=（無(wú)誤咽+輕度誤咽）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③使用德國(guó)XION公司的DIVAS嗓音分析系統(tǒng)判斷發(fā)音功能恢復(fù)情況，分別記錄術(shù)前及術(shù)后的基頻微擾（jitter，J）、振幅微擾（shimmer，S）、諧波噪聲比（harmonic to noise ratio，HNR）數(shù)據(jù)。

1.3.2 圍手術(shù)期指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況、住院時(shí)間。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，分值越高，表示疼痛程度越高。

1.3.3 生化指標(biāo) 兩組患者均于術(shù)前1天、術(shù)后14天分別采集空腹外周靜脈血5 ml，以5000 r/min的離心速度離心15 min（離心半徑10 cm）后取上清液，置于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?，采用酶?lián)免疫試劑盒檢測(cè)兩組患者手術(shù)前后的生化指標(biāo)（VEGF、MMP9）水平。

1.4 隨訪

采用門診隨診、家訪隨診、電話隨診等方法對(duì)兩組患者治療結(jié)束后實(shí)施為期1年的隨訪，隨訪截止日期為2019年10月，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥（咽部自覺疼痛、局部輕度黏連、呼吸困難等）發(fā)生率、術(shù)后1年生存率、術(shù)后1年喉功能（喉發(fā)音功能、氣道功能）保存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后呼吸功能、吞咽功能恢復(fù)情況的比較

術(shù)后，聯(lián)合組患者的拔管率為100%（40/40），高于開放組患者的85.0%（34/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=6.486，

P

＜0.05）。聯(lián)合組患者的吞咽功能恢復(fù)的有效率為97.5%（39/40），高于開放組患者的77.5%（31/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=7.314，

P

＜0.05）。（表 1）

表1 兩組患者的術(shù)后吞咽功能[n（%）]

2.2 手術(shù)前后發(fā)音功能的比較

術(shù)前，兩組患者的J、S、HNR值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的J、S、HNR值改善情況均優(yōu)于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。術(shù)后，聯(lián)合組患者術(shù)后J、S、HNR值改善情況均明顯優(yōu)于開放組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=3.087、5.117、2.723，

P

＜0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者發(fā)音功能的比較（±s）

2.3 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

聯(lián)合組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開放組患者，術(shù)中出血量、VAS評(píng)分均明顯低于開放組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.4 手術(shù)前后生化指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的血清VEGF、MMP9水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的血清VEGF、MMP9水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；術(shù)后，聯(lián)合組患者的血清VEGF、MMP9水平均明顯低于開放組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=28.833、8.125，

P

＜0.01）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者生化指標(biāo)的比較（±s）

2.5 術(shù)后1年生存率、并發(fā)癥發(fā)生率、喉功能保存率的比較

兩組患者的術(shù)后1年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。聯(lián)合組患者的術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組患者，術(shù)后1年喉功能保存率高于開放組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后1年生存情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、喉功能保存情況的比較[n（%）]

3 討論

喉癌是頭頸部高發(fā)惡性腫瘤。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，人們對(duì)自身健康的重視程度日益提高。喉癌早期就診患者越來(lái)越多。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的更新，臨床對(duì)早期喉癌的檢出率日益提高。早期喉癌具有癥狀明顯、易被發(fā)現(xiàn)、較少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，臨床治療方案主要包括單純放療和外科手術(shù)治療，且以外科手術(shù)治療為主，其中，外科手術(shù)又可分為開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。隨著醫(yī)療模式的不斷轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)喉癌的診療方案也由單純的根治性治療逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能保全患者喉功能，提高其生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)喉裂開作為開放手術(shù)方案之一，治療效果較好，但是，術(shù)前需切開患者的氣管，這會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較大，同時(shí)會(huì)對(duì)患者術(shù)后的語(yǔ)言功能、吞咽功能、外觀等均造成不可逆性損傷，且存在較多并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量會(huì)造成一定的影響。CO激光手術(shù)作為治療早期喉癌的常見微創(chuàng)治療方案之一，也存在一定的局限性，即術(shù)中易形成煙霧，導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)嚴(yán)重碳化、深部組織熱損傷等，且術(shù)中和術(shù)前聯(lián)合暴露時(shí)存在一定的盲點(diǎn)，無(wú)法獲得安全切緣，導(dǎo)致存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。關(guān)于喉癌治療方案的研究不斷增多。有研究證實(shí)，CO激光聯(lián)合PRA治療早期喉癌的效果較好，PRA技術(shù)能在一定程度上彌補(bǔ)CO激光手術(shù)的不足。

本研究將喉裂開術(shù)與CO激光聯(lián)合PRA對(duì)早期喉癌患者的治療效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，行CO激光聯(lián)合PRA治療的患者的術(shù)后呼吸功能、吞咽功能、發(fā)音功能恢復(fù)情況均優(yōu)于行喉裂開術(shù)的患者，這與蔡波的研究結(jié)果類似。本研究還對(duì)兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)CO激光聯(lián)合PRA治療能夠有效縮短患者的手術(shù)和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，并減輕患者術(shù)后疼痛感。CO激光手術(shù)無(wú)需進(jìn)行氣管切開，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后水腫輕微，術(shù)后通?？墒够颊弑３州^好的自主呼吸功能，一定程度上減輕了患者的術(shù)后痛苦，同時(shí)，CO激光可被組織體液攝取，對(duì)重要血管、神經(jīng)的影響較小，盡可能地降低了手術(shù)對(duì)周邊正常組織的損害，還可直接灼燒直徑＜0.5 mm的小血管，術(shù)中止血效果較好。PRA治療系統(tǒng)能直接同步完成氣化、消融、切割、止血，使其在在切割的同時(shí)還具有較好的止血效果，同時(shí)通過鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進(jìn)行多角度輔助，有效擴(kuò)大了手術(shù)視野，使腫瘤切割角度不受限制，從而盡可能地減少手術(shù)盲區(qū)。

VEGF、MMP9均為惡性腫瘤的常見研究指標(biāo)。VEGF與惡性腫瘤中血管的增殖密切相關(guān)，其能通過促進(jìn)血管增殖影響惡性腫瘤的生長(zhǎng)。MMP9與腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移均有關(guān)。本研究比較了兩組患者術(shù)后血清VEGF、MMP9水平，發(fā)現(xiàn)采用CO激光聯(lián)合PRA治療后，患者的術(shù)后血清VEGF、MMP9水平均明顯低于采用開放手術(shù)的患者，這與董玉科等的研究結(jié)果相類似，側(cè)面證明了CO激光聯(lián)合PRA的治療效果相對(duì)較好。本研究還對(duì)喉癌患者進(jìn)行了為期1年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術(shù)后1年生存率相當(dāng)，而聯(lián)合組患者的術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組，術(shù)后1年喉功能保存率高于開放組，證明聯(lián)合手術(shù)能夠獲得與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，但開放手術(shù)后需切開患者氣管，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且無(wú)法有效保留患者喉部功能。

綜上所述，CO激光聯(lián)合PRA治療對(duì)早期喉癌患者的1年生存率與開放手術(shù)相當(dāng)，但是，該方案手術(shù)切口小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且能在治療的同時(shí)盡可能地保留患者的喉部功能，降低術(shù)后血清VEGF、MMP9水平，可在一定程度上降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。