特殊子宮情況育齡期婦女吉妮致美宮內節育器改良放置術避孕的臨床效果觀察

馮華玉 董宏英 蔣瑤枝

我國育齡期女性人工流產發生率高，據報道，育齡期女性人工流產發生率高達24%[1]。人工流產不僅會導致女性月經不調、宮頸或宮腔粘連、閉經、繼發性不孕、盆腔炎等多種并發癥，還會給育齡期婦女心理帶來極大創傷[2]。采取安全、有效的避孕方法對育齡期婦女身心健康極為重要。放置宮內節育器是我國育齡期婦女常用的避孕方法[3]。目前，臨床上宮內節育器的種類繁多，其中，吉妮致美宮內節育器是無支架固定式宮內節育器，由1根聚丙烯手術絲線串連6個銅套組成。每個銅套長5 mm，直徑2.2 mm，最上面和最下面的銅套均固定在絲線上以防脫落；絲線的上端有1個線結，使用專用放置器（包括套管和推桿）將線結植入子宮底肌層。吉妮致美宮內節育器尤其適用于子宮異常、常規宮內節育器易脫落的婦女。筆者對要求宮內節育器避孕的特殊子宮情況育齡期婦女行吉妮致美宮內節育器改良放置術，觀察其避孕有效性、安全性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2018年1月在臨海市婦幼保健院自愿要求放置宮內節育器避孕的育齡期婦女 200 例。納入標準：（1）年齡 21～45 歲；（2）妊娠次數≥2次；（3）2次及以上剖宮產，或宮腔長度≤5.5 cm或≥9 cm（正常宮體與宮頸的比例為2∶l，如多次剖宮產手術可導致宮腔嚴重變形），或宮腔極度傾屈（正常情況下宮頸與宮體之間形成120°～150°的鈍角，如極度前傾屈，宮體與宮頸間角度≤90°；宮體與宮頸形成的角度朝向后方為后屈，正常成90°，如極度后屈：宮體后倒與宮頸交界處形成銳角）；（4）均簽署手術知情同意書。排除標準：（1）生殖道急性感染期；（2）有嚴重內科疾病，不能耐受手術；（3）嚴重宮頸瘢痕不能擴張宮頸。其中觀察組100例婦女采用吉妮致美宮內節育器改良放置術，對照組100例婦女采用吉妮致美宮內節育器常規放置術。兩組婦女年齡、孕次、產次、月經情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組婦女年齡、孕次、產次、月經情況比較

1.2 方法 兩組婦女行常規術前檢查，排除手術禁忌證；均使用含吲哚美辛硅橡膠的無支架固定式宮內節育器（吉妮致美，天津和杰醫療器械有限公司，規格型號為IN/D型）。手術在B超全程監護下進行，患者取膀胱截石位，常規消毒，暴露宮頸。（1）觀察組：將吉妮致美宮內節育器配套的金屬探針彎曲成與子宮屈度相符的形狀，探測子宮屈度、方向、深度。將彎曲后的金屬探針插入吉妮致美宮內節育器放置器外套管內，探針頭長出外套管1～2 mm，一并推入宮腔。保持外套管不動，取出金屬探針，將放置器推桿放入彎曲的套管，推到宮底，由于外套管為塑料材質，有一定的柔韌性，可隨金屬探針屈度彎曲。推動放置芯推桿，將線結植入宮底肌層，拿掉放置器。在距宮頸0.5 cm處剪斷尾絲。（2）對照組：用吉妮致美宮內節育器配備的塑料探針探測宮腔深度，再將吉妮致美宮內節育器放置器送到子宮底部，固定宮頸推動放置芯推桿，將線結植入子宮底部肌層，在宮頸口內0.5 cm處剪斷尾絲。術后對兩組婦女填寫隨訪卡，并告知注意事項，術后 1、3、6、12、24、36 個月進行隨訪并記錄。

1.3 觀察指標 術后觀察兩組婦女生命體征、陰道流血和腹痛等自覺癥狀、月經周期和月經時間、手術精準度（術后1個月B超檢查固定線結是否已達宮底）、帶器妊娠、吉妮致美宮內節育器因癥取出（因不良反應或并發癥、月經紊亂取出）、移位及脫落（如B超測S-S距離＞2.2 cm診斷為宮內節育器移位）以及術后滿意度等情況。S-S距離為子宮漿膜層至吉妮致美宮內節育器第1節銅套上緣的距離。S-S距離在1.4～2.2 cm為安全距離，S-S距離≤1.1cm應取出宮內節育器，S-S距離＞2.2 cm提示未植入或植入過淺需取出重放，在1.1～1.4 cm則動態監測3個月。滿意度采用問卷調查方式，分為非常滿意、滿意、不滿意，滿意度=（非常滿意人數+滿意人數）/總人數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組婦女手術成功率及術后陰道流血時間、腹痛、月經周期、月經時間、手術精準度比較 200例特殊子宮情況育齡期婦女吉妮致美宮內節育器均放置成功，兩組手術成功率均為100%，且全部完成隨訪。200例特殊子宮情況的育齡期婦女吉妮致美宮內節育器均放置成功，并且全部完成隨訪。兩組婦女術后陰道流血時間、腹痛、月經周期、月經時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。觀察組手術精準度高于對照組（98.0%比86.0%，P＜0.05），見表 2。

表2 兩組婦女術后一般資料比較

2.2 兩組婦女術后不同時間并發癥、滿意度比較 觀察組婦女術后36個月未發生帶器妊娠，而對照組發生1 例，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后 1、3、6、12、24、36個月，觀察組婦女吉妮致美宮內節育器因癥取出、移位或脫落發生率均低于對照組（均P＜0.05），滿意度高于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組婦女術后不同時間并發癥、滿意度比較

3 討論

科學避孕，預防意外懷孕，避免人工流產是促進婦女生殖健康的重要措施，目前世界各國都將促進生殖健康作為政府和全社會發展目標之一。我國是一個人口大國，人工流產發生率一直處于高水平，且多為重復性流產。據國家衛生健康委員會統計結果顯示，近年來我國接受人工流產的婦女平均每年達900多萬人，重復人工流產的比例也較高[4]。我國避孕意識較為普及，然而多數避孕為無效避孕[5]。WHO強調，人工流產后即時落實長效、高效避孕措施，可以有效降低非意愿妊娠發生率，減少盆腔感染、宮腔粘連、繼發不孕、子宮內膜異位癥等并發癥發生。宮內節育器是迄今國內外一致認為安全、有效的長期避孕方法[6]。目前臨床上有多種宮內節育器可供選擇。傳統宮內節育器多為支架式，不僅容易脫落、下移，還容易損傷子宮內膜，引起陰道點滴出血、疼痛等不良反應，婦女耐受性欠佳，且存在較高的帶器妊娠發生率[7]。吉妮致美是固定式節育器，由細而柔的聚丙烯手術縫合線連接6個銅管構成，銅表面積為330 mm2，手術線頂端有一個小結，放置時用放置器將其植入子宮底肌層1 cm左右起固定作用，具有無支架、固定式、可變性3大特點，減少了節育器對子宮內膜的損傷。同時，由于吉妮致美宮內節育器占用的子宮空間位置少，維持了子宮原形態，子宮適宜性好，適用于各種形狀和大小的子宮[8]。此外，該節育器有足量的銅離子在宮腔內緩慢釋放，有效降低了帶器妊娠發生率[9]。本院于2000年開始使用吉妮致美宮內節育器，臨床滿意度高。

近年來由于二胎政策的放開，二次剖宮產率顯著上升，導致子宮切口的愈合不良，子宮腔形態的改變以及宮頸口的異常，而吉妮致美宮內節育器放置套管硬，前端又不圓滑，不能隨子宮屈度而彎曲，使得吉妮環放置難度增加，易造成放置不到位或放置于子宮側壁，影響避孕效果。針對這些特殊的子宮情況，筆者對吉妮致美宮內節育器常規放置術進行了改良：將金屬探針彎曲成與子宮屈度相符的形狀，探查宮腔深度，取出套管內的環芯，再將彎曲狀金屬探針插入吉妮致美放置器外套管內，探針頭長出外套管1～2 mm，這樣管頭比較圓，使套管容易穿過極度傾屈、嚴重變形的子宮內口，在金屬探針的引導下，使外套管到達宮底，既降低了放置難度，也減少了放置失敗率及子宮穿孔、出血等并發癥的發生。本研究顯示，在特殊子宮情況的育齡期婦女中，吉妮致美宮內節育器改良放置術成功率均為100%，提高了放置的精準度，減少了婦女術后陰道流血時間及腹痛，大大降低了術后并發癥，帶器妊娠、因癥取出、移位或脫落發生率均較常規放置術低，差異有統計學意義，最終提升了婦女滿意度。

綜上所述，特殊子宮情況的育齡期婦女采用吉妮致美宮內節育器改良放置術避孕具有安全性好、不良反應小、滿意度高的優點，值得臨床推廣。