解說克羅恩病

安萍 羅和生

隨著我國社會經濟的發展，城市化程度不斷提高，克羅恩病逐漸進入人們的視野。什么是克羅恩病，如何防治呢？許多人可能不甚了了。我們特邀專家為大家普及這方面的知識，希望能對大家有所助益。

策劃/執行? 家庭醫學刊社

1932 年由Burrill Crohn 最早描述了一種腸道炎癥性病變，后被稱為局限性腸炎、節段性腸炎等。1973 年世界衛生組織（WHO）將其定名為Crohn病，即克羅恩病。克羅恩病是一種慢性胃腸道炎癥性疾病，炎癥可能出現在胃腸道的任何部位，且腸道病變呈跳躍性（即正常黏膜之間存在炎癥區域）。克羅恩病通常在年輕時起病，發病年齡多小于40歲，男性和女性的發病率類似。隨著城市化進程的發展，我國克羅恩病發病率逐年上升。

克羅恩病的病因復雜，被認為是遺傳易感性、環境因素和腸道菌群相互作用，各種病因導致黏膜免疫反應異常和上皮屏障功能受損。

克羅恩病的臨床表現

克羅恩病通常是隱匿性起病，最常見的癥狀是年輕患者出現右下腹疼痛、慢性腹瀉和體重減輕，以及疲勞和厭食。在結腸受累的患者中，直腸出血或血性腹瀉可能是主要癥狀。患者常伴有體重減輕，多因腸道炎癥破壞所致吸收不良、腸道炎性滲出增加及炎癥消耗引起。腹瀉多是透壁感染引起的液體分泌過多或吸收障礙造成的。

克羅恩病可出現不同的生物學行為，常分為非狹窄非穿透、狹窄及穿透，由不同生物學行為導致的相關臨床癥狀及表現。患者腸道透壁性炎癥會發展形成炎性腫塊，回腸受累可導致右側髂窩腫塊。如出現腸段狹窄，可出現腸梗阻的相關癥狀。約50%的克羅恩病患者在確診后10年內出現腸道并發癥，如狹窄或瘺管。腸道炎癥若長期存在，潰瘍可穿透全層腸壁，腸內容物則通過瘺管滲出到其他部位，甚至可以通過皮膚瘺管滲漏到體外，形成腸皮瘺。穿透性生物學行為也可表現為其他臨床癥狀及后果，包括腸內瘺、腸穿孔、腹腔膿腫等。約三分之一的患者出現肛周膿腫、肛瘺等肛周病變。

消化道外癥狀

⒈關節炎。約50%的患者在確診為克羅恩病前，可出現皮膚、關節或眼等腸外表現。關節炎可分為兩種類型。I型關節病是一種少關節關節炎，累及的關節較少。表現為關節腫脹、壓痛，活動受限。這種關節炎與克羅恩病炎癥活動相關，克羅恩病活動期關節炎的癥狀也會加重，有效治療腸道克羅恩病可緩解外周關節炎的癥狀。II型關節病是一種慢性、對稱性多發性關節炎，與類風濕性關節炎相似，但這些患者的類風濕因子呈陰性。II型關節病與克羅恩病炎癥活動不平行，即使在克羅恩病緩解情況下，關節病變也是活動的。

克羅恩病和強直性脊柱炎可互為共病。約10%的炎癥性腸病患者患有強直性脊柱炎，而70%的強直性脊柱炎患者在結腸鏡檢查中會出現臨床上無癥狀的回腸炎。強直性脊柱炎患者一級親屬患炎癥性腸病的風險比普通人增加3倍。強直性脊柱炎與克羅恩病炎癥活動無關，治療克羅恩病不能緩解強直性脊柱炎癥狀。

⒉眼部表現。主要以鞏膜炎（無痛性眼睛充血、不伴視野缺損）及葡萄膜炎（疼痛伴視野缺損）較為常見。角膜炎、視網膜血管炎、虹膜炎等較少見。前葡萄膜炎表現為急性或慢性視力改變、畏光、發紅和眼部疼痛。約50%的患者急性前葡萄膜炎與人類白細胞抗原B27有關。在這些人類白細胞抗原B27陽性的患者中，葡萄膜炎與克羅恩病的活動情況不平行。慢性前葡萄膜炎也與人類白細胞抗原B27相關，炎癥通常會隨著CD的治療而獲得改善。

⒊皮膚表現。克羅恩病兩種最常見的皮膚表現是結節性紅斑和壞疽膿皮病，也可合并銀屑病、Sweet 綜合征。結節性紅斑是一種以皮下脂肪組織炎癥為特征的皮膚病，表現為下肢疼痛、觸痛、皮下紅斑結節，多見于脛前，可根據病史進行診斷。結節性紅斑多見于小腿伸側，與克羅恩病炎癥活動度相平行，治療克羅恩病后結節性紅斑也會緩解。壞疽膿皮病是一種罕見的潰瘍性中性粒細胞皮膚病，在克羅恩病患者中患病率為1%～6%，其特征是下肢皮膚壞死和潰瘍。壞疽膿皮病常發生在外傷區域，皮損開始時為有壓痛的結節、斑塊或膿皰，后擴大并侵蝕成邊緣銳利的潰瘍，周圍有紅斑。皮膚和皮下組織壞死、易碎、出血或膿腫，變化延伸到肌肉組織。

⒋肝膽表現。常見的肝膽表現有原發性硬化性膽管炎（PSC）、脂肪肝以及 IgG4 相關性膽管炎。其中PSC 為最常見且嚴重的表現，其典型特征為肝內外膽管的漸進性炎性反應、閉塞性纖維化，最終可導致肝硬化。

⒌呼吸系統表現。最常見的潛在呼吸系統表現為哮喘，其他則可表現為支氣管炎及支氣管擴張。支氣管炎與交通氣道的炎癥及疤痕形成相關，為非特異性病變。

⒍血液系統。血液系統表現主要包括貧血及血栓性疾病。貧血以缺鐵性貧血最為常見，還包括巨幼細胞性貧血和溶血性貧血。多種原因包括鐵缺乏、維生素B12缺乏和葉酸缺乏都可以導致貧血。血栓栓塞性疾病常見于高齡及腸道病變嚴重的患者，可危及生命。血栓發生部位無特異性，動靜脈均可累及，靜脈血栓更為多見。

⒎其他。周圍神經病變是克羅恩病最常見的神經系統表現（發病率為8.3%～39%）。病因包括免疫介導的神經病、維生素B12缺乏和甲硝唑引起的神經病。

克羅恩病的病理變化

病理診斷克羅恩病首先評估慢性損傷、疾病分布和疾病活動性。慢性損傷表現為周期性損傷和再生的特征。因此，病理醫生必須依靠內鏡醫生對內鏡下正常和異常的黏膜區域進行病檢，并將活檢標本分裝，以便根據解剖位置進行評估。最后評估中性粒細胞炎癥程度，以確定疾病嚴重程度。

克羅恩病存在以下組織學特征：①病變深度，活動性中性粒細胞炎癥疊加在黏膜慢性損傷上，炎癥可形成狹窄和瘺管，出現從腔內到腔外的透壁炎癥;②潰瘍類型，主要為小潰瘍和深縱潰瘍;③纖維化，克羅恩病的結締組織可出現明顯纖維化及增厚，纖維化的組織間質內可見各種炎性細胞浸潤;④肉芽腫，克羅恩病組織內主要為非干酪性肉芽腫，結節病和結核亦可形成肉芽腫，在診斷克羅恩病之前要考慮和排除這兩種疾病;⑤神經元增生，腸道黏膜下層和固有肌層的副交感神經節肥大，可表現為不規則形狀的神經束和神經節細胞增多。

如何面對克羅恩病

如果你或你的家人被診斷出患有克羅恩病，腹痛、腹瀉、體重減輕這些癥狀可能是耳熟能詳的。患有活動性克羅恩病的人，日常生活會因為相關癥狀而受到影響。克羅恩病是一種可致殘性的疾病，患者長期處于疾病狀態，多因疾病反復或出現并發癥而煎熬。此外，克羅恩病的治療費用較高，特別是生物制劑的使用，使治療變得昂貴。患者長期需要進行飲食控制。但臨床上仍有相當數量的患者缺乏長期有效的疾病管理，患者依從性也不理想。部分患者由于缺乏典型或嚴重的臨床癥狀而自行隨意飲食或減少甚至中斷治療，導致腸穿孔或腸梗阻等嚴重后果。因此，正確認識克羅恩病的疾病發展過程，堅持與專業醫療團隊保持聯系與配合，加強患者的管理與自律，對于患者的臨床療效、遠期轉歸極其重要。

克羅恩病的病程包括緩解期和活動期。對活動期患者應及時控制病情，盡早轉為臨床緩解期。緩解期患者的治療目標在于長期維持緩解，減少患者手術和復發風險，減少并發癥。在長期有效的維持治療下，克羅恩病患者可逐漸恢復正常生活、工作與學習。藥物和飲食治療是實現治療目標的重要手段。克羅恩病患者在長期患病和治療的過程中，也可出現各種情緒和心理問題，治療信心不足、焦慮或抑郁，需要社會、家庭、病友和志愿者的關心與支持。

總而言之，克羅恩病患者應尋求多學科的支持。在包括IBD專科醫生、外科醫生、放射科醫生、病理醫生、心理學家、營養學家、兒科、婦產科等多學科小組的互相協作下，才能進行有效的管理與治療。