缺血性結腸炎患者的臨床特征及初診情況分析

谷璽 張擁軍 張險峰

缺血性結腸炎(ischemic colitis,IC)是以結腸黏膜供血不足導致的一組綜合征,臨床主要表現為腹痛、便意和便血。近年來缺血性結腸炎的發病率逐漸提高,占缺血性腸病的第一位［1］,下消化道出血的第二位［2］。由于其臨床表現及輔助檢查缺乏特異性,臨床醫生對其認識不足,易誤診、漏診。本文對2019 年6 月～2020 年12 月本院確診的36 例缺血性結腸炎患者的臨床特征、輔助檢查及診治情況進行回顧性分析,以提高臨床對該病的認識,減少誤診、漏診。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019 年6 月～2020 年12 月診斷為缺血性結腸炎的患者36 例,其中男13 例,女23 例,男女比例1∶1.77。

1.2研究方法 通過病歷回顧,收集所有缺血性結腸炎患者的臨床資料,包括性別、年齡、癥狀、體征、伴隨疾病、輔助檢查、首診情況、治療經過及預后。

1.3統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1患者基本資料 36 例患者的平均年齡為(62.24±2.24)歲,其中,女23 例(63.9%),平均年齡為(63.0±2.69)歲；男13 例(36.1%),平均年齡為(60.9±3.89)歲；女性的年齡略高于男性,但差異無統計學意義(t=1.912,P=0.064>0.05)。60 歲以上患者21 例(58.3%),包括女14 例,男7 例。

2.2起病特點及癥狀 36 例患者均為急性起病,發病至就診時間為2 h～1 周。主要癥狀為便血31 例(86.1%),腹痛30 例(83.3%),其他癥狀有腹瀉7 例(19.4%),惡心、嘔吐7 例(19.4%),無患者出現發熱。便血量少,5～20 ml/次,平均便血量為(11.22±2.97)ml,便血次數1～12 次/d,平均便血次數(5.00±2.49)次/d。30 例腹痛患者中,13 例(43.3%)患者的腹痛為臍周,8 例(26.7%)患者的腹痛為左下腹,4 例(13.3%)患者的腹痛為臍周+左下腹,3 例(10.0%)患者的腹痛為中上腹,1 例(3.3%)患者的腹痛為右下腹,1 例(3.3%)患者的腹痛為左上腹。見表1。疼痛的性質多為持續性隱痛,陣發性加重,程度較輕,查體腹痛相應部位有壓痛,多無反跳痛。

表1 30 例腹痛患者的腹痛部位分布(n,%)

2.3伴隨疾病及誘因 36 例患者中,有27 例(75.0%)伴隨下列情況中的1 種或幾種：高血壓病16 例(44.4%),腹主動脈硬化15 例(41.7%),高脂血癥12 例(33.3%),脂肪肝12 例(33.3%),便秘10 例(27.8%),高尿酸血癥9 例(25.0%),糖尿病7 例(19.4%),慢性阻塞性肺疾病5 例(13.9%),冠心病4 例(11.1%),慢性腎功能不全2 例(5.6%),腸易激綜合征(IBS)2 例(5.6%),心房纖顫1 例(2.8%),類風濕性關節炎1 例(2.8%)。36 例患者中長期服用藥物的有19 例(52.8%),其中16 例(44.4%)服用降壓藥。

2.4實驗室檢查 36 例患者的白細胞計數為(10.70±0.38)×109/L,高于正常上限,24 例(66.7%)升高；D-二聚體為(1347.00±272.70)μg/L,高于正常上限,30 例(83.3%)升高；C 反應蛋白為(19.42±3.40)mg/L,高于正常上限,30 例(83.3%)升高；血紅蛋白為(126.40±2.48)g/L,在正常范圍內,21 例(58.3%)降低。見表2。其他檢查如離子四項、血尿素氮、肌酐、乳酸脫氫酶、血小板、凝血四項、白蛋白水平無明顯異常。

表2 36 例患者的實驗室檢查結果［,n(%)］

表2 36 例患者的實驗室檢查結果［,n(%)］

2.5結腸鏡檢查 36 例患者均完成了結腸鏡檢查,就診至腸鏡檢查時間為1～4 d。病變累及左半結腸32 例(88.9%),右半結腸1 例(2.8%),左右半結腸3 例(8.3%)。其中,乙狀結腸、降結腸、橫結腸單獨受累分別為18、6、1 例,共25 例(69.4%),降結腸+乙狀結腸、脾曲+降結腸+乙狀結腸、橫結腸+脾曲+降結腸、橫結腸+脾曲+降結腸+直腸、全結腸多腸段受累分別為6、1、2、1、1 例,共11 例(30.6%),多腸段受累中累及直腸2 例,無直腸單獨受累者。見表3。內鏡下病變多呈節段性分布,病變黏膜表現為不同程度的充血水腫、糜爛、潰瘍、結節狀增生、甚至假瘤樣隆起,病變多呈縱行分布。其中一過型31 例(86.1%),狹窄型5 例(13.9%),無壞疽型。

表3 36 例患者的內鏡下缺血性結腸炎病變累及部位(n,%)

2.6影像學檢查 36 例患者中有14 例行腹部增強CT檢查,4 例(28.6%)表現為結腸壁水腫增厚,另外10 例無異常表現。

2.7治療及轉歸 36 例患者,根據臨床癥狀給予禁食,少渣飲食,保持大便通暢,抗感染、維持水電解質平衡及伴隨疾病治療,其中抗感染治療17 例(47.2%)。所有患者治療1～2 d 后腹痛緩解,1～3 d 后便血基本消失,住院患者的平均住院時間為5.7 d。

2.8誤診情況 36 例患者中首診誤診20 例(55.6%),其中誤診為急性胃腸炎16 例,結直腸腫瘤1 例,腸梗阻2 例,痔瘡1 例。

3 討論

Boley 等［3］于1963 年提出缺血性結腸炎的概念,根據病變嚴重程度將其鏡下表現分為一過型、狹窄型和壞疽型［4］。流行病學顯示缺血性結腸炎好發于老年人,且隨著年齡的增長而增加,既往報道我國90%的缺血性結腸炎發生在>60 歲的老年人中［5］。近年來中青年缺血性結腸炎患者占比逐年上升,本研究36 例患者,中青年(<60 歲)患者有15 例(41.7%)。可能與生活方式、經濟條件的改變,心血管病、糖尿病等代謝性疾病發病率逐漸升高且年輕化有關。缺血性結腸炎在女性中更常見［6］,本研究中女性為63.9%,女性發病平均年齡略高于男性,但差異無統計學意義(P>0.05)。缺血性腸炎好發于女性的具體機制尚不明確,有待進一步的研究。

缺血性結腸炎常急性起病,臨床癥狀及體征缺乏特異性,較典型癥狀為突發的痙攣性輕度腹痛,強烈的排便感及24 h 內排鮮紅色或暗紅色血便或血性腹瀉,腹痛部位多為臍周及左下腹。本研究中便血、腹痛、腹瀉的發生率分別為86.1%、83.3%、19.4%,與Longstreth等［7］的研究相似。便血量常較少,<5%的患者需要輸血治療［8］,本研究中平均便血量為(11.22±2.97)ml,平均便血次數為(5.00±2.49)次/d,血紅蛋白降低不明顯,無一例出現休克,無患者需要輸血。

缺血性結腸炎的直接原因為結腸黏膜血管局部灌注不足及再灌注損傷,任何可導致體循環改變、腸系膜血管解剖或功能改變的因素均可導致缺血性結腸炎。美國胃腸病學會(ACG)缺血性結腸炎臨床指南建議對具有較典型臨床癥狀且合并心血管疾病、糖尿病的患者考慮診斷缺血性結腸炎,并對擬診缺血性結腸炎的患者詢問便秘以及用藥史［9］。本研究中共有27 例(75.0%)伴隨上述情況中的1 項或幾項。36 例患者中長期服藥的有19 例(52.8%),16 例(44.4%)服用降壓藥。可能與抗高血壓藥治療高血壓時出現短暫低血壓,引起腸系膜血管血供減少,導致結腸缺血有關［10］。36 例患者中伴隨便秘的有10 例(27.8%),便秘患者易發生缺血性結腸炎可能與便秘時結腸內壓升高導致的腸黏膜血供減少有關［11］。

目前缺血性結腸炎尚缺乏特異的實驗室檢查,研究報道D-二聚體在急性腸缺血患者中的敏感性和特異性分別為94.7%和78.6%,水平高于317 μg/L 則更有意義［12］。本研究中36 例患者的D-二聚體均值為1347.00 μg/L,高于正常值,其中有30 例(83.3%)升高。另外本研究中大部分患者外周血白細胞計數、中性細胞百分比、C 反應蛋白水平升高,與潘雅斯等［13］的結論一致。表明D-二聚體、白細胞、中性粒細胞百分比、C 反應蛋白升高有助于缺血性結腸炎的診斷。

ACG 臨床指南指出對擬診缺血性結腸炎患者應盡早行結腸鏡檢查(發病48 h 內)以確定診斷,除壞疽型外對病變黏膜均應活檢［9］。結腸鏡檢查具有直接觀察腸道黏膜,并獲取組織學標本的優點,有時僅憑內鏡下表現即可作出診斷,并有助于判斷預后。缺血性結腸炎的內鏡特點有左半結腸最常受累,本研究中左半結腸、右半結腸、左右結腸均受累分別為88.90%,2.8%,8.3%,與國內相關研究一致［5］。其中脾曲、降結腸和乙狀結腸受累最多見,但這三個好發部位的發生率在不同研究中有所差異。結腸鏡下病變主要表現為黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍,病變部位與正常黏膜界限清晰,顯階段性分布,嚴重者會出血結腸袋消失、黏膜發紺甚至腸壞疽。“單個條紋征”被認為缺血性結腸炎內鏡下特征性表現,“單個條紋征”表現為與結腸縱軸平行,單個伴有糜爛和(或)潰瘍的炎癥性條帶,長度一般>5 cm,89%發生在左半結腸,與腸壁環形受累者相比,具有“單個條紋征”者預后更好［14］。本研究中“單個條紋征”在15 例(41.7%)患者中發現,其中14 例(93.3%)分布在左半結腸。

CT 增強掃描被推薦為擬診缺血性結腸炎患者的首選檢查,特別適用于病情較重及有結腸鏡檢查禁忌證的患者［9］,且有利于與結直腸惡性腫瘤相鑒別。但臨床上因CT 檢查有放射性且使用到造影劑并沒廣泛被用于腹痛及便血患者,本研究中僅有14 例患者完善了增強CT 檢查,其中10 例無異常表現,可能與本研究中的患者均為輕型有關。

缺血性結腸炎的治療因疾病的嚴重程度和表現而異,多數患者病程為自限性,癥狀可自行緩解,不需要特殊治療。一項來自瑞士的研究得出,57.1%患者的癥狀在24 h 內好轉,75.5%的癥狀在3 d 內好轉［15］。本研究中36 例患者治療1～2 d 后腹痛均可緩解,1～3 d 后便血基本消失,住院患者的平均住院時間為5.7 d,預后較好。

以腹痛、便血為主要臨床表現的鑒別診斷有很多,包括克羅恩病、潰瘍性結腸炎、感染性結腸炎和結直腸腺癌等,因此缺血性結腸炎的初診正確率較低。國外一項回顧性研究得出,因腹痛、便血癥狀就診于急診科后被確診為缺血性結腸炎患者,僅有9%在初診時被準確識別［16］。本研究首診正確率為44.4%(16/36),較高,可能因本研究為消化內科專科患者,專科醫生較急診科醫生對缺血性結腸炎有較全面的認識,但誤診率仍較高,值得引起關注。