體位和活動指導對全子宮切除術后膀胱功能恢復的影響研究

馬琳琳 董娜 于鑫

目前,隨著我國入口老齡化的加劇,臨床宮頸癌發病率逐年上升,且手術治療成功率越來越高［1］。全子宮切除是早期根治性治療子宮內膜癌等惡性腫瘤的主要臨床手術方法,其可以達到根治大多數早期患者的目的,但臨床手術會對患者盆底組織造成損傷,導致患者發生尿潴留和膀胱刺激等,由于女性生殖系統支配著陰道和子宮的神經［2］。全子宮切除會損傷患者神經,而引起膀胱功能下降,導致尿潴留及尿路并發癥等［3］。據臨床文獻報道,患者子宮切除后的膀胱功能障礙率高達54.8%～62.7%［4］。目前臨床對術后尿潴留的康復方法尚不理想。研究發現,對全子宮切除術采取體位和活動指導,能減少尿潴留的發生率,減少患者因反復導尿而失去信心的情況［5］。作者對全子宮切除患者進行體位和活動指導,為臨床研究提供理論依據,以驗證系統療效,觀察分析有效的臨床康復方案,全文如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年12 月～2020 年12 月在大連市婦幼保健院的進行術后恢復的60 例進行完全子宮切除術患者,隨機分為試驗組和對照組,各30 例。對照組年齡42.40～59.40 歲,平均年齡(53.80±3.80)歲。試驗組年齡43.50～59.90 歲,平均年齡(54.90±3.81)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：患有子宮肌瘤、宮頸增生、子宮腺肌病、子宮內膜異位癥、子宮內膜癌、子宮脫垂或功能性出血,符合全子宮切除術切除指征的患者。其中宮頸癌和子宮內膜癌的患者,還要進行盆腔淋巴結切除術,患者知情同意本研究,并簽署知情同意書。排除標準：術前患者存在膀胱功能障礙等疾病；存在嚴重器質性疾病；以及精神障礙、依從性低的患者；營養不良和凝血功能不全的患者；不能參與研究的患者。

1.3方法 對照組按照婦科常規康復方法,指導患者飲食,測量生命體征,提取各種檢查標本,加強患者術后引流管和導尿管看護,包括術后更換反流引流袋,患者導尿期間加強會陰清潔,每天清洗外陰,并指導患者多喝水,避免感染尿路感染。試驗組在對照組的基礎上加強體位和活動指導。指導患者收縮會陰肛門括約肌,引導患者自覺想象肛門收縮方式,幾秒鐘后借助大腦控制肌肉慢慢放松,收縮,反復訓練,直到患者可以自由控制會陰肛門括約肌。引導患者對腹部進行放松訓練,收縮腹肌時給膀胱和盆底加壓,增強患者膀胱壓力,從而促進尿液的排出,根據患者身體狀況逐步增加訓練強度,經常與患者溝通,督促患者堅持訓練。引導患者進行排尿運動,即每次排尿分多次完成,經過間歇排尿訓練膀胱內外括約肌、逼尿肌的協調能力。指導患者加強腹肌訓練,患者在坐姿上微微抬起,幫助患者進行腹部放松訓練,并注意在收縮過程中注意力在盆底。患者仰臥,臀部肌肉收縮,肛門抬高,尿道、陰道、肛門收縮,收縮3 s 后慢慢放松,20 s 后重復上述動作,進行凱格爾運動5 次/d。

1.4觀察指標及判定標準 比較兩組治療后膀胱功能恢復情況、并發癥發生情況、臨床滿意情況、盆底肌力分級。具體方法為兩組患者均于術后恢復后拔除導尿管,自行排尿。患者排尿后采用無菌技術測定殘余尿量及患者膀胱功能。膀胱功能比較兩組患者膀胱充盈感、自主和完全排尿感。膀胱功能分為三級：一級為患者拔除導尿管后可自行排尿,殘余尿量<30 ml；二級為患者拔除導尿管后的殘余尿量在31～80 ml。三級為患者拔管后殘余尿量81～100 ml。臨床并發癥：①尿潴留測定：患者術后7 d 有尿意時,觀察兩組患者排尿情況,排尿后用B 超估算殘余尿量,如殘余尿量>100 ml,或患者無法自行排尿為尿潴留,臨床應留置尿管。②尿路感染：患者拔除尿管前取尿樣進行培養,陽性結果診斷為患者尿路感染。③排尿困難：患者感到排尿費力,尿流小,尿量少,尿流中斷或出現滴落。盆底肌力采用牛津髖關節量表(0HS)評定,分為1～4 級,一級為手指感覺不到患者陰道肌收縮。二級為感覺患者陰道肌不完全收縮,持續1 秒,重復2 次。三級為患者感覺陰道肌出現持續2 s,重復2 次以上完全收縮。四級為感覺患者陰道肌完全收縮,持續3 s 以上、重復3 次以上,患者盆底肌大于二級正常。比較康復滿意度。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組治療后膀胱功能恢復情況比較 試驗組治療后膀胱功能分級優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后膀胱功能恢復情況比較 ［n(%)］

2.2兩組并發癥發生情況比較 試驗組并發癥發生率6.67%低于對照組的36.36%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較［n(%)］

2.3兩組臨床滿意情況比較 試驗組臨床總滿意率為96.67%,高于對照組的73.33%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床滿意情況比較 ［n(%)］

2.4兩組盆底肌力分級比較 試驗組盆底肌力分級優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組盆底肌力分級比較［n(%)］

3 討論

膀胱及復雜的神經反射相互作用形成排尿過程,膀胱周圍結構的任何改變,以及患者神經反射弧損傷,都會引起患者排尿困難［6］。子宮切除術是治療部分嚴重婦科疾病的一個有效方法,但術后容易造成如尿潴留和排尿困難等膀胱功能障礙,增加了患者的經濟負擔,降低了患者的生活質量［7］。全子宮切除術后患者膀胱及輸尿管下段神經被部分切除,同時部分患者切除了尿道內副交感和交感神經,或膀胱旁組織和部分盆腔淋巴結,其導致患者膀胱內外神經纖維受損,膀胱功能紊亂［8］。患者子宮以及其組織和部分陰道切除后,膀胱失去支撐導致患者排尿無力,同時手術使膀胱附著的陰道壁大面積分離,引起神經血管大范圍損傷,導致患者出現膀胱收縮功能障礙,患者排尿姿勢改變,引起其心理不適、同時由于患者害怕手術傷口裂開以及疼痛等因素,使用鎮靜藥降低膀胱組織肌張力,引起尿潴留,尿管引起的尿道水腫可能導致患者膀胱充盈減弱,導致尿潴留［9］。故應該在術后加強活動指導,其是預防膀胱功能障礙的有效途徑。作者對全子宮切除患者進行體位和活動指導,結果提示體位和活動指導有效降低子宮切除術后患者膀胱功能障礙,增強患者膀胱容量,提高膀胱肌力,能有效增強盆底外肌的收縮力,有效補償由于手術引起盆底肌肉無力,促進術后排尿,減少尿潴留和壓力性尿失禁。體位和活動指導中尿道的收縮能刺激膀胱肌,增強膀胱壓力和持續時間,促進膀胱功能的恢復,同時鍛煉盆底肌,有助排便［10］。指導對膀胱功能影響較小,不受臨床條件的限制,在鍛煉過程中要加強臨床監督,糾正患者運動方法,根據患者個體適應性,采用不同持續時間活動指導,有針對性的增強盆底肌的收縮,改善患者盆腔組織的血液循環,促進膀胱表面創傷的愈合,提高依從性,縮短留置導尿時間,降低尿路感染的發生率。

綜上所述,對進行完全子宮切除術患者,體位和活動指導的臨床效果顯著,值得臨床推廣。