胰十二指腸切除術后腸內營養與腸外營養的比較: 隨機對照研究的 Meta 分析#

楊忠寶 劉作金 陳榮英 周赟

（1.重慶市開州區人民醫院急診科，重慶 開州 405400；2.重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶 渝中 400010；3.重慶市開州區人民醫院康復科，重慶 開州 405400；4.重慶市開州區人民醫院肝膽外科，重慶 開州 405400）

胰十二指腸切除術（Pancreaticoduodenectomy，PD）對于胰腺、膽道和壺腹周圍病變的患者是一種潛在的根治性手術選擇[1,2]。盡管PD術后死亡率有所改善，但手術風險仍然很高。PD術后常見并發癥包括胃排空延遲、術后胰瘺、膽漏、術后出血和感染，所有這些都會導致住院時間的增加[3-5]。

PD術后患者術前常有營養不良。營養不良會延遲恢復，并且與并發癥的發生率高有關[6]。研究表明，PD術后的人工營養可增強免疫能力和胃屏障功能，從而減少感染并發癥和敗血癥的風險。因此，在PD后給予營養支持是至關重要的，尤其是在術后早期[7]。有研究表明，腸內營養與術后并發癥的總體減少、術后感染、術后住院時間下降有關。也有研究人員證明了腸外營養的優越性[8]。由于以往研究沒有嚴格評估、系統比較PD術后腸內營養和腸外營養的優缺點，目前對于PD術后不同營養支持路線的優劣尚無統一認識。本meta分析的目的是比較腸內營養、腸外營養對PD術后結局的影響。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索

本研究按照系統評價和meta分析首選報告項目(PRISMA)進行[9]。從EMBASE、MEDLINE、Cochrane Library、EBSCO、知網、維普、萬方數據庫中檢索截至2020年12月發表的對比胰十二指腸切除術后患者腸內營養對比腸外營養臨床效果的中英文文獻。中文檢索詞包括“腸內營養”、“腸外營養”、“胰十二指腸切除術”、“胰腺手術”， 英文檢索詞包括“Pancreaticoduodenectomy”、“PD”、“Pancreatic surgery”、“enteralnutrition”、“Parenteral nutrition”、“total Parenteral nutrition”；同時對入選參考文獻進行擴大檢索。

1.2 納入與排出標準

納入標準：研究類型為對比對比胰十二指腸切除術后患者腸內營養與腸外營養臨床干預效果的相關研究；研究對象為已發表的比較腸內營養和腸外營養臨床干預效果的胰十二指腸切除術后患者；干預治療為研究設計為隨機對照試驗（Randomized controlled trial，RCT）。排除標準：非隨機對照研究；數據不正確或不完整；文章重復；兩組干預措施或（和）結果指標不一致。

1.3 數據提取和文獻質量評價

文獻數據由2名調查人員使用經過試驗的數據提取表獨立提取并交叉檢查，對有分歧而難以確定是否納入的研究，則通過討論協商解決，部分文獻聯系了相應的作者以獲取數據。所提取的資料主要包含：第一作者、患者人數、年齡、女性人數、體重、BMI、兩組干預治療的詳細方法、主要結局指標（胃排空延遲）和次要結局指標（包括術后住院時間、術后胰瘺、胰十二指腸切除術后出血和感染性并發癥）。納入的研究均采用Jadad量表評價其方法學質量[10]。當Jadad分數≥3，則認為該研究質量較高[11]，則納入Meta分析。

1.4 統計學分析

采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。對資料進行合并及異質性檢驗，數據間有明顯異質性（P <0.05或I2≥50%）或無明顯異質性（P >0.05或I2<50%）均采用隨機效應模型計算合并變量[12]。連續變量采用均數差（Mean difference，MD）合并統計量，二分類變量采用相對危險度（Relative risk，RR）合并統計量，各校應量均以95%可信區間（Confidence interval，CI）表示。P <0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻情況和質量評價

共納入符合標準的隨機對照試驗10項[13-22]，累計樣本量984例，其中腸內營養組548例，腸外營養組436例。文獻篩選步驟見圖1。納入文獻基本特征和質量評分見表1。

2.2 主要結局指標

八項隨機對照試驗研究比較了PD術后的胃排空延遲，Meta分析結果顯示腸內營養組并不會比腸外營養組增加胃排空延遲[RR=0.99；95%CI=(0.66, 1.49), P=0.97]，研究間異質性較低（異質性I2=17%，P=0.30）。見圖 2。

2.3 次要結局指標

2.3.1 術后住院時間

九項隨機對照試驗研究比較了PD術后的術后住院時間，Meta分析結果顯示腸內營養組在PD術后住院時間明顯短于腸外營養組（MD＝-2.61，95%CI（-4.13，-1.09），P=0.0008）。見圖3。

2.3.2 術后感染性并發癥

九項隨機對照試驗研究比較了PD術后的術后感染性并發癥，Meta分析結果顯示腸內營養組在PD術后感染性并發癥明顯少于腸外營養組（RR＝0.71，95%CI（0.54，0.94），P=0.02）。見圖4。

2.3.3 術后出血

六項隨機對照試驗研究比較了PD術后的術后出血，Meta分析結果顯示腸內營養組和腸外營養組在PD術后出血無明顯差異（RR=0.87；95%CI=(0.59, 1.28), P=0.47）。見圖5。

圖1 文獻檢索流程圖

表 1 納入文獻的基本特征和質量評分

圖2 胃排空延遲的Meta分析森林圖

圖3 術后住院時間的Meta分析森林圖

圖4 術后感染性并發癥的Meta分析森林圖

圖5 術后出血的Meta分析森林圖

3 討論

PD術后患者常有營養不良。營養不良會延遲康復，并與較高的并發癥發生率和較差的生活質量相關。此外，并發癥的存在阻礙正常飲食的恢復，進一步導致營養缺乏和住院時間的延長，這是一個潛在的惡性循環[6,7]。 在固有營養不良的患者人群中，降低PD后并發癥發病率的關鍵步驟是優化術后營養。

在PD術后患者日常臨床實踐中，由于目前還沒有國際認公認的指南，因此不同國家之間推薦的營養補充方法不同。因此本研究僅關注PD的營養給予途徑及其對患者結局的影響，而不關注所給營養補充劑的具體內容。本研究表明，無論采用何種營養途徑，在降低胃排空延遲發生率均無顯著差異。在接受腸內營養或腸外營養的患者中，術后胰漏、術后出血次要結局指標也沒有顯著差異。與腸外營養組相比，腸內營養組的總住院時間明顯縮短，感染性并發癥也顯著減少。

Gerritsen等人使用不同的研究類型，包括隨機對照試驗、病例對照研究和回顧性隊列研究，對多種營養給予方式進行了評價[23]。作者雖然證明了通過自主進食和胃空腸造口喂養途徑接受營養的患者住院時間較短，并且通過自主進食的患者腸道功能較早得以恢復。但這種方法的異質性很高，所以難以得出客觀的結論。正如他們認為自主進食是PD術后首選的營養給予方法，但其他研究卻認為對于大多數患者來說僅靠口腔自主進食不足以解決PD術后的營養需求[24]。

本研究存在一定的局限性：由于缺乏關于胃腸道重建手術技術、短期住院患者、有無并發癥患者住院時間的研究，因此無法對上述指標進行分析。

綜上所述，對于PD術后患者來說，腸內營養比腸外營養更有利于縮短術后住院時間并減少術后感染性并發癥。