KRAS基因13號(hào)密碼子突變與結(jié)直腸癌患者預(yù)后相關(guān)性的Meta分析

楊沔 馬浙平 陳彬 彭濤 俞甲子

KRAS基因長(zhǎng)約35 kb，主要位于12號(hào)染色體，參與表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）信號(hào)傳導(dǎo)過程。研究表明，30%～50%的結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）患者存在 KRAS基因突變，而突變位點(diǎn)主要為1號(hào)外顯子上12、13號(hào)密碼子，約占90%[1-2]。相關(guān)研究證實(shí)，存在KRAS基因突變的CRC患者預(yù)后更差[3]。目前多數(shù)研究將12、13號(hào)密碼子突變合在一起進(jìn)行分析，未將兩者進(jìn)行對(duì)比分析。研究表明，KRAS基因12、13號(hào)密碼子具有獨(dú)立的生物學(xué)特性，比如在抗EGFR治療中，KRAS基因13號(hào)密碼子突變患者有更好的生存獲益[4]。然而，對(duì)于13號(hào)密碼子突變與CRC患者預(yù)后的相關(guān)性以及其與12號(hào)密碼子突變對(duì)預(yù)后影響的差異，目前尚未明確，故本研究作一Meta分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)篩選 檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、萬方、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2016年期間發(fā)表的KRAS基因13號(hào)密碼子突變與CRC患者預(yù)后相關(guān)性研究的文獻(xiàn)。由2位研究者按照納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如遇分歧通過討論或參考第3位研究者意見決定；如相同研究出現(xiàn)在不同發(fā)表物上，則選擇最近日期發(fā)表的文獻(xiàn)；如存在部分研究對(duì)象相同且來自同一研究團(tuán)隊(duì)，則選擇樣本量較大的研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文學(xué)語(yǔ)言限定為中文或英文；（2）研究對(duì)象為CRC患者；（3）內(nèi)容包含生存分析相關(guān)的指標(biāo)；（4）內(nèi)容包含KRAS基因突變頻率以及野生型、突變型與預(yù)后相關(guān)性的比較分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)物研究；（2）細(xì)胞研究；（3）非基于中國(guó)人群的研究；（4）綜述或系統(tǒng)評(píng)價(jià)類型文章；（5）重復(fù)報(bào)告、數(shù)據(jù)提供少、無法獲得原文等文獻(xiàn)。

1.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究者獨(dú)立采用Newcastle-Ottawa隊(duì)列研究評(píng)分量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，如遇分歧通過討論或參考第3位研究者意見決定。0～4分為低質(zhì)量研究，5～9分為高質(zhì)量研究。利用Begg's漏斗圖和Begg's檢驗(yàn)評(píng)估文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。

1.3 信息提取 （1）基本信息，如標(biāo)題、第一作者姓名、發(fā)表年份等；（2）研究設(shè)計(jì)類型、研究對(duì)象所在地區(qū)、樣本量、基因突變頻率；（3）患者治療前轉(zhuǎn)移情況、治療方案；（4）影響預(yù)后的HR值（若原文未提供HR值，則根據(jù)研究所提供的生存率與無病生存率進(jìn)行計(jì)算[5-6]）；（5）預(yù)后結(jié)局，包括總生存期（overall survival，OS）、無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。以HR值為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，對(duì)于未直接提供HR值但包含Kaplan-Meier生存曲線的文獻(xiàn)，利用Engauge Digitizer 4.1軟件從生存曲線中提取生存率數(shù)據(jù)再進(jìn)行HR值和CI的估算。通過Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P≥0.1、I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型（Mantel-Haenszel法）進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P＜0.1或I2＞50%時(shí)，分析產(chǎn)生異質(zhì)性的可能原因并進(jìn)行分層分析，若仍存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Dersimonian-Laird法）進(jìn)行Meta分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量 最終納入10篇文獻(xiàn)[7-16]，其中英文文獻(xiàn)8篇，中文文獻(xiàn)3篇；納入患者共4 431例。10篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分均＞5分，均為高質(zhì)量研究；發(fā)表偏倚存在的可能性較小，漏斗圖見圖1。

圖1 10篇文獻(xiàn)發(fā)表偏倚分析的漏斗圖

2.2 文獻(xiàn)特征 10篇納入文獻(xiàn)特征，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征

2.3 13號(hào)密碼子突變對(duì)CRC患者OS的影響 共有9篇文獻(xiàn)[7-11，13-16]提供了以O(shè)S為結(jié)局指標(biāo)的生存分析結(jié)果，經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（I2=71.1%，P＜0.05），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；由于原文未提供全樣本的生存分析數(shù)據(jù)，故將2個(gè)亞組的HR值獨(dú)立錄入，結(jié)果顯示KRAS基因13號(hào)密碼子突變與CRC患者的OS有關(guān)，13號(hào)密碼子突變患者OS較短（HR=1.54，95%CI：1.16～2.04，P＜0.05），見圖 2。

圖2 13號(hào)密碼子突變對(duì)CRC患者OS影響的森林圖（CRC為結(jié)直腸癌；OS為總生存期；與KRAS野生型比較）

2.4 13號(hào)密碼子突變患者是否經(jīng)抗EGFR治療對(duì)OS的影響 共有3篇文獻(xiàn)[7-8，13]的患者行奧沙利鉑輔助化療而未予以抗EGFR治療，經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)未存在異質(zhì)性（I2=31.6%，P＞0.1），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示未經(jīng)過抗EGFR治療且KRAS基因13號(hào)密碼子突變的CRC患者OS較短（HR=1.76，95%CI：1.24～2.50，P＜0.05）。共有 3 篇文獻(xiàn)[9-10，13]的患者在奧沙利鉑輔助化療基礎(chǔ)上同時(shí)行抗EGFR治療，經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（I2=61.0%，P＜0.1），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示經(jīng)過抗EGFR治療且KRAS基因13號(hào)密碼子突變與野生型CRC患者OS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=1.56，95%CI：0.97～2.51，P ＞0.05），見圖3。

圖3 13號(hào)密碼子突變對(duì)是否經(jīng)抗EGFR治療的CRC患者OS影響的森林圖（EGFR為表皮生長(zhǎng)因子受體；CRC為結(jié)直腸癌；OS為總生存期）

2.5 13號(hào)密碼子突變與12號(hào)密碼子突變對(duì)CRC患者OS的影響比較 共有5篇文獻(xiàn)[8，10-11，13-14]提供了12號(hào)密碼子、13號(hào)密碼子突變與野生型患者OS比較的結(jié)果，間接比較顯示13號(hào)密碼子突變與12號(hào)密碼子突變對(duì)CRC患者OS的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.86，95%CI：0.65～1.14，P ＞0.05），見圖 4。

圖4 13號(hào)密碼子突變與12號(hào)密碼子突變對(duì)CRC患者OS影響比較的森林圖（CRC為強(qiáng)直腸癌；OS為總生存期）

3 討論

Chen 等[8]、Imamura等[11]研究顯示，KRAS 基因 13 號(hào)密碼子突變型CRC患者表現(xiàn)出與野生型患者預(yù)后相似。隨后出現(xiàn)了一些相關(guān)的臨床研究和Meta分析，但各項(xiàng)研究結(jié)果矛盾，目前仍然未達(dá)到共識(shí)。本研究結(jié)果顯示，與野生型相比，KRAS基因13號(hào)密碼子突變的CRC患者 OS 較差（HR=1.54，95%CI：1.16～2.04，P＜0.05）。

此外，考慮到抗EGFR藥物治療可能影響CRC患者的OS，本研究對(duì)患者是否接受抗EGFR藥物治療進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示對(duì)只行基礎(chǔ)化療而未行抗EGFR治療的患者，KRAS基因13號(hào)密碼子突變型患者OS明顯低于野生型（HR=1.76，95%CI：1.24～2.50，P＜0.05）。相反的，在行基礎(chǔ)化療同時(shí)予以抗EGFR治療的患者中，13號(hào)密碼子突變型患者與野生型患者在OS上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Messner等[17]的一項(xiàng)體外研究發(fā)現(xiàn)，與其他KRAS基因突變的細(xì)胞株相比，抗EGFR治療可顯著抑制13號(hào)密碼子突變的腫瘤細(xì)胞株生長(zhǎng)。一些臨床研究也發(fā)現(xiàn)，KRAS基因13號(hào)密碼子突變的CRC患者可能受益于抗EGFR治療。本文研究結(jié)果也支持抗EGFR治療對(duì)KRAS基因13號(hào)密碼子突變的CRC患者有潛在的生存獲益。

最后，本研究間接比較了Meta分析顯示的KRAS基因13號(hào)密碼子突變與12號(hào)密碼子突變的CRC患者的OS，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，KRAS基因13號(hào)密碼子突變是否能從其他特定突變（尤其是12號(hào)密碼子突變）中獲得不同的CRC生存結(jié)果有待進(jìn)一步闡明。目前一些研究也出現(xiàn)了不同的結(jié)果，KRAS基因13號(hào)密碼子突變與12號(hào)密碼子突變對(duì)CRC患者OS具有不同的預(yù)后價(jià)值。本研究是首次利用Meta分析與間接比較的方法對(duì)KRAS基因13號(hào)密碼子與12號(hào)密碼子突變患者OS進(jìn)行比較，提供了關(guān)于KRAS基因兩個(gè)最常見突變位點(diǎn)之間差異的相關(guān)信息。但考慮到納入研究的樣本量可能不足以明確提示兩個(gè)密碼子突變之間的OS差異，因此該研究結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解釋。

綜上所述，KRAS基因13號(hào)密碼子突變可能增加CRC患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)抗EGFR治療后與野生型患者OS相似。13號(hào)密碼子突變型與12號(hào)密碼子突變型患者在OS上差異不明顯。但本研究也存在一定的局限性：（1）研究人群的異質(zhì)性；（2）沒有直接比較的數(shù)據(jù)，如13號(hào)密碼子突變型與12號(hào)密碼子突變型患者OS比較是利用其與KRAS野生型比較結(jié)果間接進(jìn)行的；（3）年齡、性別和其他潛在混雜因素的信息不足，對(duì)本研究結(jié)果可能有一定的影響。