周玲，張郁秋，杜鯤

信陽市中心醫院介入放射科，河南 信陽 464000

肝癌是臨床常見消化系統惡性腫瘤，具有較高的發病率及病死率，研究指出，肝癌是世界第4大惡性腫瘤，中國肝癌患病率僅次于肺癌，發病率占全部惡性腫瘤10%，病死率占全部惡性腫瘤14%，嚴重威脅患者生命安全。介入治療是臨床常用的方法，但術后復發率較高，部分患者預后情況仍不理想，因此早期評估肝癌患者干預效果、預后情況十分必要。血管內皮生長因子（vascular endo-thelial growth factor，VEGF）與血管內皮細胞活動密切相關，促進內皮細胞增殖，并參與腫瘤生長、侵襲、轉移等過程，因此，認為VEGF表達水平在某種程度上能夠反映腫瘤生長速度及轉移方向，而其在抗腫瘤治療過程中的變化則能夠提示臨床改善情況。研究表明，趨化因子在肝癌的發生、發展過程中均具有重要作用，能夠導致肝損傷、增加肝細胞癌的炎性環境，促進腫瘤發展，其中臨床對于CXC趨化因子配體9（C-X-C chemokine ligand 9，CXCL9）研究較為深入，認為其在機體炎性反應、免疫疾病及腫瘤發生發展中均發揮重要作用，并推斷其與肝癌密切相關，其水平變化能夠反映病情進展及預后改善情況。基于上述理論研究，本研究探討血清CXCL9、VEGF水平對肝癌介入治療患者預后的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—12月于信陽市中心醫院確診的肝癌患者。納入標準：經病理穿刺診斷為原發性肝癌，符合《原發性肝癌規范化病理診斷指南》（2015年）中診斷標準；單發病灶；巴塞羅那臨床肝癌分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）為 B期或C期；卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分＞60分；均接受介入治療；介入治療前均未接受其他治療；均接受血清CXCL9、VEGF、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平檢測；病歷資料及隨訪資料完整。排除標準：合并其他惡性腫瘤；有感染或手術史；嚴重凝血功能障礙；大量腹腔積液或頑固性腹腔積液；自身免疫疾病及全身疾病；伴有遠處轉移，累及肝臟之外器官；彌漫性原發性肝癌；嚴重心、肺、腎等重要臟器功能不全或障礙；無法耐受介入治療；生存期不足3個月。根據納入與排除標準，共選取120例肝癌患者作為肝癌組，男86例，女34例；年齡32～75歲，平均（58.62±9.21）歲。另選取同期信陽市中心醫院的健康體檢者50例為對照組，男38例，女12例；年齡34～73歲，平均（59.01±8.76）歲。兩組研究對象的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 肝癌組所有患者均接受介入治療，具體方法參考《肝癌綜合性介入治療規范化方案（草案）》。患者取平臥位，碘伏常規消毒后采用Seldinger法行股動脈穿刺，插入導管后進行肝動脈造影，采用化療藥物吡柔比星、氟尿嘧啶、絲裂霉素及栓塞劑超液化碘油10～20 ml混合均勻，緩慢注入進行栓塞，并采用明膠海綿顆粒栓塞肝動脈。所有患者均進行三次經導管動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），分別間隔30、60天，并予以止吐、保肝、抗感染、抑酸等常規對癥處理。

1.2.2 檢測方法 對照組患者入組第2天（默認為治療前）及肝癌組患者介入治療前、第一次介入治療后3天、第一次介入治療后7天時，均行空腹靜脈采血3～5 ml，以3000 r/min（離心半徑8 cm）離心10 min后收集血清，置于-70℃低溫保存，并于1周內進行檢測。采用酶聯免疫吸附法檢測血清CXCL9、VEGF、AFP水平。試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，所有操作步驟均嚴格按照說明書進行，所有試劑盒均有正式批文，符合要求。

1.3 觀察指標及隨訪

治療前、第一次介入治療后3天、第一次介入治療后7天，比較肝癌組與對照組血清CXCL9、VEGF、AFP水平。本研究分析CXCL9、VEGF與AFP之間的相關性。肝癌患者多次介入治療完成后均接受為期3年的隨訪，每6個月進行一次隨訪，采用電話隨訪、門診或走訪等形式，隨訪截止時間為2019年12月，記錄所有患者生存情況，所有患者均完成隨訪，無失訪患者。依據隨訪結果，將肝癌患者分為生存組和死亡組，分析肝癌患者預后的影響因素及血清CXCL9、VEGF水平預測肝癌患者預后的臨床價值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血清CXCL9、VEGF、AFP水平比較

治療前和第一次介入治療后3、7天，肝癌組患者的血清CXCL9、VEGF、AFP水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；第一次介入治療后7天，肝癌組患者的血清CXCL9、VEGF、AFP水平均低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 治療前和第一次介入治療后肝癌組與對照組受試者血清CXCL9、VEGF、AFP水平比較（±s）

2.2 血清CXCL9、VEGF與AFP的相關性分析

經Pearson相關分析顯示，血清CXCL9、VEGF與AFP均呈明顯正相關（r=0.932、0.826，P＜0.01）。

2.3 隨訪結果

120例肝癌患者均全部完成隨訪，其中42例死亡，78例生存，3年生存率為65.00%（78/120）。

2.4 死亡組和生存組肝癌患者臨床特征的比較

死亡組和生存組肝癌患者的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；死亡組與生存組肝癌患者分化程度、門靜脈癌栓情況、CXCL9、VEGF、AFP水平比較，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表 2）

2.5 肝癌預后影響因素的Logistic回歸分析

將表2中差異有統計學意義的因素作為自變量進行賦值，其中門靜脈癌栓（否=0，是=1）、分化程度（高分化=0，中低分化=1）、CXCL9水平（≤912.35 pg/ml=0，＞912.35 pg/ml=1）、VEGF水平（≤403.21 pg/ml=0，＞403.21 pg/ml=1）、AFP 水平（≤753.44 ng/ml=0，＞753.44 ng/ml=1），將患者預后情況（生存=0，死亡=1）作為因變量納入Logistic回歸分析模型，結果顯示，有門靜脈癌栓、分化程度為中低分化及血清CXCL9＞912.35 pg/ml、VEGF＞403.21 pg/ml、AFP＞753.44 ng/ml均是肝癌患者預后的獨立危險因素（

P

＜0.05）。（表3）

表2 死亡組和生存組肝癌組患者臨床特征的比較

表3 肝癌患者預后影響因素的Logistic回歸分析

2.6 術前血清CXCL9、VEGF 對肝癌患者預后的評估價值

通過ROC曲線可知，CXCL9、VEGF評估肝癌患者預后的AUC分別為0.927、0.978。（圖1、表4）

表4 術前血清CXCL9、VEGF對肝癌患者預后的評估價值

圖1 術前血清CXCL9、VEGF 水平預測肝癌患者預后的ROC曲線

3 討論

肝癌發病隱匿，惡性程度較高，治療困難，生存周期短，預后較差，是公認的較為嚴重的惡性腫瘤之一，早期肝癌患者主要采取手術進行根治治療，而中晚期患者則依據實際情況予以部分切除術，以延長生存期，提高生活質量，而針對無法行手術切除的肝癌患者，介入治療則是一種理想選擇。近年來，肝癌的介入治療取得較大進展，但仍有部分患者術后出現疾病進展或復發，生存率較低，預后情況不理想，因此提高肝癌患者臨床干預效果，改善預后是臨床亟待解決的問題。早期評估肝癌患者的病情，并以此依據調整干預方案，對提高臨床療效及預后十分關鍵，因此選取合適的血清標志物作為評估指標至關重要。

VEGF作為血管內皮生長因子，具有促進血管內皮細胞增殖、增加血管通透性、維持血管完整的作用。肝癌細胞增殖生長過程中需要氧及營養成分，其自行分泌促血管生成因子，以促進腫瘤新生血管生成，而VEGF則能夠促進腫瘤細胞的增殖及轉移，惡化腫瘤病情。既往諸多研究指出，VEGF在肺癌、大腸癌等惡性腫瘤患者中表達水平較高，并具有促進腫瘤細胞增殖、轉移的作用，是重要的血清腫瘤標志物，能夠評估腫瘤患者臨床分期、預后及惡性程度。CXCL9是一種趨化因子，通過趨化T淋巴細胞及自然殺傷細胞，擴張腫瘤血管等作用促進腫瘤細胞侵襲、轉移，亦可參與肝癌的發生、發展過程，用于病情及預后的早期評估。門靜脈癌栓的形成與肝門靜脈逆流密切相關，同時門靜脈癌栓又會再次加強門靜脈壓力，影響分流，進而影響肝癌預后。同時腫瘤組織不同分化程度對預后也有著重要影響，腫瘤分化程度越高，即異型性越小，與正常組織越相似，惡性程度越低，預后越好；腫瘤分化程度越低，即異型性越大，與正常組織相似度越低，惡性程度也越搞，預后越差。本研究主要選取VEGF和CXCL9兩個指標作為介入治療患者預后的早期評估標志物。

本研究結果顯示，肝癌組患者血清CXCL9、VEGF水平均明顯高于對照組，提示上述兩個指標與肝癌發生、發展具有一定關系，同時，隨著介入治療時間的延長，肝癌患者血清CXCL9、VEGF水平逐漸下降，提示其水平能夠反映病情變化，并推斷可用于病情評估。AFP是臨床常用的肝癌相關的特異性腫瘤標志物，肝癌患者的AFP水平明顯高于健康者。本研究結果顯示，肝癌患者AFP水平高于對照組，第一次介入治療后3、7天，肝癌組患者血清AFP水平均低于治療前，而CXCL9、VEGF與AFP的變化一致，其水平均隨著治療時間延長及病情改善而降低；Pearson相關分析顯示，血清CXCL9、VEGF與AFP均呈顯著正相關，說明CXCL9、VEGF可作為肝癌相關腫瘤指標標志物，用于評估病情變化及患者的預后。

通過為期3年的隨訪可知，120例肝癌患者中，42例患者死亡，78例患者生存，3年生存率為65.00%（78/120）。Logistic回歸分析顯示，門靜脈癌栓、分化程度及血清CXCL9、VEGF、AFP水平均是肝癌患者預后的影響因素，說明術前CXCL9、VEGF、AFP水平均與肝癌患者預后密切相關，可在某種程度上預測患者的臨床結局，較高水平CXCL9、VEGF、AFP能夠促進腫瘤發展，誘發細胞惡性增殖及轉移，導致腫瘤細胞擴散，從而影響預后。同時，通過血清CXCL9、VEGF預測肝癌患者預后的ROC曲線可知，CXCL9、VEGF評估肝癌患者預后的AUC分別為0.927、0.978，提示CXCL9、VEGF預測肝癌預后情況具有較高準確度及評估價值。

綜上所述，肝癌患者血清CXCL9、VEGF水平較高，且與介入治療患者的預后密切相關。因此，CXCL9、VEGF可用于肝癌患者病情及預后的早期評估。本研究不足之處在于，介入治療效果可能因個體差異而不同，而本研究納取樣本量較少，因此還需擴大樣本量，進一步明確血清CXCL9、VEGF水平與肝癌介入治療患者預后的關系。