3例卵巢血管瘤患者的臨床病理學特征分析

蒙伶俐 俞文英 賈秀鵬 陳潔 沈曉涵 李璐

血管瘤常發生于皮膚、軟組織，在女性生殖道中較少見，而卵巢部位更是罕見。本文總結寧波市臨床病理診斷中心3年來診斷的3例卵巢血管瘤，分析其臨床病理學特征，并結合文獻對卵巢血管瘤的發生機制、伴發疾病及鑒別診斷進行分析，以提高對卵巢血管瘤的認識。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年9月至2017年12月本中心診斷的卵巢血管瘤患者3例，其中卵巢血管瘤合并子宮內膜樣癌患者2例（來自寧波市醫療中心李惠利醫院），卵巢血管瘤伴特發性嗜酸粒細胞增多癥患者1例（來自寧波市第二醫院）。患者年齡47～85歲，中位年齡65歲，因不規則陰道出血1～3個月就診。B超檢查顯示3例患者的附件均血流豐富，囊實性包塊；2例同時顯示子宮內膜增厚。診斷為特發性嗜酸粒細胞增多癥的患者長期口服醋酸潑尼松10 mg/d（廣東華南藥業集團有限公司，規格：5 mg×100 片/瓶，國藥準字：H44020682）維持治療。3例患者臨床疑似診斷卵巢或子宮內膜來源惡性腫瘤，收入院手術治療。術中病理快速診斷，3例卵巢腫塊均為血管來源腫瘤，考慮良性。2例伴發子宮內膜樣癌。最終1例行單側附件切除術，另2例行子宮內膜癌根治術。

1.2 病理檢查方法 切除標本經10%中性甲醛固定，常規石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化采用En Vision兩步法，檢測抗體包括CD31、CD34、雌激素受體（estrogen receptor,ER）、孕激素受體（progesterone recptor,PR）、雄激素受體（androgen receptor,AR）、增殖細胞核抗原Ki-67、Wilms腫瘤蛋白1（Wilms tumor 1,WT1）、D2-40及促腎上腺皮質激素（adrencocorticotropic hormone,ACTH），上述一抗、二抗及二氨基聯苯胺顯色劑均為北京中杉金橋生物技術有限公司產品。根據操作說明書的建議進行檢測，以PBS代替一抗為陰性對照，以已知的陽性對照片為陽性對照，切片均經3位主任醫師閱片，確保結果真實可靠。以腫瘤細胞胞質/細胞胞膜/細胞核內出現棕黃色顆粒為陽性，無著色為陰性。

2 結果

3例患者的臨床病理學特征見表1。大體觀，例1、2右側卵巢及例3左側卵巢均稍增大，最大徑分別為2.8、2.0、2.5 cm，表面大部分區域紫黑色。例1切面皮質區見分葉狀、灰黑色、界清結節，大小2.2 cm×2.0 cm×1.5 cm，多囊狀，囊內充滿血液；例2、3切面髓質區各見一灰黑、灰紅、界清結節，大小分別為1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm及2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，可見多個小囊腔，其內見血液。鏡下觀，低倍鏡：例1卵巢皮質區由多個擴張、充滿血液的管腔組成，管壁為薄壁靜脈，被少量疏松的結締組織分割成分葉狀（圖1a-b），卵巢皮、髓質交界處可見較多淋巴細胞、嗜酸粒細胞及少量漿細胞浸潤；例2、3髓質區見豐富、密集擴張管腔，其內充滿血液，結節狀，邊界清（圖1c），管壁為薄壁靜脈及厚壁小動脈（圖1d），管腔間少量疏松結締組織。高倍鏡：3例卵巢腫瘤組織管腔內皮細胞均無增生，無異型，無核分裂及凋亡、壞死；卵巢腫瘤內均未找到畸胎瘤成分及上皮性腫瘤組織，周圍卵巢間質未見黃素化。免疫組化染色顯示，3例卵巢血管瘤內皮細胞均表達CD34、CD31（圖2a），ER陰性；腫瘤間質細胞ER局灶陽性表達（圖2b），內皮細胞Ki-67＜5%，AR、PR、WT-1、D2-40及 ACTH 均陰性。對3例患者進行電話隨訪，隨訪時間26～51個月，患者均無疾病復發癥狀。

表1 3例卵巢血管瘤患者臨床病理學特征

圖1 卵巢血管瘤常規病理學檢查所見[a：例1卵巢血管瘤位于皮質區，分葉狀，HE染色，×20；b：例1皮質區血管瘤為薄壁靜脈組成，HE染色，×100；c：例2卵巢血管瘤位于髓質區，界清，結節狀，HE染色，×40；d：例2髓質區血管瘤由動脈及靜脈組成，HE染色，×100）

圖2 卵巢血管瘤免疫組化染色所見[a：管腔內皮細胞CD31陽性，En Vision法，×40；b：血管間少量梭形間質細胞雌激素受體（ER）陽性，En Vision法，×100]

3 討論

卵巢血管瘤較為罕見，自1869年Payne首次報道以來，至今均為個例報道，病例數最多的一篇也只有10例[1]。卵巢血管瘤可以發生在任何年齡段。患者通常無癥狀，而當腫瘤較大或扭轉時，可有腹痛、腹脹；部分患者有腹水體征，血清癌抗原125（CA125）可升高[2]；B超檢查提示卵巢占位，血流豐富，臨床易誤診為惡性腫瘤。

目前文獻統計約10%的卵巢血管瘤伴有其他疾病，如卵巢癌、宮頸癌、輸卵管癌、腸癌、畸胎瘤及PLT減少[3-6]。Habek等[7]描述了1例卵巢血管瘤，血CA125升高，伴有大量腹水，診斷為Meigs綜合征。本報道例1伴特發性嗜酸粒細胞增多癥，例2、3合并子宮內膜樣癌。3例PLT、腫瘤標志物值均在正常范圍內，為單側單發血管瘤，B超檢查及術中均未發現腹水。

卵巢血管瘤通常較小，直徑0.3～24 cm[8]，多發生于單側卵巢，偶爾雙側也可發生[6]，常位于卵巢髓質區及卵巢門部，界清，結節狀或分葉狀。鏡下卵巢血管瘤與皮膚軟組織血管瘤有相似病理形態，不同之處在于卵巢血管瘤可有門細胞增生[9]，間質細胞可發生黃素化改變。免疫組化顯示部分患者表達ER、PR。Miliaras等[10]報道間質黃素化卵巢血管瘤內皮細胞表達ER、PR。另有研究發現卵巢血管瘤內皮細胞不表達ER、PR，腫瘤間質細胞少量表達ER[8，11-12]。本文3例卵巢間質細胞未見黃素化改變，血管內皮細胞不表達ER、PR，少量間質細胞表達ER。總之，卵巢血管瘤無論間質表達ER、PR，還是血管內皮細胞表達ER、PR，都提示與激素有關，而軟組織血管瘤未見ER、PR表達的報道，提示兩者發病的分子機制不同。

卵巢血管瘤病因學及發病機制尚未明確，Muronda等[9]認為可能與炎癥或激素有關，機制是通過雄激素在外周轉化為雌激素，而后刺激血管生長、腫瘤形成、間質黃素化，因此，患者臨床可表現雌、孕激素紊亂。卵巢血管瘤組織學來源也存在爭議，通常認為來源于非特異性間質，是血管內皮細胞異常增生形成的實質性腫瘤，而Carder等[13]認為是錯構瘤或血管發育畸形，為非真性腫瘤。

卵巢血管瘤需與下列病變鑒別：（1）血管增生：發生于卵巢門部，通常較小，界限模糊。Talerman等[14]提議，如為界清結節或腫塊，血管管腔大，血管網內間質少，則考慮血管瘤。（2）血管肉瘤：切面海綿狀，伴出血壞死，血管內皮具有異型性、可見核分裂，部分區域腫瘤細胞排列成巢團狀、條索狀，而卵巢血管瘤無壞死，未見成巢及異型細胞。（3）淋巴管瘤：淋巴管瘤與血管瘤有相似形態學特征，有豐富管腔組織。不同之處是淋巴管瘤管腔內見淡嗜伊紅均質淋巴液；而血管瘤管腔內見紅細胞，內皮表達CD31、CD34。（4）富含血管畸胎瘤：充分取材可見皮膚、皮膚附屬器或其他外胚層、內胚層及中胚層成分。卵巢血管瘤成分單一，可鑒別。（5）血管淋巴組織增生伴嗜酸性粒細胞增多，病變血管組織間大量嗜酸粒細胞浸潤，內皮細胞圓頂狀、立方狀增生，胞質內見空泡。而血管瘤未見此形態特征。

本文3例卵巢病變均為界清結節，管腔內見紅細胞，內皮細胞未見異型，未見鱗狀上皮及其他畸胎瘤成分。雖然例1皮髓質交界處嗜酸性粒細胞浸潤，但血管組織間未見明顯嗜酸粒細胞浸潤，遂仍診斷為卵巢血管瘤。

綜上所述，卵巢血管瘤是罕見疾病，可伴隨其他疾病發生，病理形態多樣。特發性嗜酸粒細胞增多癥可伴發卵巢血管瘤，動靜脈型血管瘤亦可發生于卵巢，因此，需要與一系列腫瘤及非腫瘤性疾病鑒別，避免誤診。