以顱內(nèi)靜脈竇血栓形成為首發(fā)癥狀的系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病1例

楊曉輝 許丹陽 宋亞菲 杜敢琴

患者女，31歲。因“頭痛、發(fā)熱5 d，加重伴四肢無力1 d”于2019年5月27日入院。5 d前患者突發(fā)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，測體溫39.3℃，應(yīng)用退熱藥物后體溫降至37.1℃，頭痛稍緩解。3 d前頭痛進(jìn)行性加重，劇烈難忍，對癥治療效果欠佳，體溫波動于38.5～39.0℃。1 d前突發(fā)四肢無力，以右側(cè)為重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦MRI檢查示：右頂葉水腫并少量出血，上矢狀竇血栓待排，遂轉(zhuǎn)至河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院。入院體檢：體溫37.6℃，脈搏 107次 /min，呼吸 28次 /min，血壓125/90 mmHg，BMI 29.3 kg/m2。內(nèi)科體檢：心、肺、腹無異常，口腔潰瘍。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：嗜睡狀，雙眼向左凝視，額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，雙上肢近端肌力1-級，遠(yuǎn)端肌力3級，左下肢近端及遠(yuǎn)端肌力3級，右下肢近端及遠(yuǎn)端肌力1級，右下肢肌張力偏高，余肢體肌張力正常，四肢腱反射陽性，雙側(cè)巴賓斯基征陽性，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗室檢查：WBC 19.31×109/L、Hb 74.20 g/L；24 h 尿蛋白532.18 mg、24 h 尿蛋白 /肌酐40.01mg/mmol（參考值0～25 mg/mmol）；甲狀腺功能正常；抗水通道蛋白 4（aquaporin-4,AQP4）抗體、抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗體、抗髓鞘堿性蛋白抗體及神經(jīng)節(jié)苷脂（myelinbinding protein，MBP）抗體譜均為陰性；腰椎穿刺檢查壓力＞400mmH2O，腦脊液無色透明，蛋白1.35g/L，細(xì)胞學(xué)正常。血清及腦脊液寡克隆區(qū)帶檢查：陰性。入院復(fù)查MRI示：上矢狀竇未顯示，雙側(cè)橫竇部分雙側(cè)乙狀竇顯影差，雙側(cè)額頂葉見斑片狀、大片狀異常不均勻信號，考慮靜脈血栓形成伴靜脈型缺血性梗死（圖1）。入院診斷：發(fā)熱查因：顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis,CVST）可能性大。給予抗凝、脫水，甲潑尼龍1g/d、人免疫球蛋白25 g/d等治療3 d，癥狀無好轉(zhuǎn)。

圖1 患者入院時頭顱MRI檢查示（a-c:靜脈成像序列的軸位、冠狀位、矢狀位；d:表觀彌散系數(shù)序列；e:彌散成像序列；f：磁敏感加權(quán)成像序列；g：動脈血管成像序列）

入院第6天行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA），上矢狀竇、右側(cè)橫竇及乙狀竇不顯影，左側(cè)橫竇顯影差（圖2），術(shù)中給予機(jī)械碎栓以及尿激酶50萬U局部接觸溶栓，術(shù)后給予留置微導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)泵入尿激酶稀釋液4 ml/h（50萬U溶于50 ml 0.9%氯化鈉注射液），共250萬U，持續(xù)2 d，低分子肝素鈉6 000 U，2次/d。術(shù)后2 d復(fù)查顱腦CT：雙側(cè)頂葉片狀低密度影，左側(cè)頂葉病灶內(nèi)見少許片狀高密度影（圖3）。免疫學(xué)檢查：抗核抗體滴度為1∶100，核顆粒型，抗組蛋白抗體弱陽性，SSA/Ro60弱陽性、SSA/Ro52kD陽性，Coombs直接、間接試驗陽性；抗核抗體定量270.00 AU/ml（正常范圍參考值＜40 AU/ml）、抗β2糖蛋白Ⅰ抗體（IgG）7.66 AU/ml（正常范圍參考值＜7 AU/ml），蛋白C及蛋白S正常；抗凝血酶Ⅲ121.1%（正常范圍參考值75%～125%）；抗心磷脂抗體（IgG、IgM）陰性、抗雙鏈DNA定量陽性。溶栓治療后5 d，患者神志清，伸舌右偏，左側(cè)鼻唇溝淺。雙上肢近端肌力3級，右上肢遠(yuǎn)端肌力3級，左上肢遠(yuǎn)端肌力1級，左下肢肌力約3級，右下肢近端及遠(yuǎn)端肌力1級，四肢肌張力仍高；溶栓后第18天，左上肢遠(yuǎn)端肌力3級，左上肢近端肌力3級，右上肢肌力4+級，右下肢肌力4-級，左下肢肌力4+級。后給予靜脈滴注甲強(qiáng)龍40 mg/d，口服潑尼松片25 mg/d、硫酸羥氯喹片2 g/次，2次/d。溶栓后36 d出院，出院診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腦病（neuropsy-chiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE）。出院體檢：左上肢肌力4級，右上肢肌力4+級，右下肢肌力4-級，左下肢肌力4+級。后繼續(xù)藥物治療，改口服潑尼松片65 mg/d，每7 d減5 mg至25 mg維持；口服硫酸羥氯喹片2 g/次，2次/d；華法林片2.5 mg/d，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在2～3；環(huán)磷酰胺0.2 g/d、0.3 g/d、0.4 g/d（溶于 0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注）,1次/月，共3個月。

圖2 患者入院第6天數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查所見（a：溶栓前；b-c：機(jī)械碎栓和局部溶栓時；d：溶栓后）

圖3 溶栓治療后2 d復(fù)查頭顱CT片

出院1個月隨訪，患者神志清，雙側(cè)眼球活動靈活，視物清晰，四肢肌力及肌張力正常，左手精細(xì)能力基本正常。出院后12個月，患者癥狀完全緩解。出院后16個月復(fù)查頭顱DSA示顱內(nèi)靜脈竇完全再通（圖4）。

圖4 出院后16個月復(fù)查數(shù)字減影血管造影（DSA）所見（a：前循環(huán)；b：后循環(huán)；c-d：靜脈竇）

討論系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，可累及多個系統(tǒng)，如皮膚、血液、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等[1]。SLE累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀則稱為NPSLE[2]。NPSLE表現(xiàn)多樣，通常為非特異性癥狀，如頭痛和認(rèn)知障礙，但也可能有器質(zhì)性病變，如癲癇、橫貫性脊髓炎和腦卒中等。以顱內(nèi)靜脈竇血栓形成CVST為首發(fā)癥狀的NPSLE鮮有報道。研究顯示CVST在SLE患者中的發(fā)病率約為0.2%[3]。

SLE有10%～20%的患者合并包括四肢深靜脈系統(tǒng)血栓形成、腔靜脈血栓形成、腎靜脈血栓形成和腸系膜靜脈血栓形成等血栓事件[1]，但合并CVST較少報道[4]。文獻(xiàn)報道CVST往往在SLE發(fā)病后發(fā)生或同時發(fā)生，CVST為首發(fā)表現(xiàn)相對罕見[5-7]。該患者系青年女性，以頭痛起病，伴發(fā)熱，病情快速進(jìn)展，頭痛加劇，出現(xiàn)意識障礙及四肢癱瘓，經(jīng)頭顱MRI及DSA檢查明確診斷為CVST。該患者出現(xiàn)了SLE臨床分類標(biāo)準(zhǔn)5個（溶血性貧血、腎受累、口腔潰瘍、抗核抗體陽性、抗雙鏈DNA陽性），SLE診斷明確。治療上采用機(jī)械碎栓、鞘內(nèi)尿激酶溶栓及免疫治療后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。出院1個月，患者癥狀完全緩解，出院12個月隨訪癥狀未再復(fù)發(fā)，未遺留后遺癥。出院16個月復(fù)查示閉塞的靜脈竇完全再通。

VENOST研究顯示，1 144例CVST中15例（1.31%）診斷伴有SLE，其最多累及橫竇，且多累計單個靜脈竇[8]。王立等[3]研究，回顧4 540例SLE患者，13例并發(fā)CVST，其中4例診斷抗磷脂綜合征，SLE合并CVST發(fā)病率為0.2%，累及部位與VENOST研究相符，但其往往累及多個靜脈竇[8]。該患者CVST病變累及上矢狀竇、右側(cè)橫竇及乙狀竇不顯影，左側(cè)橫竇顯影差，與文獻(xiàn)報道特點(diǎn)基本一致[3]。

CVST是NPSLE的一種罕見并發(fā)癥，早期診斷和積極的治療對良好預(yù)后至關(guān)重要[13]。回顧文獻(xiàn)，NPSLE患者既往有SLE數(shù)月至數(shù)年不等的病史，并且慢性起病多見。該患者以CVST為首發(fā)癥狀，無SLE病史，而且該患者起病急驟，病情危重，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識障礙及嚴(yán)重四肢癱瘓等非特異性神經(jīng)功能缺損癥狀，病情短時間內(nèi)達(dá)到高峰，早期快速病因診斷較為困難。該患者隨訪16個月，癥狀于出院1個月后完全好轉(zhuǎn)，隨訪期間給患者病情未再出現(xiàn)反復(fù)。上述兩個大型回顧性研究顯示，NPSLE合并CVST患者預(yù)后往往較好，但是對于NPSLE后期激素加免疫抑制劑使用時間以劑量，仍需更多的病例報道及更長隨訪時間揭示疾病規(guī)律。

以CVST為首發(fā)的NPSLE是一種罕見疾病。由于NPSLE發(fā)病率低、誤診率高、死亡率高，提高對該病的認(rèn)識尤為重要。