批判性思維培養教學模式在“臨床分子診斷學”教學中的應用

高麗楓 周靜

摘 要：臨床分子診斷學是分子生物學技術在臨床檢驗診斷應用中發展起來的，以疾病為中心，以生物分子標志物為靶標的新一代臨床檢驗診斷技術。其理論深奧、內容抽象，學生們普遍反映學習難度大但又很重要的一門學科。批判性思維提倡識別、理解、分析、綜合、比較、判斷問題等方面的能力，因此在臨床分子診斷學教學和學習中引入批判性思維可有效的提高學生的求知欲和學習能力，本文對此進行了分析研究。

關鍵詞：臨床分子診斷學，批判性思維;教學模式

中圖分類號：G642 ?文獻標識碼：A ?文章編號：1673-260X（2021）05-0108-03

批判性思維的概念是1910年美國哲學家約翰·杜威在《我們怎樣思考》中首次提出的，他提出“反思性思維是根據信仰或假定的知識背后的依據及可能的推論來對它們進行主動、持續和縝密的思考”[1]。

批判性思維又稱明辨性思維是指在對待各種信息時，能夠發現問題，并根據自身的邏輯思考做出自主的思考[2]，包括對某種事物、現象或問題辨別、理解、分析、整理、對比、判斷等方面的能力。在思維過程中，通過批判和繼承，實事求是地分析問題，嚴格地評估材料，縝密地思考，嚴細地進行獨立評價，在問題中尋找新的科學發現，因此批判性思維是思維需要具有較強的邏輯性、靈活性和創新性等方面能力。

1 培養批判性思維的必要性

眾所周知，全球經濟一體化，當今國際社會競爭已經逐步轉以人才為重心的綜合國力的競爭。因此，高等教育也將培養具有創新精神和創新能力的新型人才作為其主要培養目標。創新型人才需要具有創新精神和創新思維，而批判性思維的培養是培養學生創新精神和創新性思維的前提和基礎[3，4]。教育部部長陳寶生在全國教育工作會議上指出，大學生創新精神、創新思維及創新能力的培養會對其將來進入研究生階段開展科學研究工作有很大的幫助。因此批判性思維的培養是非常重要的。那么，我國學生批判性思維的狀態是什么樣呢？2011年新編《十萬個為什么》專家組面向全國青少年征集他們最疑惑的、最感興趣的問題是什么，想在解答孩子們的疑問的同時引導青少年的獨立思考和解決問題的能力。然而令我們的專家比較尷尬的是，我們的青少年雖身處于信息爆炸時代，但對與考試“無關”的科學問題關注度不高，缺乏獨立思考的能力，而且隨著年齡的增長、受教育程度的增加，孩子們提問題的能力反而下降了[5]。究其原因，應試教育、填鴨式教育應為主要原因，長期的被動學習，為了考試而學習，缺乏批判性思維的習慣。那么大學生呢？從課堂表現看，我國大學生缺乏提問或課堂討論的積極性，約超過20%的大學生從未在課上提問或參與討論，而美國大學生只有3%;而積極提問或參與課堂討論的中國學生只有10%，美國大學生則約有63%。兩個差異顯著的數值反映了中美兩國教育和學生的兩種狀況，也體現了兩種不同的社會現實，中國學生缺乏批判性思維精神，缺乏獨立思考的能力[6]。

醫學生情況如何呢？劉曉月等人對醫科大學大三、大四年級的380名醫學生發放《加利福尼亞批判性思維傾向問卷》，調查學生們的分析能力、開放思維、尋找真相、系統化能力、自信心、求知欲和認知成熟度7個維度。該調查發現醫學生的分析能力、獨立思考能力較低，且臨床專業學生認知成熟度的得分相對非臨床專業的學生低，這可能是臨床專業的學生學業壓力較大，更偏重于醫學知識的積累?？偟膩碚f醫學生的批判性思維能力較弱，教師對培養學生批判性思維的歷年較弱，更多的側重于記憶性知識的考查[7]。

醫學生有必要具有批判性思維能力嗎？全球一體化，經濟快速發展的同時，也增快了很多傳染性疾病的傳播速度。人們生活水平的快速提高，也增加了大眾對健康的需求。醫學生面對更多的挑戰和更多的不確定因素時，不僅需要掌握教材里介紹的醫學知識，還要擁有創新思維、實踐能力、批判性思維及終身學習的能力。高等學校創新型人才的培養，是我國高等教育未來發展的方向，醫學生批判性思維的提升是培養一名能夠治病救人好醫生的必要條件，也是我國醫學領域教育改革的重點。1999年6月，國際醫學教育組織完成了“全球醫學教育最低基本要求”，該要求對世界所有醫生在醫學知識、醫學技能、職業態度、行為和價值觀等方面應共同具備的最基本要求或標準歸納成7個領域下設60條具體標準[8]。批判性思維被歸到第7個領域，下設6條標準，主要內容是醫生在解決專業問題時，應具備批判性思維的精神、創造思維的意識和對以獲取的信息行分析的態度;能夠運用批判性思維、創新性思維去尋找、辨別關鍵性的問題;收集、整理、分析各種資料，提出具有理論依據的想法，以期獲得最優化的解決問題方案[9]。

應如何培養并提高批判性思維能力呢？當代大學生應該具有批判性思維、創造性思維、分析和解決問題、終身學習、團隊合作、自我管理和自學六個方面的核心能力和技能。大學生批判性思維能力的培養，首先應培養學生善于提出和回答問題的能力。理查德.保羅曾說過：“要思考或反思任何事情，人們必須提出能激發思考的問題。用提問去定義任務，…，只有有問題的人，才是真正會思考和學習的人?！逼浯问翘岣吲行运季S能力。批判性思維是收集信息、分析信息、檢查和評估以及建立聯系的過程。在這個過程中，通過對信息的分析，總結出關鍵信息，尋找信息間的相互聯系。梳理關鍵信息產生的新的問題，大量查閱資料，甚至可以改變已定目標。因此，我們可以通過案例或論文以切入點，培養學生收集信息、分解信息、檢查和評估信息及篩選有用信息的能力以達到提高批判性思維的能力[10]。

那么開展批判性思維訓練會有助于提高學生的明辨性思維能力嗎？紀慧等人對齊齊哈爾醫學院的2018級1438名醫學生在其開設的《醫學生成長導論》課程上對學生進行了批判性思維相關知識的訓練，而2017級644名醫學生并未進行相關訓練，通過對比發現經過訓練的2018級學生在分析情景或問題的邏輯性、清晰準確的表達問題、檢查信息的準確性和相關性、區分出原始信息和他人對此事件的描述信息、找出偏見的信息，不公正的結論，錯誤使用的詞匯和忽略的意義、注意到什么時候我們的私利會影響我們的觀點七個方面的能力均高于未經過訓練的2017級學生[11]。

2 在“臨床分子診斷學”教學中培養學生的批判性思維

臨床分子診斷學屬于醫學檢驗專業專業選修課程，是以DNA、RNA或蛋白質為診斷材料，通過分析相關基因的存在、變異或表達等信息完成疾病的預測與風險評價、疾病臨床診斷與治療，以及疾病的預防與控制[12]。臨床分子診斷學的主要任務是尋找分子生物學檢驗標志物，建立分子生物學檢驗標志物的檢驗技術和方法，并進行方法學評價和臨床意義評價，開展分子生物學檢驗技術的質量控制和質量管理。涉及到的內容有病毒核酸、耐藥及基因分型的檢測，單基因遺傳病致病基因的篩查及檢測，利用分子生物學技術對腫瘤生物標志物的檢測，染色體疾病的分子生物學檢驗，耐藥相關基因的檢測等。臨床分子診斷學以檢驗DNA、RNA等大分子物質為主，微量，手動操作為主。本研究以行動研究法和任務型教學法相結合的方式，以案例或論文為切入點，培養學生批判性思維。

因為新型冠狀病毒的來襲，注定了2020年是個不平凡的一年。我們都知道新型冠狀病毒傳染性強，潛伏期長，無特效治療藥物，特別是大量無癥狀感染者的出現。因此，早確診、早隔離、早治療就至關重要了。新型冠狀病毒患者的確診方式是疑似病例同時具備以下證據之一：1.實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;2.病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源;3.血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性，血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高。其中前面兩條利用的均為分子生物學檢驗技術，故在教學過程中，我們以臨床案例、新聞報導、視頻等為討論材料，讓同學們從生物安全、質量控制等角度分析討論材料、提出問題、解答問題，討論結束后老師及時作出回饋，以希望強化醫學檢驗專業學生的批判性思維能力的培養。

視頻：我們從中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所網站下載“新型冠狀病毒核酸檢測及個人防護[13]”視頻，該視頻主要介紹新型冠狀病毒核酸檢測實驗室的個人防護裝備的使用及注意事項，實驗室核酸檢測操作程序、標準及注意事項，檢測樣本的處理及注意事項等內容。通過該視頻，同學們開展了關于檢驗方法及生物安全防護的討論。如學生們在討論時，參閱論文，提出避免反復打開擴增管蓋，核酸檢驗的操作應在生物安全柜中完成[14]，標本完成離心后應等待5分鐘后再打開擴增管蓋[15]，降低氣溶膠傳播的風險。

案例：我們將案例取名為“難以確診的新型冠狀病毒肺炎患者-張某”，案例來源于論文“誘導痰查出咽拭子5次假陰性新型冠狀病毒肺炎1例[16]”，該案例主要內容為某患者因“畏寒發熱5天”住院，住院后患者持續發熱和出現呼吸道癥狀，CT提示雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，符合病毒性肺炎表現，其愛人“新冠狀病毒核酸檢測陽性”，且2020年1月18日曾乘火車于湖北武漢漢口站停留4小時左右，但該患者5次咽拭子取樣，新型冠狀病毒病毒核酸檢測均為陰性。學生們看到案例后，首先想到的問題就是為什么會出現這樣的結果呢？如果在工作中，我遇到這種情況應該怎么辦呢？學生們大量質量，從患者的準備，樣本的采集、儲備、運輸及檢測等角度展開了激烈的討論。最后得出的結論是，5次咽拭子取樣，新型冠狀病毒病毒核酸檢測均為陰性的原因可能是，該患者干咳，痰少，咽拭子取樣不易采集到病毒;另外，新型冠狀病毒為RNA病毒，易降解，故采集后的樣本需立即放入病毒保存液，-4℃保存快速送檢。如果在工作中，我遇到這種情況-癥狀符合新型冠狀病毒肺炎，但是核酸檢測始終陰性的患者應該怎么辦呢？同學們查閱到論文“Evaluating the accuracy of different respiratory specimens in the laboratory diagnosis and monitoring the viral shedding of 2019-nCoV infections[17]”，論文主要內容為深圳市第三人民醫院對213例新型冠狀病毒感染者采集490份鼻拭子、205份咽拭子、142份痰液和29份支氣管肺泡洗液樣本，共計866份呼吸道樣本。該醫院檢測發現：發病后0～7天，重癥和輕癥患者痰樣本的病毒核酸陽性率最高;發病后8～14天，重癥患者支氣管肺泡洗液樣本陽性率達100%，而3例輕癥病例的支氣管肺泡洗液樣本均陰性，重癥和輕癥病例痰樣本的陽性率明顯高于鼻拭子、咽拭子。同學們討論認為支氣管肺泡洗液會增加工作人員被感染的風險，故建議對該患者取痰樣本，再做一次核酸檢測。

國際醫學教育學會制定的高等醫學教育的《全球醫學教育最基本要求》中規定批判性思維是醫學生應該具備的基本能力之一，醫學生在未來的職業活動中應表現出有分析批判的精神、有根據的懷疑、創造精神和對事物進行研究的態度。知識信息時代，醫務工作者們需要較強的邏輯思維能力，需要較強的獨立思考及解決問題的能力，需要較強的批判性思維能力。在對本校醫學檢驗專業學生的“臨床分子診斷學”的教學和學習中，大量應用批判性思維，將傳統的老師講授為主改為學生學習為主的教學方式，學生初步具備了客觀、理性的提出問題、分析問題、收集信息、分解信息、檢查與評估信息、篩選有用信息及解決問題的能力。

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