納布啡用于剖宮產產婦術后鎮痛的最佳有效劑量以及對泌乳素和炎癥因子的影響

袁波 鄒偉偉 金俊

疼痛是一種較為復雜的生理活動,術后疼痛不僅給軀體帶來痛苦,可導致術后一系列并發癥,加重產婦心理痛苦。目前,靜脈自控鎮痛是較為常用的術后鎮痛方法,常用藥物為瑪卡、舒芬太尼等,通過調節機體中樞神經系統作用,緩解疼痛。剖宮產產婦術后鎮痛主要采用鎮痛藥物聯合局部麻醉藥,但藥物常帶來惡心、嘔吐等不良反應,因而藥物可靠性及安全性值得關注［1,2］。本研究通過應用不同劑量納布咖,探討剖宮產產婦術后鎮痛的最佳有效劑量以及對泌乳素和炎癥因子的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018 年1～12 月于本院產科行剖宮產術分娩的160 例產婦的臨床資料,孕周均≥37 周,均為初產婦。根據術后鎮痛采用藥物及劑量不同分為對照組(D 組)、低劑量組(N1 組)、中低劑量組(N2 組)、高劑量組(N3 組),每組40 例。D 組產婦年齡23～35 歲,平均年齡(27.98±2.34)歲。N1 組產婦年齡22～36 歲,平均年齡(26.98±3.01)歲。N2 組產婦年齡23～37 歲,平均年齡(27.54±3.16)歲。N3 組產婦年齡24～38 歲,平均年齡(26.95±3.69)歲。四組一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 所有患者采用腰-硬聯合麻醉,取左側臥位,建立外周靜脈通路,采用26 號穿刺針于L3～4間隙進行穿刺。將15 mg 輕比重羅哌卡因(瑞典Astra Zeneca AB,注冊證號H20140763,規格：10 ml∶100 mg)采用腦脊液稀釋至2 ml,然后注入蛛網膜下腔,時間>15 s。阻滯成功后,留置導管調整阻滯平面到T6行剖宮產術。術后拔除導管,接鎮痛泵(CBI+PCA-100 ml 自控鎮痛泵)行PCIA。PCIA 主要藥物為鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20130128,規格：2 ml∶20 mg)、5 mg 托烷司瓊(江西東撫制藥有限公司,國藥準字H20100061)及生理鹽水,混合劑量為100 ml。其中N1 組、N2 組、N3 組的納布啡劑量分別為1.5、2.0、2.5 mg/kg。PCIA 設置為負荷劑量5 ml,持續背景劑量2 ml/h,PCIA 劑量0.5 ml,鎖定時間15 min。其中D 組拒絕使用術后鎮痛。

1.3觀察指標及判定標準 比較四組術后不同時間點VAS 評分,催乳素和炎癥因子(IL-6、IL-8、CRP)。①VAS 評分：采用VAS 評定產婦T1、T2、T3的疼痛程度,≤3 分為鎮痛有效。②泌乳素和炎癥因子：術后24 h采集肘靜脈血2 ml,采用酶聯免疫吸附試驗法檢測泌乳素、IL-6、IL-8、CRP 水平。試劑盒選自默沙克生物。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗,多組比較采用方差分析；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1四組術后不同時間點VAS 評分比較 T1、T2、T3時,N1 組、N2 組、N3 組的VAS 評分均低于D 組,差異有統計學意義(P<0.05)；T1、T2、T3時,N1 組和N2組的VAS 評分對比,差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3時,N3 組VAS 評分低于N1 組、N2 組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 四組術后不同時間點VAS 評分比較(,分)

表1 四組術后不同時間點VAS 評分比較(,分)

注：與D 組比較,aP<0.05；與N3 組比較,bP<0.05

2.2四組泌乳素和炎癥因子比較 N1 組、N2 組、N3組泌乳素水平均高于D 組,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于D 組,差異有統計學意義(P<0.05)；N1 組、N2 組的泌乳素、IL-6、IL-8、CRP 水平對比,差異無統計學意義(P>0.05)；N3 組的泌乳素水平高于N1 組、N2組,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于N1 組、N2 組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 四組泌乳素和炎癥因子比較()

表2 四組泌乳素和炎癥因子比較()

注：與D 組比較,aP<0.05；與N3 組比較,bP<0.05

3 討論

產后疼痛特別是剖宮產疼痛可引起一系列生理及心理變化,會嚴重影響產婦休息、術后康復。由于術后傷口疼痛加上宮縮疼痛可增強機體應激反應,同時釋放大量炎癥因子,影響傷口恢復,因此需予以有效的鎮痛方法,目前常用鎮痛方法包括硬膜外鎮痛、PCIA,其中PCIA 應用范圍較廣［3］。

納布啡在臨床上的應用范圍廣泛,如超前鎮痛、麻醉誘導、術中鎮痛、術后鎮痛以及門診手術與無痛胃腸鏡檢查應用中都有它的身影,比如在納布啡超前鎮痛中,它可以減輕小兒腹部手術后的應激程度及免疫抑制反應［4］。國內也有大量的研究數據表明［5］,納布啡超期鎮痛的效果較好,它不僅可以抑制住早期疼痛,減輕產婦的術后疼痛癥狀,還可以降低其炎癥反應,這意味著產婦術后的不良反應及并發癥發生率均將明顯降低,產婦可能恢復地更快、更好；0.2～0.3 mg/kg 的納布啡可減輕臨床喉鏡及氣管插管檢查中的心血管反應,研究數據表明,納布啡在冠狀動脈旁路手術中對產婦血流動力學的影響比較輕微,但是如果手術刺激持續增強,則可能需要應用硝酸甘油、降壓藥來控制產婦的血壓,這一研究也表明完全可以將納布啡作為手術麻醉誘導藥物,但若產婦合并高血壓,則需要用降壓藥物來控制血壓；針對術中應用,使用了納布啡后可以減少產婦全身麻醉(全麻)藥物的用量,比如有臨床試驗發現,濃度為0.5 mg/kg 的納布啡可以降低恩氟醚的應用,而在神經阻滯麻醉藥物中加入5～10 mg 的納布啡后,則可以降低產婦出現血帶反應的幾率,同時還可以縮短藥物的應用時間、延長其麻醉作用時間,還不會給產婦帶來嚴重的不良反應。有學者曾在小鼠身上做過研究［6］,發現將納布啡用于改善軀體及內臟疼痛時,并不會對前列腺素產生拮抗作用,也不會阻礙到小鼠的正常分娩,因此納布啡可以用于縮短產婦的第一產程活躍時間,也并不會對產婦的母乳構成任何不利影響,在無痛分娩中,納布啡都有被應用到,其鎮痛效果明顯,當然,為了防止產婦應用了納布啡后導致嬰兒心肺功能低下,則可以為產婦肌內注射納洛酮；海外研究報道稱,納布啡在術后鎮痛的應用效果與其他鎮痛藥物沒有明顯區別,但是它在麻醉藥物特有的呼吸抑制、尿潴留及其他不良反應中則表現出了更低的反應情況；納布啡還可以應用在燒傷產婦的清創工作中,且麻醉的效果與嗎啡一樣有效。有試驗發現［7］,靜脈注射2～3 mg 的納布啡后,可以治療因為應用嗎啡而引起的瘙癢,但是卻并不會增加產婦的疼痛評分,這說明在效果相當的前提下,納布啡更適合應用在臨床鎮痛中。總的來說,納布啡鎮痛效果好、不良反應也更少,應用過后,不太容易導致產婦出現成癮問題,且對手術產婦的呼吸抑制程度較輕,安全性很高,可以應用在臨床各個科室的鎮痛及輔助鎮痛中。同時因為它對人體循環影響不大,不會引起將血漿兒茶酚胺的釋放,這就為冠心病及休克疾患的臨床麻醉提供了一種更好的麻醉選擇。

目前,產婦PCIA 是較為常用的方法,多采用阿片類藥物聯合局部麻醉藥進行鎮痛。納布啡具有部分激動-拮抗作用的鎮痛藥物,主要通過激動k 受體產生鎮痛作用,納布啡還具有一定的鎮靜作用,但劑量使用研究結果較多,具體規定尚無標準［4-6］。本研究結果中,T1、T2、T3時,N1 組、N2 組、N3 組的VAS 評分均低于D 組,差異有統計學意義(P<0.05)；表明術后采用靜脈自控鎮痛可緩解產婦疼痛。T1、T2、T3時,N1 組和N2 組的VAS 評分對比,差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3時,N3 組VAS 評分均低于N1 組和N2 組,差異有統計學意義(P<0.05)。表明采用2.5 mg/kg 納布啡更有助于緩解疼痛,而采用1.5 mg/kg 與2.0 mg/kg 納布啡對疼痛的緩解作用較為相似。本研究中,N1 組、N2 組、N3 組PRL 水平均高于D 組,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于D 組,差異有統計學意義(P<0.05)；考慮其原因為,剖宮產后血清泌乳素主要促進產婦分泌乳汁,當鎮痛藥物直接作用切口后,可以抑制交感神經興奮,從而使血清泌乳素分泌增加［7］。而炎癥因子水平降低表明組織損傷得到緩解,炎癥反應得到抑制。此外,N1 組、N2 組的PRL、IL-6、IL-8、CRP 水平對比,差異無統計學意義(P>0.05)；N3 組的PRL 水平高于N1 組、N2 組,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于N1 組、N2 組,差異有統計學意義(P<0.05)。表明采用2.5 mg/kg 納布啡更加有助于緩解患者產婦疼痛,促進產婦早泌乳。

綜上所述,術后鎮痛可促進剖宮產產婦緩解疼痛,盡早分泌乳汁,且術后PCIA 聯合藥物鎮痛,其中2.5 mg/kg 納布啡加上5 mg 托烷司瓊配比劑量效果較好。