肺浸潤性腺癌不同病理分類的臨床及CT特征比較

王敏可 楊海 張敏鴿 季文斌

近年來肺腺癌發(fā)病率逐年上升，已成為最常見的肺癌類型，其中浸潤性腺癌（invasive pulmonary adenocarcinoma，IAC）的預(yù)后較差，轉(zhuǎn)移率較高，生存率較低[1]。2015年，國際肺癌研究學(xué)會(huì)、美國胸科學(xué)會(huì)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)聯(lián)手推出了肺腺癌的國際多學(xué)科分類，將IAC分成貼壁樣為主（lepidic predominant adenocarcinoma，LPA）、腺泡狀為主（acinar predominant adenocarcinoma，APA）、乳頭狀為主（papillary predominant adenocarcinoma，PPA）、微乳頭狀為主（micorpapillary predominant adenocarcinoma，MPA）、實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物（solid predominant adenocarcinoma with mucin production，SPA）5 個(gè)主要亞型以及胎兒型腺癌、膠樣腺癌等其他變異亞型[2]。楊欣等[3]認(rèn)為，根據(jù)腺癌最主要的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)是一種簡單、有效的方法。多數(shù)研究表明，不同病理類型的腺癌在臨床干預(yù)及患者預(yù)后方面存在較大差異。因此，術(shù)前準(zhǔn)確鑒別腫瘤分化程度對(duì)于制定治療策略和預(yù)測(cè)疾病預(yù)后至關(guān)重要。目前，病理學(xué)診斷仍是判斷IAC亞型的金標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)的穿刺活檢因病理組織量少、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足等原因，往往難以準(zhǔn)確判斷具體亞型，一般需要完整切除腫塊后才能準(zhǔn)確分型[4-5]，這樣不利于外科醫(yī)生術(shù)中的決策。而且無論是穿刺活檢還是外科手術(shù)，均為有創(chuàng)性操作，部分患者不能耐受。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)與影像診斷水平的不斷提高，術(shù)前利用影像學(xué)檢查預(yù)測(cè)IAC亞型成為可能。本研究對(duì)肺IAC不同病理分類的臨床及CT特征進(jìn)行比較，以期為術(shù)前預(yù)測(cè)病灶分化程度提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取 2014年 5月至2019年5月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肺IAC的137例患者（共137個(gè)病灶）為研究對(duì)象，其中男83例，女54例；年齡 37～94（62.2±10.5）歲；依據(jù) 2015年國際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)多學(xué)科分類及預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，低分化（SPA+MPA）61例，中高分化（LPA+APA+PPA）76例。所有患者術(shù)前1個(gè)月內(nèi)均接受過高分辨率CT檢查，包含1 mm及以下層厚的薄層圖像且無影響結(jié)節(jié)觀察的運(yùn)動(dòng)偽影或金屬偽影。排除標(biāo)準(zhǔn)CT圖像清晰度欠佳、術(shù)前接受過抗腫瘤治療的患者。

1.2 CT檢查 使用寶石能譜CT機(jī)（型號(hào)：High Definition Discovery CT750HD，美國GE Healthcare公司）進(jìn)行高分辨率CT檢查，掃描參數(shù)：螺距0.984，準(zhǔn)直寬度32 mm×1.25 mm，掃描層厚5 mm，管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，F(xiàn)OV 35 cm，X線管轉(zhuǎn)速100 r/min。同時(shí)在常規(guī)高分辨率CT檢查的基礎(chǔ)上行靶掃描，掃描參數(shù)：螺距0.984，準(zhǔn)直寬度64 mm×0.625 mm，掃描層厚0.625 mm，管電壓 140 kV，自動(dòng)管電流，F(xiàn)OV 20 cm，X線管轉(zhuǎn)速100 r/min。肺窗窗寬1 500 Hu、窗位-450 Hu，縱隔窗窗寬400 Hu、窗位40 Hu。所有圖像在吸氣末閉氣后獲得[6]。所有患者對(duì)比劑增強(qiáng)方案為非離子型含碘對(duì)比劑1.5 ml/kg（300 g/L），使用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈以2.5～3.0 ml/s的流率進(jìn)行注射；延遲40、75 s后掃描全胸。所有動(dòng)脈期及靜脈期圖像均在常規(guī)增強(qiáng)CT掃描的基礎(chǔ)上使用GE后處理工作站Adw 4.6后處理為1.25 mm層厚的圖像。

1.3 CT特征獲取 將掃描數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站進(jìn)行圖像分析。由2位從事胸部CT診斷10年以上的放射科醫(yī)師采用盲法獨(dú)立閱片，當(dāng)出現(xiàn)不同意見時(shí)由第3位放射科主任醫(yī)師審核后達(dá)成一致意見。評(píng)估項(xiàng)目包括病灶長徑（三維圖像顯示的病變最大徑）、病灶邊緣、病灶性質(zhì)、病灶形態(tài)、肺瘤界面是否清晰以及有無空泡征、空氣支氣管征、血管改變、胸膜凹陷征；設(shè)定感興趣區(qū)面積為10 mm2，利用多平面成像避開血管、支氣管影及空泡的干擾，測(cè)量CT平掃及CT增強(qiáng)后動(dòng)脈期、靜脈期的CT值[7]，在病變不同位置測(cè)量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Medcalc統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制ROC曲線分析CT特征對(duì)病理分類的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低分化與中高分化患者臨床特征比較 低分化與中高分化患者在吸煙史、表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）狀態(tài)、TMN 分期方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 低分化與中高分化患者臨床特征比較

2.2 低分化與中高分化患者CT特征比較 低分化與中高分化患者在病灶長徑、病灶邊緣、病灶性質(zhì)、平掃CT值、動(dòng)脈期CT值、靜脈期CT值等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者在空泡征、空氣支氣管征、血管改變、病灶形態(tài)、肺瘤界面、胸膜凹陷征、動(dòng)脈期CT增幅、靜脈期CT增幅等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 低分化與中高分化患者CT特征比較

2.3 CT特征對(duì)病理分類的診斷效能 對(duì)于低分化與中高分化的病理分類診斷，效能從高到低分別為病灶性質(zhì)、靜脈期CT值、平掃CT值、動(dòng)脈期CT值、病灶長徑、病灶邊緣，其 AUC 分別為 0.851、0.836、0.829、0.780、0.683、0.592，見表 3 和圖 1。

圖1 CT特征診斷肺浸潤性腺癌（IAC）病理分類的ROC曲線

表3 CT特征對(duì)肺IAC病理分類的診斷效能

3 討論

肺IAC不同病理分類患者預(yù)后差異很大，且術(shù)前干預(yù)、術(shù)中決策也大不相同[8-13]。因此，術(shù)前預(yù)測(cè)腺癌的病理亞型有助于臨床治療決策的制定。本研究比較了肺IAC不同病理分類的臨床特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低分化與中高分化患者在性別、年齡、臨床癥狀等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與董宇杰等[14]的研究結(jié)果一致；兩組間吸煙史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與汪升蛟等[15]的研究結(jié)果一致；中高分化患者EGFR突變率較高，提示不同病理分類與肺癌EGFR突變狀態(tài)有一定的相關(guān)性[16-18]。

此外，本研究重點(diǎn)分析了肺IAC病理分類與CT特征的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低分化組病灶長徑較中高分化組大，更易出現(xiàn)毛刺、分葉征象。高分化組LPA、APA及PPA的生長結(jié)構(gòu)主要是沿肺泡壁，或具有中心管腔的圓形或卵圓形腺體，或具有纖維血管軸心的分支乳頭等結(jié)構(gòu)[19]。這3種生長方式為主的腫瘤惡性程度相對(duì)較低，腫瘤細(xì)胞增殖較慢，周圍基質(zhì)破壞較晚，所以早期肺癌出現(xiàn)肺泡浸潤等混雜磨玻璃樣改變較多、病灶較小且邊緣光滑的可能性較大。低分化組MPA、SPA缺乏可辨認(rèn)的腺癌結(jié)構(gòu)，特別是SPA，腫瘤呈實(shí)性生長[20]，易出現(xiàn)實(shí)性改變，更容易出現(xiàn)浸潤等侵襲表現(xiàn)[21-23]，且病灶往往更大，對(duì)于早期患者病灶邊緣光滑較為少見。本研究結(jié)果顯示，低分化組病灶長徑更大，可能與其病理分期較高有關(guān)，與何小群等[24]的研究結(jié)果一致。相關(guān)研究表明，MPA基本具備周圍型肺癌分葉征、毛刺征和胸膜凹陷征的典型表現(xiàn)[25-26]。朱萌等[27]研究表明，LPA患者5年無進(jìn)展生存率與 5年總體生存率均為100%；而MPA、SPA患者5年無進(jìn)展生存率分別為50.0%和61.5%，其預(yù)后相對(duì)較差。有文獻(xiàn)報(bào)道MPA患者早期即可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，因此肺部結(jié)節(jié)或腫塊若是以實(shí)性或亞實(shí)性為主，伴分葉、胸膜凹陷征、毛刺、血管集束征等浸潤性征像，應(yīng)考慮是否為MPA，建議術(shù)前盡可能行PET-CT檢查[28]。本研究對(duì)中高分化與低分化患者病灶的CT值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)CT平掃及CT增強(qiáng)動(dòng)、靜脈期的CT值均存在明顯差異，而動(dòng)、靜脈期CT增幅比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Linning等[29]的研究結(jié)果一致。筆者進(jìn)一步作ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)3期CT值的診斷效能為靜脈期（AUC=0.836）＞平掃（AUC=0.829）＞動(dòng)脈期（AUC=0.780）。筆者認(rèn)為這與腫瘤血管壁通透性有關(guān)，隨著時(shí)間的推移，與動(dòng)脈期比較，靜脈期有更多的對(duì)比劑從血管內(nèi)通過不完整的基底膜滲入到血管外基質(zhì)[30]，這個(gè)過程也反映了腫塊周圍基質(zhì)破壞情況，體現(xiàn)血管通透性。

綜上所述，病灶較大、邊緣呈毛刺或分葉者提示MPA或SPA的可能性較大；而較小的或混雜磨玻璃結(jié)節(jié)、病灶邊緣光滑者提示LPA、APA、PPA的可能性較大，術(shù)后預(yù)后較好。