NRS2002、SGA在惡性腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估中的應(yīng)用

斯彩娟 王衛(wèi)光 洪秀芳 胡世云 廖丹 鄭培奮

惡性腫瘤患者由于疾病原因常伴有消耗增加及攝食不能，因此營(yíng)養(yǎng)不良和惡液質(zhì)發(fā)生率極高。有研究顯示，我國(guó)67%的住院腫瘤患者存在中、重度營(yíng)養(yǎng)不良，20%的腫瘤患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良[1]。營(yíng)養(yǎng)不良不僅嚴(yán)重影響患者身體恢復(fù)進(jìn)程，而且給社會(huì)和患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)治療可減少腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥和感染的發(fā)生率，提高生存率，降低藥占比及醫(yī)療支出，而營(yíng)養(yǎng)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有助于及時(shí)、早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[2]。

2015年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)提出腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷體系，營(yíng)養(yǎng)篩查屬于一級(jí)診斷，目的在于發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估屬于二級(jí)診斷，目的在于發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良并判斷其嚴(yán)重程度[3]。目前營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估的方法很多，國(guó)際上存在著很大的爭(zhēng)議[4-5]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002,NRS2002）是由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出的，建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，簡(jiǎn)便易行的適合住院患者的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。主觀整體評(píng)估（subjective global assessment,SGA）由美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）專門推薦，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的一種通用臨床營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)工具。兩種方法均有優(yōu)缺點(diǎn)，鑒于此，本研究應(yīng)用NRS2002、SGA對(duì)住院惡性腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，分析這兩種工具評(píng)價(jià)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的適用性及一致性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年6至12月浙江醫(yī)院消化內(nèi)科、腫瘤科、普外科住院的惡性腫瘤患者114例，其中男 78 例，女 36 例，年齡 23～88（65.03±12.72）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間≥24 h；（2）年齡 18～80 歲，神志清楚，具有語(yǔ)言交流能力；（3）臨床確診為惡性腫瘤；（4）無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病；（5）愿意接受本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦；（2）合并其他危重疾病；（3）無(wú)法完成評(píng)估。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估 所有患者在入院24 h內(nèi)采用NRS2002和SGA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估。NRS2002內(nèi)容包括患者疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況受損程度及年齡3部分，總分0～7分，＜3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。SGA內(nèi)容包括患者病史與體格檢查情況，病史主要包括體重變化、進(jìn)食量變化、胃腸道變化、活動(dòng)能力改變、疾病狀態(tài)下的代謝需求5個(gè)方面，體格檢查包括皮下脂肪丟失、肌肉的消耗、水腫情況3個(gè)方面；評(píng)定結(jié)果：A級(jí)為營(yíng)養(yǎng)良好；B級(jí)為輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良；C級(jí)為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.2 人體測(cè)量指標(biāo) 采用BSW370型電子體重/身高儀測(cè)量患者的身高和體重。患者清晨空腹，排空大小便，穿內(nèi)衣褲，赤足自然站立進(jìn)行測(cè)量。身高精確到0.1 cm，體重精確到 0.1 kg，BMI=體重（kg）/身高（m）2，結(jié)果參考我國(guó)成年人BMI標(biāo)準(zhǔn)[6]。用皮尺和握力器（廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：EH101）分別測(cè)量小腿圍和握力，小腿圍精確到0.1 cm，握力精確到0.1 kg。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者入院后第2天清晨抽取空腹靜脈血，送本院檢驗(yàn)科使用日立全自動(dòng)生化分析儀（日本 Hitachi公司，批號(hào)：7120）檢測(cè)白蛋白（albumin,Alb）、總蛋白（total protein,TP）指標(biāo)。

1.2.4 質(zhì)量控制 對(duì)所有參與調(diào)查、測(cè)量及一般資料收集的護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)。測(cè)量工具使用前均經(jīng)過(guò)校正。對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉核對(duì)，采用Epidate 3.2軟件進(jìn)行雙人雙錄入，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≤0.20說(shuō)明一致性強(qiáng)度較差，0.20＜Kappa值≤0.40說(shuō)明一致性強(qiáng)度一般，0.40＜Kappa值≤0.60說(shuō)明一致性強(qiáng)度中等，0.60＜Kappa值≤0.80說(shuō)明一致性強(qiáng)度較強(qiáng)，0.80＜Kappa值＜1.00說(shuō)明一致性強(qiáng)度強(qiáng)；采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析患者年齡、身高、體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 與 NRS2002、SGA的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NRS2002及SGA評(píng)價(jià)結(jié)果 應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002＜3分）的患者52例（45.6%），有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002≥3分）的患者62例（54.4%）；應(yīng)用SGA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)良好（A級(jí)）的患者74例（64.9%），輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良（B級(jí)）的患者33例（28.9%），重度營(yíng)養(yǎng)不良（C級(jí)）的患者7例（6.1%），見(jiàn)表1。

表1 NRS2002及SGA評(píng)價(jià)結(jié)果（例）

2.2 患者年齡、身高、體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP與NRS2002、SGA的相關(guān)性 所有患者平均身高（165.0±7.2）cm、體重（59.4±10.5）kg、BMI（21.8±3.4）kg/m2、小腿圍（32.9±3.0）cm、握力（26.5±9.7）kg、Alb（40.1±5.4）g/L、TP（68.1±6.8）g/L。本研究結(jié)果顯示，患者年齡與 NRS2002、SGA 均呈正相關(guān)（均 P＜0.05）；體重、BMI、小腿圍、握力與NRS2002、SGA均呈負(fù)相關(guān)（均 P＜0.05）；Alb、TP 與 SGA 均呈負(fù)相關(guān)（均 P＜0.05），而與NRS2002評(píng)分均無(wú)相關(guān)性（均 P＞0.05）；身高與NRS2002、SGA 均無(wú)相關(guān)性（均 P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 年齡、身高、體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 與NRS2002、SGA 的相關(guān)性

2.3 NRS2002與SGA的一致性分析 一致性檢驗(yàn)結(jié)果提示兩種方法有一定相關(guān)性（Kappa=0.578，P＜0.01）。

2.4 NRS2002與SGA的相關(guān)性分析 Spearman等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)提示NRS2002與SGA成正相關(guān)（r=0.600，P＜0.01）。

3 討論

惡性腫瘤患者常伴有食欲下降、攝食減少、體重減輕等癥狀，且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率很高。研究報(bào)道40%～80%的惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，而20%的惡性腫瘤患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良[7]。營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)導(dǎo)致患者并發(fā)癥增加、病死率提高、生活質(zhì)量下降、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加等不良臨床結(jié)局，還會(huì)造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估是發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要手段，也是營(yíng)養(yǎng)治療的第一步。目前臨床上營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估的方法種類很多，各種方法均有其優(yōu)點(diǎn)和不足之處，需要大量的臨床研究驗(yàn)證。

NRS2002是建立在128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的基礎(chǔ)上提出的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦，適用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[9]。它簡(jiǎn)便易行、易于推廣，因其對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能有效縮短患者的住院時(shí)間；而其不足之處是對(duì)于臥床無(wú)法測(cè)量體重、意識(shí)不清無(wú)法回答問(wèn)題以及因腹腔積液、水腫等原因?qū)е麦w重測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確的患者，該工具使用受限。

SGA是一種通用型的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，具有很好的信度和效度，是目前臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但其也有很多局限性，如不易區(qū)分輕度營(yíng)養(yǎng)不足、不能很好地體現(xiàn)急性營(yíng)養(yǎng)狀況的變化等。另外，作為一種主觀評(píng)估工具，SGA需要對(duì)使用者進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)之后才能保證其靈敏性與特異度，因此更適合專業(yè)人士使用。

本研究使用NRS2002和SGA兩種工具對(duì)住院惡性腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，根據(jù)NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果，54.4%的惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，與朱明煒等[10]全國(guó)多中心調(diào)查結(jié)果一致。SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果顯示，35.0%的惡性腫瘤患者存在中、重度營(yíng)養(yǎng)不良，比中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)調(diào)查的57%低[11]，考慮與納入科室不全，研究對(duì)象較少有關(guān)。NRS2002和SGA在惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估中一致性較好，并且成正相關(guān)，說(shuō)明NRS2002和SGA均適用于惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估。NRS2002能很好地識(shí)別出具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)一步進(jìn)行SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可以提高惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良診斷的準(zhǔn)確性，降低漏診率。本研究進(jìn)一步比較了NRS2002和SGA與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)如體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 的相關(guān)性，結(jié)果顯示體重、BMI、小腿圍、握力與SGA、NRS2002均呈顯著負(fù)相關(guān)；Alb、TP與SGA均呈顯著負(fù)相關(guān)，而與NRS2002無(wú)關(guān)；身高與SGA、NRS2002均無(wú)關(guān)。因此，在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中可以聯(lián)合體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 等指標(biāo)進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，但考慮Alb、TP半衰期較長(zhǎng)，因此不能很好地反應(yīng)短期內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)狀況變化。

綜上所述，NRS2002和SGA是評(píng)價(jià)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的有效工具，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，可以先行NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，再應(yīng)用SGA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，同時(shí)可以結(jié)合體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 等人體測(cè)量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查，從而使惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估更全面。