克羅恩病的診斷與鑒別

安萍 羅和生

克羅恩病是一種炎癥性腸道疾病，以胃腸道任何部位的慢性炎癥為特征，具有進(jìn)行性和破壞性，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率呈上升趨勢。克羅恩病的診斷依賴于癥狀、放射學(xué)、內(nèi)鏡檢查和組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合，同時(shí)侵入性較小的生物標(biāo)記物也正在開發(fā)當(dāng)中。

內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是診斷克羅恩病的重要檢查手段，消化道黏膜節(jié)段性炎癥、縱行和鋸齒狀潰瘍是典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)。節(jié)段性炎癥表現(xiàn)為由正常組織區(qū)域分隔的炎癥浸潤黏膜。內(nèi)鏡檢查可以直接根據(jù)腸黏膜的表現(xiàn)評估克羅恩病的嚴(yán)重程度，尤其是末端回腸的潰瘍等病變對于克羅恩病的初次診斷很重要。因此，對疑似克羅恩病的患者應(yīng)該進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。為了準(zhǔn)確評估疾病活動(dòng)程度，在克羅恩病患者第一次內(nèi)鏡檢查中，即使黏膜內(nèi)鏡下顯示無明顯異常，也應(yīng)對回腸末端和全結(jié)腸進(jìn)行活檢。在早期克羅恩病中，病變表現(xiàn)為小但明顯的潰瘍，周邊黏膜無明顯異常;在中度克羅恩病中，較大潰瘍形成，并可相互融合，受累腸段可形成鵝卵石樣改變;而重度克羅恩病可表現(xiàn)為深縱潰瘍。黏膜愈合是克羅恩病的重要治療目標(biāo)，因此結(jié)腸鏡檢查在監(jiān)測疾病活動(dòng)性方面極為重要。而對于空、回腸病變且結(jié)腸或末段回腸未累及的患者，結(jié)腸鏡檢查的價(jià)值極其有限，應(yīng)根據(jù)患者病情，進(jìn)行小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡的檢查。但對于存在腸道狹窄的患者，應(yīng)避免膠囊內(nèi)鏡檢查所致的膠囊嵌鈍。

以外，由于克羅恩病可伴有上消化道受累，因此，患者也應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，以排除或評估食管及胃相關(guān)黏膜的累及情況。克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)（CDEIS）應(yīng)用于20世紀(jì)80年代，其根據(jù)病變位置和類型對疾病程度進(jìn)行分類，將病變描述為潰瘍性狹窄、深潰瘍和淺潰瘍等，并對直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸和回腸的病變位置進(jìn)行分類。評分范圍從0到44，評分小于6被定義為內(nèi)鏡緩解，小于4被定義為完全的內(nèi)鏡緩解。臨床上使用廣泛的則是Mayo評分，用以對患者疾病嚴(yán)重程度及治療效果進(jìn)行評估。

影像學(xué)檢查

美國放射學(xué)會(huì)（ACR）推薦CT小腸成像作為克羅恩病的首選檢查，而磁共振小腸成像在大多數(shù)情況下與CT小腸成像效果類似。急性期患者表現(xiàn)為腔內(nèi)外病變，如腸系膜血管增多、擴(kuò)張扭曲，呈“木梳征”;慢性炎癥性腸壁明顯增厚，腸黏膜內(nèi)環(huán)和外環(huán)明顯強(qiáng)化，呈“雙暈征”;病變呈節(jié)段式特點(diǎn)。此外，肛周CT和磁共振檢查是了解患者有無肛周膿腫及瘺腫情況的有效檢查手段。

組織學(xué)檢查

炎癥性腸病必須評估三個(gè)關(guān)鍵的組織學(xué)特征：慢性損傷、疾病分布和疾病活動(dòng)性。黏膜的慢性損傷是在幾個(gè)月到幾年的反復(fù)損傷后形成的，而不是幾天到幾周。因此，必須有慢性損傷的特征性組織學(xué)特征，才能做出炎癥性腸病的診斷;疾病分布即根據(jù)解剖部位評估疾病累及的部位;接下來評估活動(dòng)性疾病的程度，或中性粒細(xì)胞炎癥的程度，以確定疾病的嚴(yán)重程度。提示克羅恩病的組織學(xué)特征包括慢性局灶性炎癥、跨壁炎癥、裂隙潰瘍和非干酪性肉芽腫。

檢驗(yàn)指標(biāo)

克羅恩病典型的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)包括血小板增多和與炎癥相關(guān)蛋白升高（特別是C反應(yīng)蛋白）。C反應(yīng)蛋白是一種用于監(jiān)測疾病活動(dòng)性的生物標(biāo)記物，已被確定為克羅恩病患者復(fù)發(fā)的預(yù)測因子。最近的一項(xiàng)薈萃分析通過分析19項(xiàng)研究的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，評估了在克羅恩病患者中，C反應(yīng)蛋白與內(nèi)鏡相比評估克羅恩病活動(dòng)性的準(zhǔn)確性：C反應(yīng)蛋白≥5毫克/升對內(nèi)鏡活動(dòng)性有較高的特異性（92%），但敏感性較差（49%）;較低的C反應(yīng)蛋白濃度并不能可靠地排除活動(dòng)性炎癥的可能性。

血白蛋白水平也是克羅恩病的預(yù)測因子之一，其與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，是生物制劑（如英夫利西單抗）應(yīng)答的預(yù)測因子。

糞便生物標(biāo)志物

糞便鈣衛(wèi)蛋白是一種鈣鋅結(jié)合蛋白，在中性粒細(xì)胞中大量存在，在腸道炎癥時(shí)升高，具有很高的敏感性。由于糞便鈣衛(wèi)蛋白在腫瘤、感染、幽門螺桿菌感染的胃炎中均會(huì)升高，并不是克羅恩病的特異性標(biāo)志物。但糞鈣衛(wèi)蛋白與內(nèi)鏡評估有很好的相關(guān)性。作為一種生物標(biāo)志物，糞鈣衛(wèi)蛋白可用于監(jiān)測克羅恩病炎癥活動(dòng)、評估治療反應(yīng)、預(yù)測臨床復(fù)發(fā)和術(shù)后復(fù)發(fā)。當(dāng)糞便鈣衛(wèi)蛋白濃度低于30微克/克時(shí)，在鑒別活動(dòng)性克羅恩病和腸易激綜合征中，診斷活動(dòng)性克羅恩病的靈敏度為100%，排除活動(dòng)性克羅恩病的特異度為97%。

血清學(xué)標(biāo)志物

人體對共生腸道菌群（各種微生物抗原）的異常免疫反應(yīng)可以在炎癥性腸病中產(chǎn)生抗體，如抗釀酒酵母抗體（ASCA）和非典型核周抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）。克羅恩病患者抗釀酒酵母抗體的檢出率（50%～80%）高于潰瘍性結(jié)腸炎患者（2%～14%）或正常健康人（1%～7%）。相反，60%～80%的潰瘍性結(jié)腸炎患者ANCA顯示為陽性，而克羅恩病患者中只有30%的患者有ANCA。在臨床實(shí)踐中，ASCA和ANCA的聯(lián)合檢測被認(rèn)為是鑒別克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的一種有效的血清學(xué)工具。

鑒別論斷

由于克羅恩病的臨床癥狀與許多疾病類似，因此一定要將具有類似癥狀的疾病排除，才能診斷為克羅恩病，克羅恩病需與以下疾病鑒別。

⒈潰瘍性結(jié)腸炎。主要表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便和腹痛;疾病僅限于結(jié)腸（10%的廣泛性結(jié)腸炎患者出現(xiàn)倒灌性回腸炎）;直腸通常受累，無肛周膿腫及瘺管等肛周病變;炎癥僅局限于黏膜，呈連續(xù)和對稱的方式;典型的組織學(xué)表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)扭曲、隱窩膿腫和潰瘍。

⒉腸結(jié)核。內(nèi)鏡下表現(xiàn)可能與克羅恩病類似，回盲部最常見;可伴隨結(jié)核感染的全身癥狀，如低熱、盜汗等。但也有相當(dāng)部分患者缺乏相關(guān)結(jié)核感染癥狀。因此，對于來自結(jié)核流行區(qū)或免疫功能低下的患者需排除腸結(jié)核。50%的腸結(jié)核患者胸部X線片可有結(jié)核表現(xiàn)，腹部CT可能表現(xiàn)為鈣化和壞死的腸系膜淋巴結(jié)，結(jié)腸鏡下也可表現(xiàn)為回盲部或末段回腸的潰瘍，病檢組織學(xué)檢查典型表現(xiàn)為干酪性肉芽腫。血T-SPOT及結(jié)核菌素檢測（PPD試驗(yàn)）是廣泛使用的結(jié)核診斷手段，必要時(shí)可行結(jié)腸組織結(jié)核探針檢測，其特異性高，是與結(jié)核鑒別的重要方法。

⒊腸易激綜合征。雖有腹瀉，但糞便中無膿血，且全身健康狀況良好。結(jié)腸鏡及小腸CT檢查無明顯異常。值得關(guān)注的是，部分炎癥性腸病患者，包括克羅恩病，可出現(xiàn)腸易激綜合征樣的消化道癥狀。因此對考慮為腸易激綜合征的患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。

⒋淋巴瘤。淋巴瘤也可表現(xiàn)為腸道受累，應(yīng)在腸鏡檢查及病檢中加以鑒別。

克羅恩病的診斷較為復(fù)雜，需將內(nèi)鏡檢查、檢驗(yàn)指標(biāo)與組織學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，并排除其他相關(guān)疾病。準(zhǔn)確的診斷是疾病恢復(fù)的前提，只有將診斷證據(jù)鏈上的各個(gè)因素考慮全面，才能提供有效的治療。