克羅恩病的診斷與鑒別

安萍 羅和生

克羅恩病是一種炎癥性腸道疾病，以胃腸道任何部位的慢性炎癥為特征，具有進行性和破壞性，在全球范圍內發病率呈上升趨勢。克羅恩病的診斷依賴于癥狀、放射學、內鏡檢查和組織學標準的結合，同時侵入性較小的生物標記物也正在開發當中。

內鏡檢查

內鏡檢查是診斷克羅恩病的重要檢查手段，消化道黏膜節段性炎癥、縱行和鋸齒狀潰瘍是典型的內鏡表現。節段性炎癥表現為由正常組織區域分隔的炎癥浸潤黏膜。內鏡檢查可以直接根據腸黏膜的表現評估克羅恩病的嚴重程度，尤其是末端回腸的潰瘍等病變對于克羅恩病的初次診斷很重要。因此，對疑似克羅恩病的患者應該進行內鏡檢查。為了準確評估疾病活動程度，在克羅恩病患者第一次內鏡檢查中，即使黏膜內鏡下顯示無明顯異常，也應對回腸末端和全結腸進行活檢。在早期克羅恩病中，病變表現為小但明顯的潰瘍，周邊黏膜無明顯異常;在中度克羅恩病中，較大潰瘍形成，并可相互融合，受累腸段可形成鵝卵石樣改變;而重度克羅恩病可表現為深縱潰瘍。黏膜愈合是克羅恩病的重要治療目標，因此結腸鏡檢查在監測疾病活動性方面極為重要。而對于空、回腸病變且結腸或末段回腸未累及的患者，結腸鏡檢查的價值極其有限，應根據患者病情，進行小腸鏡或膠囊內鏡的檢查。但對于存在腸道狹窄的患者，應避免膠囊內鏡檢查所致的膠囊嵌鈍。

以外，由于克羅恩病可伴有上消化道受累，因此，患者也應進行胃鏡檢查，以排除或評估食管及胃相關黏膜的累及情況。克羅恩病內鏡嚴重程度指數（CDEIS）應用于20世紀80年代，其根據病變位置和類型對疾病程度進行分類，將病變描述為潰瘍性狹窄、深潰瘍和淺潰瘍等，并對直腸、乙狀結腸和降結腸、橫結腸、升結腸和回腸的病變位置進行分類。評分范圍從0到44，評分小于6被定義為內鏡緩解，小于4被定義為完全的內鏡緩解。臨床上使用廣泛的則是Mayo評分，用以對患者疾病嚴重程度及治療效果進行評估。

影像學檢查

美國放射學會（ACR）推薦CT小腸成像作為克羅恩病的首選檢查，而磁共振小腸成像在大多數情況下與CT小腸成像效果類似。急性期患者表現為腔內外病變，如腸系膜血管增多、擴張扭曲，呈“木梳征”;慢性炎癥性腸壁明顯增厚，腸黏膜內環和外環明顯強化，呈“雙暈征”;病變呈節段式特點。此外，肛周CT和磁共振檢查是了解患者有無肛周膿腫及瘺腫情況的有效檢查手段。

組織學檢查

炎癥性腸病必須評估三個關鍵的組織學特征：慢性損傷、疾病分布和疾病活動性。黏膜的慢性損傷是在幾個月到幾年的反復損傷后形成的，而不是幾天到幾周。因此，必須有慢性損傷的特征性組織學特征，才能做出炎癥性腸病的診斷;疾病分布即根據解剖部位評估疾病累及的部位;接下來評估活動性疾病的程度，或中性粒細胞炎癥的程度，以確定疾病的嚴重程度。提示克羅恩病的組織學特征包括慢性局灶性炎癥、跨壁炎癥、裂隙潰瘍和非干酪性肉芽腫。

檢驗指標

克羅恩病典型的實驗室表現包括血小板增多和與炎癥相關蛋白升高（特別是C反應蛋白）。C反應蛋白是一種用于監測疾病活動性的生物標記物，已被確定為克羅恩病患者復發的預測因子。最近的一項薈萃分析通過分析19項研究的實驗結果，評估了在克羅恩病患者中，C反應蛋白與內鏡相比評估克羅恩病活動性的準確性：C反應蛋白≥5毫克/升對內鏡活動性有較高的特異性（92%），但敏感性較差（49%）;較低的C反應蛋白濃度并不能可靠地排除活動性炎癥的可能性。

血白蛋白水平也是克羅恩病的預測因子之一，其與病情嚴重程度有關，是生物制劑（如英夫利西單抗）應答的預測因子。

糞便生物標志物

糞便鈣衛蛋白是一種鈣鋅結合蛋白，在中性粒細胞中大量存在，在腸道炎癥時升高，具有很高的敏感性。由于糞便鈣衛蛋白在腫瘤、感染、幽門螺桿菌感染的胃炎中均會升高，并不是克羅恩病的特異性標志物。但糞鈣衛蛋白與內鏡評估有很好的相關性。作為一種生物標志物，糞鈣衛蛋白可用于監測克羅恩病炎癥活動、評估治療反應、預測臨床復發和術后復發。當糞便鈣衛蛋白濃度低于30微克/克時，在鑒別活動性克羅恩病和腸易激綜合征中，診斷活動性克羅恩病的靈敏度為100%，排除活動性克羅恩病的特異度為97%。

血清學標志物

人體對共生腸道菌群（各種微生物抗原）的異常免疫反應可以在炎癥性腸病中產生抗體，如抗釀酒酵母抗體（ASCA）和非典型核周抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）。克羅恩病患者抗釀酒酵母抗體的檢出率（50%～80%）高于潰瘍性結腸炎患者（2%～14%）或正常健康人（1%～7%）。相反，60%～80%的潰瘍性結腸炎患者ANCA顯示為陽性，而克羅恩病患者中只有30%的患者有ANCA。在臨床實踐中，ASCA和ANCA的聯合檢測被認為是鑒別克羅恩病和潰瘍性結腸炎的一種有效的血清學工具。

鑒別論斷

由于克羅恩病的臨床癥狀與許多疾病類似，因此一定要將具有類似癥狀的疾病排除，才能診斷為克羅恩病，克羅恩病需與以下疾病鑒別。

⒈潰瘍性結腸炎。主要表現為腹瀉、黏液膿血便和腹痛;疾病僅限于結腸（10%的廣泛性結腸炎患者出現倒灌性回腸炎）;直腸通常受累，無肛周膿腫及瘺管等肛周病變;炎癥僅局限于黏膜，呈連續和對稱的方式;典型的組織學表現為隱窩結構扭曲、隱窩膿腫和潰瘍。

⒉腸結核。內鏡下表現可能與克羅恩病類似，回盲部最常見;可伴隨結核感染的全身癥狀，如低熱、盜汗等。但也有相當部分患者缺乏相關結核感染癥狀。因此，對于來自結核流行區或免疫功能低下的患者需排除腸結核。50%的腸結核患者胸部X線片可有結核表現，腹部CT可能表現為鈣化和壞死的腸系膜淋巴結，結腸鏡下也可表現為回盲部或末段回腸的潰瘍，病檢組織學檢查典型表現為干酪性肉芽腫。血T-SPOT及結核菌素檢測（PPD試驗）是廣泛使用的結核診斷手段，必要時可行結腸組織結核探針檢測，其特異性高，是與結核鑒別的重要方法。

⒊腸易激綜合征。雖有腹瀉，但糞便中無膿血，且全身健康狀況良好。結腸鏡及小腸CT檢查無明顯異常。值得關注的是，部分炎癥性腸病患者，包括克羅恩病，可出現腸易激綜合征樣的消化道癥狀。因此對考慮為腸易激綜合征的患者應進行相關檢查。

⒋淋巴瘤。淋巴瘤也可表現為腸道受累，應在腸鏡檢查及病檢中加以鑒別。

克羅恩病的診斷較為復雜，需將內鏡檢查、檢驗指標與組織學檢查結果綜合分析，并排除其他相關疾病。準確的診斷是疾病恢復的前提，只有將診斷證據鏈上的各個因素考慮全面，才能提供有效的治療。