關于臨床醫(yī)學八年制腫瘤學教學改革的現(xiàn)狀與思考

周仲國　王炯亮　鄒碧君　梁錦儀　張曉薇

摘? 要：八年制臨床醫(yī)學教學是對醫(yī)學精英的教育，其目標是培養(yǎng)全面發(fā)展的醫(yī)學科學家，是五年制臨床醫(yī)學基礎之上的高層次醫(yī)科人才培養(yǎng)模式。目前，八年制腫瘤學教學模式在各大院校相對滯后，且缺乏共識，導致培養(yǎng)結果與期望值的差異日漸凸顯。作者結合中山大學腫瘤防治中心八年制腫瘤學教學情況，總結目前國內教學現(xiàn)狀及困境進行了分析和建議，提出“重科研”“重畢業(yè)后教育”的二階段八年制腫瘤學人才培養(yǎng)體制，有望為進一步完善腫瘤學人才培養(yǎng)提供借鑒。

關鍵詞：臨床醫(yī)學八年制;腫瘤學;教學改革

中圖分類號：G642? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? ? ?文章編號：2096-000X（2021）16-0144-04

Abstract： Eight-year clinical medicine program is the education of medical elites. Its goal is to promote all-round development of medical scientists. It is a high-level medical personnel training mode based on five-year clinical medicine. At present， the eight-year oncology teaching mode in colleges and universities is relatively backward， and the lack of consensus， leading to the difference between the training results and expectations is becoming increasingly prominent. Combined with the teaching situation of eight-year program oncology in the cancer prevention and treatment center of Sun Yat sen University， the author summarized the current domestic teaching situation and difficulties， analyzed and proposed a two-stage eight-year program oncology talent training system of "emphasizing scientific research" and "emphasizing post-graduation education"， which is expected to provide reference for further improving oncology talent training.

Keywords： eight-year program of clinical medicine; oncology; teaching reform

根據(jù)中國癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國惡性腫瘤死亡占居民全部死因的23.91%，而且近年來惡性腫瘤的發(fā)病死亡均呈現(xiàn)持續(xù)上升態(tài)勢，防控形勢嚴峻[1]。黨的十九大明確提出“實施健康中國戰(zhàn)略”[2]，作為推進健康中國建設的宏偉藍圖和建設綱領，對于新時代腫瘤防治提出了更高要求，高水平腫瘤學醫(yī)學生培養(yǎng)的重要性日益凸顯。

臨床醫(yī)學八年制（以下簡稱八年制）教學是高等教育人才培養(yǎng)的最高層次，其目標是培養(yǎng)我國醫(yī)學事業(yè)領軍人才。因此，八年制腫瘤學人才的培養(yǎng)毫無疑問是腫瘤學教學的重要組成部分。在此時代背景下，如何推進八年制腫瘤學教學，探索最佳培養(yǎng)模式，對于推動教學改革與發(fā)展及未來醫(yī)學領軍人才培養(yǎng)來說意義非凡。

一、八年制腫瘤學教學的現(xiàn)狀與培養(yǎng)差異

截止到2018年，我國共有14所醫(yī)學院校有八年制培養(yǎng)資格，通過八年制醫(yī)學教育進而培養(yǎng)醫(yī)學尖端精英醫(yī)學人才是高層次醫(yī)學教育的發(fā)展方向，亦是我國大力推行高等醫(yī)學教育改革的重要組成部分[2-3]。然而，不同院校在培養(yǎng)八年制醫(yī)學精英人才的教學實踐中存在明顯差異，而對于?？菩詮娗裔t(yī)學知識覆蓋面廣的腫瘤學教學而言，不同的培養(yǎng)形式打造的腫瘤學專業(yè)學生勢必存在差異。

（一）八年制腫瘤學教學的現(xiàn)狀

目前，具備醫(yī)學八年制教學的院校在對八年制醫(yī)學精英培養(yǎng)的目標趨于一致，就是培養(yǎng)高水平、高層次的醫(yī)學人才，以及卓越型、創(chuàng)新型醫(yī)學精英[4]。與此同時，基于難度較大且醫(yī)學涉及面較廣的腫瘤學，在對八年制腫瘤學研究生的培養(yǎng)中也顯現(xiàn)出不少問題。

1. 部分醫(yī)學院校對專業(yè)型腫瘤學研究生培養(yǎng)階段未開設腫瘤學課程，或課程極少，對于常見腫瘤的講述也非常淺顯，部分知識點因課時所限無法進行深入剖析。例如就胃癌、腸癌、鼻咽癌等腫瘤而言，在病理、影像、內科、外科以及靶區(qū)勾畫、基因檢測等諸多方面都需要學生們掌握與理解，目前顯然難以面面俱到[5]。

2. 腫瘤專業(yè)學科涉及難點較多，與基礎知識之間跨度大，醫(yī)學生們難以將腫瘤相關的知識與基礎知識靈活地聯(lián)系在一起，導致學習過程中對于腫瘤的診治認識難以做到多方面的銜接貫通，掌握的知識也無法系統(tǒng)化、整體化。

3. 對于腫瘤學而言，其教學必須注重理論與臨床實踐的結合，強調學以致用，但絕大部分學生僅能通過臨床實踐去認識、了解和掌握腫瘤，對于腫瘤學理論知識缺乏系統(tǒng)扎實的吸收過程，導致他們對腫瘤疾病只能得其果而無法知其因，因此，這樣的教學模式不利于醫(yī)學生們真正地去認知及診治腫瘤相關疾病。

4. 另外，目前醫(yī)學院校對研究生科研思維的培養(yǎng)相對缺乏重視，導致學生們未能建立起可持續(xù)發(fā)展的科研思維，導致他們無法將最新科學研究靈活地應用于臨床實踐。

5. 此外，腫瘤學相關內容尤其是診療進展更新極快，也是導致目前適宜八年制腫瘤學教材稀缺的重要原因。

（二）八年制腫瘤學人才培養(yǎng)的院校差異與面臨的問題

基于上述八年制腫瘤學研究生教學的參差現(xiàn)狀，在此發(fā)展態(tài)勢下不同院校的培養(yǎng)方式差異較大，人才培養(yǎng)也面臨一系列亟待解決的難題。

1. 根據(jù)學位規(guī)定，醫(yī)學博士研究生培養(yǎng)可分為專業(yè)型、學術型學位博士兩類，各自分別側重臨床技能或科研能力的培養(yǎng)，與此同時，培養(yǎng)年限也有差別，這兩類博士從本科起算都有11～12年，在時間上顯著長于八年制醫(yī)學教學。不論是臨床技能還是科研素養(yǎng)，積累時間的差異直接導致八年制醫(yī)學生在科研能力上一般劣于統(tǒng)招型學術博士生，在臨床技能上一般也無法與統(tǒng)招的臨床醫(yī)學專業(yè)型博士相比[4]。而對于腫瘤學教學而言，八年制研究生從第六或第七年才開始進入二級學科學習實踐，短于臨床醫(yī)學博士5～6年的培養(yǎng)周期，導致其培養(yǎng)的要求和結果存在差異。以我院為例，中山大學腫瘤防治中心截止到2017年共培養(yǎng)32名八年制畢業(yè)生，通過調研發(fā)現(xiàn)，八年制畢業(yè)生各項能力平均得分較高（均超過8分），說明各導師對八年制畢業(yè)生綜合素質認可程度高。各項能力得分中，職業(yè)精神與素養(yǎng)平均得分最高（9.3），臨床能力（8.8）和學術研究能力（8.75）平均得分相對較低。大多數(shù)導師認為八年制畢業(yè)生的臨床能力或學術研究能力相對其他培養(yǎng)模式的同等學歷學生較差。個別導師認為八年制學生自身期望值較高，但現(xiàn)在國內的醫(yī)療環(huán)境，特別是醫(yī)師在前期培訓及積累的階段，能給予這些學生的成就感以及職業(yè)的優(yōu)越感十分低，這樣的落差會讓許多學生難以調整自己的心態(tài)（圖1）。

圖1 中山大學腫瘤防治中心八年制腫瘤學研究生得分情況

2. 二級學科上各院校差異明顯，例如，北京大學和上海交通大學均為3年，國內其他多數(shù)院校則為2年，而北京協(xié)和醫(yī)學院、清華大學、浙江大學等又未納入二級學科階段。這不僅是培養(yǎng)方式的問題，同時也涉及與畢業(yè)后教學的銜接，對于腫瘤學而言，由于學科的跨度較大，只基于普通的內外科教學雖然也覆蓋了腫瘤學內容，但割裂了腫瘤學的整體性與特殊性，導致日后從事腫瘤工作缺乏必要的腫瘤學認知。

3. 在二級學科上，對于科研訓練的認識在各院校上也明顯不同。當前諸多院校仍普遍存在科研訓練與臨床培訓、臨床輪轉安排相互矛盾的問題，且由于培養(yǎng)時長有限，各院校分配科研訓練時間各不相同。例如，北京協(xié)和醫(yī)學院第8學年專設8個月科研訓練時間;而北京大學醫(yī)學部則在進入臨床二級學科后開始科研訓練，總體時長約3年[6];大多數(shù)院校則是在基礎和臨床中交織安排科研訓練，總體培訓時間約1.5～3年不等，如華中科技大學同濟醫(yī)學院、四川大學華西醫(yī)學中心和中山大學中山醫(yī)學院等[7]。腫瘤領域的科學研究日趨前沿，隨著新理論的不斷提出，對于日后成為醫(yī)學領軍人才的八年制研究生而言，科研訓練無疑是深入了解、參與腫瘤研究，主導開展科研的前提要求。

4. 對于醫(yī)學教學和臨床實踐，很多所院校也在探索兩者之間如何更好地整合，但整合方式仍有較大差異。例如，浙江大學采用八年一貫的分階段遞進式臨床實踐教學模式，包括“早期接觸臨床”“臨床見習”“通-?？茖嵙曋啤比齻€階段[8]。有研究從一線臨床人員的思考角度出發(fā)，提出以病例為引導與課堂講授相結合的教學方式，同時可采用以臨床問題為中心（PBL）的教學方式等兩種模式將醫(yī)學教學與臨床實踐相互連接，保證應用型醫(yī)學人才培養(yǎng)質量[9]。

二、八年制腫瘤學教學改革的思考

目前，我國已形成了“五年制為主體，八年制為導向”的臨床醫(yī)學人才教育培養(yǎng)體系，而八年制醫(yī)學精英人才的培養(yǎng)也在特定程度上影響醫(yī)學教學體系的發(fā)展與創(chuàng)新，因此對八年制醫(yī)學生的教學改革探索也將為醫(yī)學教學創(chuàng)新打開一個新的突破口。此外，針對發(fā)病率與死亡率不斷攀升的腫瘤疾病而言，八年制腫瘤學人才培養(yǎng)的成功與否也將在很大程度上影響該疾病未來的診治水平。然而目前的困境在于腫瘤學已發(fā)展成為醫(yī)學領域中最活躍、最前沿的學科之一，但目前國內的腫瘤學教學水平相對其他學科而言較為落后。同時，八年制教學往往將教學重心傾向于臨床實踐，致使以培養(yǎng)創(chuàng)新創(chuàng)造能力為目標的科研訓練難以占據(jù)主導地位，因此，八年制醫(yī)學生作為我國醫(yī)學創(chuàng)新研究體系以及推動醫(yī)學前沿研究的后備力量，應當將科學研究作為教育教學體系的核心內容，從而形成以科研帶動教學與臨床實踐，為日后的臨床工作及突破性研究打下夯實基礎。另外，由于八年制醫(yī)學生培養(yǎng)年限較短，規(guī)范化臨床能力培養(yǎng)仍需進一步提高，因此八年制教學應當納入畢業(yè)后規(guī)培計劃，形成八年精英教學，畢業(yè)后“二階段”教育逐步提升的良性發(fā)展?；谏鲜瞿[瘤學教學與八年制腫瘤學學生培養(yǎng)的現(xiàn)狀與問題，探討以科學研究為主導的腫瘤學教學改革模式勢在必行。

（一）注重科研創(chuàng)新訓練，形成科研核心主導教學模式

科研思維與能力的培養(yǎng)訓練是醫(yī)學生教學過程中的重點部分，也是醫(yī)學生必備的基本素養(yǎng)。所謂科研能力常是指研究生利用所學知識，通過各種手段方法的融會貫通去嘗試構建新的理論體系，同時能發(fā)現(xiàn)、分析和解決某個科學問題。在當前對腫瘤學的研究還未深入其本質核心的形勢下，以培養(yǎng)醫(yī)學領軍人才為目標的八年制腫瘤學學生應更主動承擔起對腫瘤學領域的研究。進行科研是突破當下腫瘤診治困境的必要手段，盡管八年制腫瘤學學生面臨臨床實踐與科研訓練時間相沖突的問題，但是相比于日后可通過長期臨床工作而積累的臨床經驗而言，科研思維與能力的培養(yǎng)更應在八年制腫瘤學學生的培養(yǎng)中處于優(yōu)先地位。不僅如此，八年制醫(yī)學生作為醫(yī)學高等學府的頂尖人才，其科研創(chuàng)新能力水平直接影響到我國未來醫(yī)學人才是否能適應國際醫(yī)學科學技術的競爭，也是八年制醫(yī)學生未來開展臨床及科研工作基石[5]。因此，八年制醫(yī)學教學人才培養(yǎng)應聚焦創(chuàng)新，著重創(chuàng)新能力培養(yǎng)，注重整體設計、早期培養(yǎng)、全程發(fā)展。

實際上，科研訓練與臨床實踐在時間安排上難以避免地存在沖突，特別是基于八年制學生而言，然而，焦洋等人[10]選取同時在北京協(xié)和醫(yī)學院接受臨床理論課程學習的清華大學醫(yī)學院（進行科研訓練）和北京協(xié)和醫(yī)學院（未進行科研訓練）的八年制本科醫(yī)學生，集中分析比較兩組學生的臨床知識理論課考試成績，發(fā)現(xiàn)進行科研訓練學生的成績平均值高于未進行科研訓練的學生，這一結果表明進行長時間科研訓練并未明顯影響臨床知識的學習，甚至可能存在一個科研訓練促進臨床實踐的作用?；诖耍瑢τ诎四曛颇[瘤學專業(yè)學生而言，進行科學研究思維與能力的培養(yǎng)鍛煉，在八年制教學中將科研作為核心能力與競爭力進行重點培養(yǎng)，形成科研引領式教育教學模式，達到以科研促臨床，推動臨床發(fā)展的良性發(fā)展態(tài)勢。

由于我國八年制醫(yī)學生的終極目標是培養(yǎng)臨床與科研能力兼優(yōu)的醫(yī)學人才，而科研思維與能力往往成為八年制醫(yī)學生的短板，因此針對科研的訓練不可或缺地應提上培養(yǎng)日程。

1. 八年制腫瘤學專業(yè)學生應早期接受科研訓練，院?？赏ㄟ^舉辦假期科研訓練營，以及實驗技術講座方式使八年制醫(yī)學生早期獲得科研訓練，積累科研思維能力。

2. 通過教學課程改革的方式，將科研訓練引入正式課堂，加強學生對科研的興趣培養(yǎng)，大力推廣研究型教學、號召學生自主學習以及問題式學習等新型教學方式。

3 .制定出有利于八年制醫(yī)學生科研能力培養(yǎng)的新的激勵機制，以制度的方式促進其接受科研訓練。

4. 應使八年制學生盡早選定培養(yǎng)導師，在導師的指導下早日接觸科研，同時可在導師指導下獨立或合作性完成課題。

5. 提高文獻檢索及論文寫作能力[5、7]。經過科研的系統(tǒng)訓練，將實驗室產出的創(chuàng)新性成果應用于臨床實踐，進一步驗證其解決問題的合理性，再將臨床實際數(shù)據(jù)反饋到實驗室中以促進研究進一步深入，實現(xiàn)認識的第二次飛躍，形成從“實驗室”到“病床”，以及從“臨床醫(yī)生”到“基礎科學家”的閉環(huán)，全面提升醫(yī)教研[8]。

（二）規(guī)范“二階段”教學，進一步塑造醫(yī)學精英

根據(jù)我國學位規(guī)定，統(tǒng)招型博士分為科研型和臨床型，大多都經歷5年本科，3年碩士及3年博士共計11年的培養(yǎng)年限。這樣的培養(yǎng)模式從時間上看顯著長于八年制，也是導致八年制醫(yī)學生在科研及臨床能力無法與統(tǒng)招的博士相比[4]。另外，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目前已經在全國廣泛實施，是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，也是提高醫(yī)療質量，培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)師的必經階段[9]。臨床型博士在臨床型碩士培養(yǎng)期間已納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（規(guī)陪），因此減少了3年規(guī)范化培訓時間，而實際上，各院校八年制醫(yī)學教育與畢業(yè)后教育在時間的銜接上仍然存在較大差異，各院校的二級學科輪轉所對接的規(guī)陪是學校與當?shù)匦l(wèi)生行政部門溝通后形成的共識，目前，已有部分院校在探索以臨床博士后的創(chuàng)新形式來解決與畢業(yè)后教育的銜接問題[4]。

基于上述八年制學生畢業(yè)后所遇困境，當前長學制培養(yǎng)單位對于八年制學生畢業(yè)后“二階段”教學普遍沒有相關制度規(guī)范作為參考，因此容易形成各單位不同形式的教學銜接，使八年制畢業(yè)后“二階段”教學現(xiàn)狀存在多模式難統(tǒng)一的局面。為了規(guī)范八年制學生在校教育與畢業(yè)后教育的良性銜接，各培養(yǎng)單位應達成此共識，也就是以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式作為基礎，在八年制教學模式下啟動與規(guī)范化培訓的合理銜接，形成有序、統(tǒng)一、合理、標準的培養(yǎng)模式。通過規(guī)范化的規(guī)培計劃實施，使八年制學生在此期間加強腫瘤治療綜合意識的培養(yǎng)，腫瘤學相關教學必要思維能力的鍛煉、綜合能力的培養(yǎng)，從而建立完整、系統(tǒng)、具有腫瘤學特色的知識體系，加強培養(yǎng)具有高水平腫瘤學專科素養(yǎng)的醫(yī)學人才。

三、結束語

當前，隨著腫瘤發(fā)病率與死亡率總體呈上升趨勢，迫切需要提高對腫瘤的診治水平，因此腫瘤學教學已經成為現(xiàn)代醫(yī)學教學中重要組成部分，特別是對于以培養(yǎng)醫(yī)學領軍人才為目標的八年制腫瘤專業(yè)學生而言，更加迫切需要進行腫瘤學教育模式改革。因此，在八年制腫瘤學學生的培養(yǎng)過程中，應當注重采用多元化教學模式進行腫瘤學臨床知識、能力的培養(yǎng)，同時還應加大力度進行科研思維、能力的訓練。作者認為科研應該作為八年制學習的重中之重，腫瘤學這門影響國計民生的教育，更應該由這些頂尖的醫(yī)學人才來擔當，并以科研為導向，塑造醫(yī)學科學家。另外也需要進一步提升其人文素養(yǎng)，為早期成為高素質醫(yī)學人才打下良好基礎。

參考文獻：

[1]鄭榮壽，孫可欣，張思維，等.2015年中國惡性腫瘤流行情況分析[J].中華腫瘤雜志，2019，41（1）：19-28.

[2]吳紅斌，王維民.世界醫(yī)學教育改革與發(fā)展回顧及我國八年制醫(yī)學教育的思考[J].中華醫(yī)學教育雜志，2018，38（5）：641-645.

[3]雷晶.醫(yī)學院校國際化辦學現(xiàn)狀、問題及對策研究——以重慶醫(yī)科大學為例[D].重慶：重慶醫(yī)科大學，2016.

[4]吳紅斌，謝阿娜，王維民.我國八年制醫(yī)學教育的回顧與展望[J].中華醫(yī)學教育雜志，2020，40（7）：513-518.

[5]姜興明，崔云甫.淺析長學制醫(yī)學生科研能力的培養(yǎng)[J].黑龍江教育（高教研究與評估版），2019（1）：53-54.

[6]金晶，馬超，高小惠.八年制臨床醫(yī)學生科研能力培養(yǎng)模式的比較研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2016（8）：1-2.

[7]胡東亮，胡萬里，劉同族，等.提高八年制醫(yī)學生科研能力的培養(yǎng)策略思考[J].中國社會醫(yī)學雜志，2020，37（1）：25-27.

[8]談在祥，郭嘉婧.我國高層次醫(yī)學人才長學制培養(yǎng)模式研究——新醫(yī)科視角下的思考[J].中國高校科技，2020（9）：49-53.

[9]黃鵬.腫瘤內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓策略分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2019，11（24）：28-29.

[10]焦洋，黃曉明，潘慧.八年制醫(yī)學本科教育早期階段進行科研培訓對醫(yī)學生臨床理論課程學習的影響分析[J].中國高等醫(yī)學教育，2018（8）：15-16.