顱內血栓抽吸系統聯合可視性支架取栓裝置在顱內大動脈閉塞急性腦梗死中的臨床應用效果探討

蔣文賢 王樹清 周義杰 何偉 饒錦高 羅文浩

急性腦梗死是臨床上主要的腦血管疾病之一［1］,危害性極大,治療的關鍵在于盡早打通責任血管。在發病4.5 h 內靜脈溶栓治療仍是優先選擇［2-4］,但對前循環大動脈閉塞開通率低,比如大腦中動脈M1 段再通率低(30%)［5］。近年來國外的多項研究卻獲得了一致的陽性結果,指出介入治療能使顱內大動脈閉塞患者獲得更高的良好再通率、90 d 內恢復效果更好,且安全性較好,死亡率更低,充分證明了血管內機械取栓的有效性。見表1。到目前為止,臨床上有數種取栓裝置用于急性缺血性腦卒中(AIS)患者的血管再通治療,分別是抽吸系統、Solitaire FR 支架、Trevo 等取栓器。在機械取栓有關技術方面,對滿足以下條件患者推薦不遜于支架取栓器的直接抽吸術作為首選機械取栓術：頸內動脈或M1 段閉塞。本文采用第四代Penumbra 顱內血栓抽吸系統ACETM聯合第一代可視性取栓支架Trevo 對顱內大動脈閉塞急性腦梗死患者進行取栓,取得良好效果,患者獲益更明顯,現予詳細介紹。

表1 國外介入治療相關研究結果

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019 年1～12 月收治的34 例顱內大動脈閉塞急性腦梗死患者,其中男18 例,女16 例；年齡49～74 歲,平均年齡(60.3±11.8)歲。

1.2納入標準 所有患者均符合中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南標準［9］,①發病前mRS 評分為0 分或1 分；②明確病因為頸內動脈或大腦中動脈M1 段閉塞；③年齡≥18 歲等。

1.3方法 所有患者均采用ACETM 取栓器聯合可視性支架Trevo 進行機械取栓治療,術前顱腦CT 排除顱內出血等。予常規消毒、鋪巾后,予Seldinger 穿刺法行右側股動脈穿刺,置入血管鞘,全身肝素化,全腦血管造影分別明確為椎-基底動脈、右側大腦中動脈M1段閉塞,將ACETM抽吸系統輸送導管在泥鰍導絲引導下分別置入顱內血管靠近血栓處,三軸系統整套組合放入Max088 內,并將抽吸導管盡可能接近血栓處,將Trevo XP ProVue Retriever(4 mm×20 mm)輸送入5Max微導管內部分釋放約20～30 mm,展開后經ACETM吸栓導管內造影觀察,將支架完全覆蓋血栓,數分鐘后使用50 ml 注射器,使用抽-拉結合技術邊緩慢撤ACETM吸栓及Trevo 支架,同時抽吸注射器,在回撤時突然血流加快,繼續保持ACETM吸栓導管位置不動,經ACETM吸栓導管造影提示血流通暢,手術結束。見圖1。

圖1 ACETM 聯合Trevo 取栓裝置開通患者大血管閉塞過程

1.4觀察指標及判定標準 記錄患者平均穿刺-血管再通時間,TICI 分級、術前及術后24 h、7 d、1 個月的NIHSS 評分,并根據術后24 h、7 d、1 個月的mRS 評分,評估患者的預后情況,mRS 評分≤2 分為預后良好。

1.5統計學方法 采用SPSS13.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

34 例患者,平均穿刺-血管再通時間為(31.6±2.5)min。術后24 h、7 d、1 個月,患者NIHSS 評分分別為(4.3±1.2)、(1.7±1.2)、(0.7±0.4)分,低于術前的(11.0±7.4)分,差異有統計學意義(P<0.05)。術中TICI分級均達到最好再通效果3 級。術后24 h、7 d、1 個月mRS 評分分別為(2.4±0.5)、(1.4±0.5)、(0.6±0.4)分,術后7 d、1 個月均預后良好,且均未出現顱內出血轉化。

3 討論

機械取栓治療顱內大動脈閉塞急性腦梗死患者,具有血管再通率高等優點,特別是對頸內動脈、大腦中動脈M1 段、椎-基底動脈等大動脈閉塞患者,血管內取栓治療已成為治療AIS 的首選治療方法。本文34 例患者平均穿刺-血管再通時間為(31.6±2.5min),顱內血管完全再通,且未見顱內出血轉化；術后7 d、1 個月mRS 評分分別為(1.4±0.5)、(0.6±0.4)分,均達到良好預后。該種取栓裝置的特點如下：取栓支架Trevo 完全可視化,而且新一代支架取栓器有更多Marker 點及支架長度,更利于定位、抓捕血栓,判斷原位血栓是否合并動脈粥樣硬化性所致狹窄,是否需要血管成形術；但是其缺點對特殊部位的頸內動脈末端、基底動脈尖血栓,首過效應陰性,往往在取栓過程中出現血栓向兩側分支移位,需要多次操作,而顱內中間導管對顱內T型、L 型血栓可快速、完整抽吸,但其缺點對原位動脈重度狹窄所致血栓,效果不佳,利用這兩種裝置的結合、判定是否需要血管成形術：球囊擴張或是支架植入。有報道［10］采用機械碎栓聯合動脈溶栓、Trevo XP ProVue Retriever、ACETM、Solitaire FR 取栓裝置對300 余例AIS 患者進行取栓,血管開通率級mTICI≥2b級以上分別為92%、86.6%以上,體現了ACETM對上述情況抽吸的優勢。在急性腦梗死的血管內治療,快速、有效的對閉塞血管開通是患者獲益的前提,但是這種結合的取栓技術也確實存一些缺點：①相對單獨使用取栓支架、抽吸系統來說增加了手術的費用；②本研究僅納入34 例患者,數量有限。基于此本文主要介紹顱內血栓抽吸系統聯合可視性支架取栓裝置的方法,證明其臨床可行性、有效性,為取栓過程中使用該技術提供理論依據,當然目前使用比較熱門的磁敏感加權成像(SWI)［11］技術是Solitaire 支架與Navien 中間導管的結合運用以及使用多種取栓裝置、單獨或聯合運用,根據患者血管路徑情況、血栓部位、血栓負荷大小、是否合并原位狹窄等情況,選擇合適取栓裝置進行取栓,達到快速開通閉塞血管。

綜上所述,顱內血栓抽吸系統聯合可視性支架取栓裝置治療顱內大動脈閉塞急性腦梗死患者后TICI 3 級血管通暢,臨床效果較佳。