連續(xù)性血液凈化在重癥急性胰腺炎并急性腎損傷患者救治中的應(yīng)用

周曉鶯

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科，河南 洛陽(yáng) 471000)

重癥急性胰腺炎（SAP）是由多種原因致胰腺內(nèi)胰酶被異常激活，引起胰腺炎癥，并伴有全身性炎癥、組織器官損傷等[1]，具有發(fā)病急、病情發(fā)展迅速、危重等特點(diǎn)。發(fā)病后由于大量炎癥因子和有毒物質(zhì)進(jìn)入血液后隨著血液循環(huán)到達(dá)全身，可影響其他組織器官正常功能，引起急性器官損傷，其中急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）發(fā)病率僅次于急性肺損傷[2]。據(jù)報(bào)道，SAP合并AKI患者死亡率最高可達(dá)80%，且治療后仍有部分患者會(huì)產(chǎn)生慢性腎功能不全等腎臟后遺癥，對(duì)患者生活造成極大影響[3]。隨著研究的發(fā)展，各種炎癥因子等物質(zhì)在SAP發(fā)病機(jī)制及病情發(fā)展中的作用逐漸受到重視，血液凈化技術(shù)可有效清除該類(lèi)物質(zhì)，避免它們隨血液進(jìn)入體循環(huán)，從而阻斷全身性炎癥反應(yīng)，避免其他組織器官受該類(lèi)物質(zhì)損傷，恢復(fù)機(jī)體免疫平衡。因此臨床治療上，血液透析（Hemodialysis，HD）、連續(xù)性血液凈化（CBP）等凈化血液方法被廣泛用于治療SAP合并AKI患者，可達(dá)到清除血液中毒性代謝物質(zhì)，消除炎癥因子，恢復(fù)患者腎功能的作用[4]; 并且可有效降低SAP患者胰腺自身消化，減少胰腺細(xì)胞損傷及凋亡，阻止病情繼續(xù)惡化。間歇性血液透析利用彌散作用清除體內(nèi)炎癥因子和小分子毒性代謝物質(zhì)，而CBP使用高效濾過(guò)裝置，通過(guò)建立體外靜脈血液循環(huán)系統(tǒng)，模擬腎小球?yàn)V過(guò)和膜吸附，可穩(wěn)定持續(xù)進(jìn)行血液凈化，提高SAP并AKI患者救治效果[5]，本次研究CBP治療SAP并AKI患者的效果，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年5月至2019年12月于我院接受治療的115例SAP合并AKI患者為本次受試對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組57例和觀察組58例患者。對(duì)照組患者中男性30例，女性27例；年齡33~61歲，平均年齡52.12±8.46歲；病程1~4 w，平均病程2.49±0.71周；發(fā)病原因有酒精性15例，高脂血癥性10例，膽源性22例，其他類(lèi)型10例。觀察組中男性30例，女性28例；年齡32~62歲，平均年齡52.21±8.48歲；病程5d~4 w，平均病程（2.51±0.73）周；發(fā)病原因有酒精性16例，高脂血癥性8例，膽源性23例，其他類(lèi)型11例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；所有患者及家屬對(duì)本次治療及分組了解并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：輕癥急性胰腺炎者；慢性胰腺炎急性發(fā)作者；合并心臟、肝等器官?lài)?yán)重疾病，惡性腫瘤或自身免疫功能障礙者；存在精神疾病，自我意識(shí)不全者；身體無(wú)法接受血液透析、血液凈化治療者；SAP并發(fā)多器官損傷者。

1.2 方法

兩組患者均禁食，給予抗感染、靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對(duì)照組患者使用間歇性血液透析治療：使用貝朗愛(ài)敦公司生產(chǎn)的透析儀器，使用碳酸氫鈉透析溶液，設(shè)置流量0.2~0.3 L·min-1，流速500 mL·min-1，時(shí)間3~5 h，2 d·次-1。觀察組患者使用CBP治療：使用血濾機(jī)器設(shè)定為連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)模式，從患者右側(cè)股靜脈留置插管，建立體外循環(huán)向患者機(jī)體輸入置換液，置換液由葡萄糖1.5 g·L-1，乳酸鹽33.75 mmol·L-1，鈉離子135 mmol·L-1，鉀離子2 mmol·L-1，滲透壓為280 mmol·L-1,血流量為150~200 mL·min-1，4000 mL·h-1，持續(xù)性治療0.5 h后使用生理鹽水沖洗管道及過(guò)濾器，治療36 h后間斷12 h再進(jìn)行持續(xù)治療。所有患者均在治療1 w后進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 測(cè)定血清炎癥因子水平和腎功能指標(biāo)

治療前、治療1 w后，分別采取患者早晨空腹靜脈血5 mL，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）；使用全自動(dòng)生化分析儀器測(cè)定尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、血肌酐（Scr），記錄患者尿量。

1.3.2 評(píng)估生理和健康狀況

治療前、治療1 w后，對(duì)兩組存活患者的生理和健康狀況使用急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）進(jìn)行評(píng)估[8]：從急性生理評(píng)分、年齡、慢性健康狀況三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，急性生理評(píng)分包括直腸溫度、平均動(dòng)脈壓、心率等十三項(xiàng)，以各項(xiàng)指標(biāo)偏離正常值程度計(jì)0-4分，正常值為0分，滿(mǎn)分52分，偏離程度越大分?jǐn)?shù)越高；年齡≤44歲記0分，45~54歲記2分，55~64歲記3分，65~74歲記5分；年≥75歲記6分；慢性健康狀況評(píng)分包括患者過(guò)去健康狀況、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥三項(xiàng)，滿(mǎn)分13分。分值越高表示患者病情越重。

1.3.3 比較治療1 w內(nèi)的死亡率

記錄比較兩組患者治療1 w內(nèi)的死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究結(jié)果數(shù)據(jù)使用SPSS22.0分析，計(jì)量資料使用±SD表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用例（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡率

治療1 w內(nèi)對(duì)照組患者死亡率為31.58%（18/57），觀察組患者死亡率為15.52%（9/58），觀察組患者死亡率明顯低于對(duì)照組患者（ P<0.05）。

2.2 血清炎癥因子

治療前，兩組患者血清炎癥因子比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療1 w后，兩組患者血清IL-6、PCT、CRP水平較治療前均有明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較（±SD）

2.3 腎功能指標(biāo)比較

治療前兩組患者腎功能指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療1 w后，兩組患者BUN、UA、Scr水平均顯著低于治療前，且觀察組低于同期對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者尿量較治療前均有明顯上升，且觀察組高于同期對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（±SD）

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（±SD）

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別 時(shí)間 例數(shù) BUN（mmol·L-1） UA（umol·L-1） 尿量（mL·d-1） Scr（μmol·L-1） 對(duì)照組 治療前 57 33.57±5.12 504.39±28.66 212.79±17.92 291.02±20.13 治療1 w后 39 12.31±2.08a 456.71±22.03a 1316.45±78.23a 138.85±13.01a 觀察組 治療前 58 31.03±4.96 511.82±27.45 208.41±18.57 286.89±21.57 治療1 w后 49 9.16±1.34a* 435.37±21.52a* 1426.41±82.10a* 127.43±12.52a*

2.4 生理和健康狀況比較

治療前兩組患者生理和健康狀況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療1 w后，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分中急性生理評(píng)分、慢性健康評(píng)分較治療前明顯下降，觀察組低于同一時(shí)間對(duì)照組（P<0.05）；年齡評(píng)分明顯低于治療前，兩組間比較無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后生理和健康狀況比較（±SD，分）

表3 兩組患者治療前后生理和健康狀況比較（±SD，分）

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別 時(shí)間 例數(shù) 急性生理評(píng)分 慢性健康評(píng)分 年齡評(píng)分 對(duì)照組 治療前 57 46.97±6.04 9.15±1.09 2.54±0.37 治療1 w后 39 24.54±3.19a 4.69±0.62a 2.03±0.25a 觀察組 治療前 58 48.23±5.81 8.87±1.16 2.67±0.40 治療1 w后 49 21.61±3.12a* 4.27±0.54a* 1.98±0.21a

3 討論

SAP可導(dǎo)致大量炎癥因子和有毒物質(zhì)釋放進(jìn)入血液，隨血液運(yùn)行至機(jī)體其他組織器官處引起炎癥反應(yīng)和功能障礙，AKI是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一。及時(shí)清除炎癥因子和毒性代謝物質(zhì)，可避免炎癥因子對(duì)患者腎臟及其他器官組織造成傷害，還可降低腎臟代謝的壓力，降低患者死亡率[9]。因此在治療時(shí)需要選擇及時(shí)有效的血液凈化措施。

間歇性血液透析對(duì)患者血液流動(dòng)穩(wěn)定性影響較大，易造成SAP合并AKI患者血漿滲透壓的急劇變化，從而發(fā)展為失衡綜合征，對(duì)治療造成阻礙[10]。近年來(lái)CBP廣泛用于臨床危重疾病救治中，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)[11]。研究結(jié)果顯示, 觀察組患者死亡率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，兩組患者血清炎癥因子水平較治療前均有明顯降低，且觀察組下降幅度遠(yuǎn)大于對(duì)照組，說(shuō)明CBP用于治療SAP并AKI患者可更高效清除血清炎癥因子，緩解全身性炎癥反應(yīng)和避免多器官損傷，提高患者存活率。究其原因，CBP可通過(guò)儀器的對(duì)流作用和濾過(guò)作用，有效吸附清除炎癥因子、毒性物質(zhì)等影響機(jī)體平衡的物質(zhì)，重建SAP并AKI患者免疫穩(wěn)態(tài)[12]，改善微循環(huán)。

SAP患者中炎癥因子隨血液流動(dòng)至腎臟部位，引起腎臟部位的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎功能阻礙，尿素、尿酸、肌酐等物質(zhì)難以被排出，可加重患者病情影響預(yù)后，甚至造成患者死亡[13]。由于透析儀器孔徑限制，間歇性血液透析對(duì)大分子物質(zhì)清除作用較差。

而CBP可清除尿素、尿酸、肌酐等各種大小毒性物質(zhì)，降低腎臟代謝壓力，有利于腎功能恢復(fù)[14]。研究結(jié)果中，兩組患者治療1 w后BUN、UA、Scr水平和APACHE Ⅱ評(píng)分均顯著低于治療前，尿量較治療前均有顯著上升，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組，說(shuō)明CBP治療SAP并AKI患者可有效改善患者腎功能和預(yù)后。

因?yàn)镃BP持續(xù)外源性清除炎癥因子和毒性物質(zhì)，可維持患者機(jī)體內(nèi)水電平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，適當(dāng)輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和治療藥物，為胰腺和腎臟恢復(fù)提供條件，對(duì)患者預(yù)后有利[15]。

CBP治療SAP并AKI患者可持續(xù)穩(wěn)定清除機(jī)體內(nèi)炎癥因子和毒性物質(zhì)，降低炎癥反應(yīng)和腎臟代謝壓力，促進(jìn)胰腺和腎功能恢復(fù)，降低死亡率且有利于患者預(yù)后，具有較高臨床使用價(jià)值。