原發性慢性青光眼患者雙眼視覺和生活質量相關性研究

秦小美，梁遠波，原慧萍

(1.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院眼科，哈爾濱 150086；2.廣東省惠州市第三人民醫院眼科，廣東 惠州 516002；3.北京同仁醫院眼科，北京 100730；4.溫州醫學院附屬眼視光醫院眼科，浙江 溫州 325000)

青光眼是世界范圍內首位不可逆性致盲性眼病，以其不可逆轉的視神經損害、視野缺損及視力喪失為主要特征[1]。眼內壓是造成青光眼視神經損害的重要危險因素[2]。青光眼患者若不治療，從出現視野損害到完全失明的自然病程，眼壓在21～25 mmHg者，約為14.4年，25～30 mmHg者，約為6.5年，30 mmHg以上者，約為2.9年。有些青光眼患者進展非常緩慢[MD (mean defect)每年約減少0.1 dB]，而有些進展迅速(MD每年約減少0.9 dB)[3]。因此，青光眼是一種慢病，需要長期治療和隨訪，治療的目標就是在可承受的費用下維持患者的視功能和生活質量。因此青光眼患者視功能和生活質量的評價具有重要意義。青光眼視神經損害臨床評價指標的金標準目前仍是視野檢查，廣泛用于青光眼診斷和隨訪的是單眼視野檢查。青光眼疾病本身及其長期治療均明顯限制患者的日常生活和社會活動，從而影響患者的生活質量[4]。而目前影響青光眼患者生活質量也都以單眼視野檢查來評價。

由于英國駕駛執照及車輛許可證辦理處(Driver Vehicle Licensing Authority，DVLA)已將雙眼視野檢查程序(Esterman Binocular Visual Field Test，EBVFT)作為當今衡量駕駛員雙眼視野是否達標的金標準[5]，因而國外對于雙眼視野和生活質量的研究大多圍繞駕車和視野的關系，以及如何更合理、準確的評估雙眼視野。對于雙眼視野的結果也是按照DVLA所定的方法來進行評分。由此可見，EBVFT可作為衡量雙眼視野的可靠檢查方法。而分析EBVFT與患者生活質量的關系，對于提高患者的生活質量具有一定作用。

本研究的目的是通過對原發性慢性青光眼患者雙眼視覺與生活質量相關分析，評估與慢性青光眼患者生活質量最具相關性的視覺指標，為進一步提高青光眼患者的生活質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

以2010年3月至2010年8月就診于北京同仁醫院的確診為原發性慢性閉角型青光眼和原發性開角型青光眼患者131例(262只眼)為研究對象；其中男73例，女58例，年齡在17～81歲之間，原發性開角型青光眼患者75例，原發性慢性閉角型青光眼患者56例。對本研究中所有入選患者均解釋研究內容并簽訂書面知情同意協議，并通過本研究機構倫理審查委員會審查。

入選標準：于北京同仁醫院眼科就診并已確診伴有單眼青光眼特征性視野損害的原發性慢性閉角型和原發性開角型青光眼患者；雙眼生活視力或單眼較好眼視力LogMAR＜1.0者；精神狀態無異常，有良好理解能力，能獨立完成量表者。

排除標準：1)因屈光間質混濁較嚴重而影響視力(LogMAR≥1.0)；2)患有糖尿病視網膜病變、黃斑病變等眼底疾病；3)有非青光眼手術的內眼手術史；4)患有非青光眼所致視神經疾病；5)有溝通障礙或精神疾病病史。

1.2 方法

對受試者進行基本信息采集，包括姓名、年齡、性別、婚姻狀況、受教育情況、職業狀態、家庭人均收入、醫療費用如何支付、家族史及全身疾病史、生活習慣；記錄單眼和雙眼日常生活視力、目前眼壓、視盤C/D比。眼壓測量時間段相對穩定，視盤記錄由資深眼科醫師審核完成。將所收集數據采用Epidata雙錄入，并進行一致性檢驗，確保數據的準確性，采用SPSS相關性分析方法數據統計。

選擇Zeiss公司HFA-II 750i視野計為主要研究儀器，使用HFA-II 750i視野計分別檢查單眼和雙眼視野。單眼視野檢查采用C24-2程序，雙眼視野檢查使用EBVFT。入選者近一年內若為第一次使用HFA-II 750i檢查視野，則該患者不能于當天完成研究，在距上次視野檢查至少1天以后進行HFA-II 750i二次視野檢查，故所收集的所有視野檢查都是二次檢查結果，以保證視野結果的可靠性，并從C24-2 SITA上記錄MD和模型標準偏差(Pattern Standard Deviation，PSD)值。EBVFT分為120個不等的單位，每個單位相當于一個測試點，各單位的大小和分布不等(單位密度越大，區域越重要)，HFA II-i750i會自動生成百分比形式的功能評分即效用值(Efficiency Score)，以此效應值來評價EBVFT的情況，效用值越高，雙眼視野越好。

視功能相關的生存質量量表-25(The 25-item national eye institute visual function questionnaire，VFQ-25)使用的是香港大學的Catherine對原英文版本所做的漢化版[6]。該漢化版VFQ-25在原版51條的基礎上進行適合國內理解的刪減和修改，由11項視覺相關性和1項整體健康及視覺問題構成，包含了整體健康狀況、自我評價視力、近距離活動和遠距離活動的困難、駕車困難、社會功能、社會角色限制、依賴程度、精神健康狀況、周邊視力、色覺及眼痛相關的23個問題。在評分方面，每題的得分已被轉換為0、25、50、75、100分，代表患者在該項所能擁有的能力，例如得分25代表患者喪失了完成該項工作75%的程度，綜合評分(composite score)是各向度得分的平均值。在NEIVFQ-25(HK中文版)的12項能力中，多于1道問題的選項則將每個子題得分平均計算。因量表未納入駕駛(Driving)的內容，因此在此未予計算。所有問卷都是由同一個培訓過的研究員和患者面對面完成。

2 結果

2.1 一般資料

入選的131例(262只眼)原發性慢性青光眼患者，年齡17～81(55.0±11.0)歲；男73例，女58例；71例目前局部用抗青光眼眼藥水控制眼壓，70例至少有1只眼曾行抗青光眼手術，24例有青光眼家族史。55例伴有系統性慢性疾病，其中伴有高血壓21例，伴有糖尿病17例，伴有心血管疾病5例。

2.2 臨床檢查數據

原發性慢性青光眼患者較好眼LogMAR視力0.07±0.10(-0.12～0.3)，較差眼LogMAR0.37±0.65(0～6)；視盤C/D 比平均值：右眼0.77±0.22，左眼0.76±0.24；單眼視野結果：較好眼視野平均呈輕度損害，較差眼視野呈中度損害(表1)。

表1 原發性慢性青光眼患者眼部各項檢查參數Table 1 Clinical characteristics of eyes

EBVFT完成所需時間平均為5.2±0.7 min，其效用值(Efficiency Score)平均為69.88636。檢查報告如圖1所示，圖1效用值為89(圖1左下角示)。

圖1 原發性慢性青光眼患者雙眼視野檢查報告Figure 1 Binocular visual field tests

2.3 視功能相關的生存質量量表-25

在入選患者生活質量的統計中，總分、自我評價視力、近距離活動、遠距離活動、社會功能、色覺、雙眼視野這7項得分較好，即原發性慢性青光眼患者完成該7項的能力較高(表2)。

表2 原發性慢性青光眼患者VFQ-25各維得分及總分的平均分Table 2 Scores on the subscales of the VFQ-25 in the patients with primary chronic glaucoma

2.4 生活質量量表得分與EBVFT、雙眼生活視力、較差眼MD的相關性

原發性慢性青光眼患者VFQ-25總分與EBVFT效用值成正相關(r=0.24998，P=0.004＜0.05)，與雙眼日常生活視力(LogMAR視力)成負相關(r=-0.37778，P＜0.0001)，與較差眼視野MD值成正相關(r=0.22917，P=0.0187＜0.05)，與較好眼生活視力、較好眼視野、較差眼生活視力無明顯相關關系。

3 討論

青光眼作為一種慢性疾病，其疾病本身及其治療措施均明顯限制患者的日常生活和社會活動，從而影響患者的生活質量。單眼視野評估去除了雙眼視野對單眼視野缺損的補償作用[7]，臨床中我們常常通過對單眼視野檢查來診斷和評價青光眼視功能損害以及對患者生活質量的影響。單眼視野檢查避免了雙眼視野的總和或者增強現象，避免了可能存在的單眼視野丟失的情況下，若另一眼視野正常并與其有重疊，則視野有丟失眼可得到代償而不被發覺。因此，對于疾病的診斷及進展評估方面，單眼視野檢查有著不可取代的重要作用。然而，視覺傳輸到大腦的信號則是通過雙眼完成的。國外已經將雙眼視覺功能納入駕駛執照及車輛許可證辦理的重要項目中。有數據表明，應用計算機自動視野計測定的雙眼視網膜光敏感度要高于單眼，即存在雙眼視野總和增強現象。對于單眼視野檢查有異常患者，若另一眼視野正常并與它有重疊，則視野缺失眼可得到代償，表現為雙眼同視時無異常感覺。因而既往我們用單眼視野檢查結果來衡量患者生活質量，難免有不當之處。因此，我們對原發性慢性青光眼患者進行雙眼視野評估，同時分析單眼和雙眼視力對患者生活質量的影響，能更準確的衡量青光眼患者視野情況和生活質量的相關性。

視功能包括視力和視野的損害是影響青光眼患者生活質量的重要因素。Sherwood等[8]的研究結果顯示：青光眼患者視野缺損越嚴重，視力下降越明顯，患者的生活質量越差。Montemayor等[9]對224例青光眼患者進行研究，結果顯示患者視功能與生活質量呈顯著相關性。Musch等[10]對575位患者的雙眼視野研究結果示，EBVF與單眼檢測后融合視野相比，于NEI VFQ-25有更好的相關性。在發展中國家如印度，青光眼引起的視力下降可導致生活質量下降，且視力越差，生活質量越差。國內于強等[11]的研究結果也證明，我國青光眼患者雙眼綜合視效率與生活質量相關性最強，回歸分析中的回歸系數也最高。本研究結果提示雙眼視覺包括雙眼視野和雙眼日常生活視力和VFQ-25相關性強，較好的評估了患者的生活質量。

研究設計包含一個相關性的對比，在生活質量和雙眼視野效應值和較差眼視野參數有較好的一致性，進而，我們也發現用雙眼生活視力亦可得到較強的相關性。國外研究中將單眼視野結果整合為雙眼視野(binocular visual field，BVF)，用來評判患者的雙眼視覺及與EBVFT的相關性，從而試圖證實此種整合法可以替代EBVFT成為英國判斷駕駛的金標準：Crabb等[12]最早采用HFA C24-2所得單眼視野通過特定計算機軟件融合成雙眼視野，并和EBVF進行一致性研究，結果顯示在中心區視野二者有良好的一致性。在對雙眼視野的評估中，曾報道綜合視野(integrated visual field，IVF)和EBVFT的相關性較好，且認為IVF可以取代EVFT成為評估雙眼視野和駕駛相關的主要方法，然而在Chisholm等[5]的研究中發現，IVF在神經源性視野缺損中的一致性不如青光眼，且認為它只能作為對中心視野的常規檢查，不能對周邊視野進行評估。Jampel等[13]研究中IVF與EBVFT一致性相當，并對各種生活質量量表進行相關性調查，卻未證實，IVF比EBVFT有更明顯的優勢。

對生活質量而言，根據近些年的研究和發展，并按照目的和內容不同，測定方法有：訪談法、觀察法、主觀報告法、癥狀定式檢查法、標準化的量表評定法。而標準化量表測定是主流。在醫學和流行病學領域，國外已經開發了多種類型的生存質量量表。于強等[11]在進行青光眼患者與生活質量的研究中采用了自行設計的量表，國內其它研究大多采用國外報道的方法。目前國內外用的比較多的視功能相關的生存質量量表有MOS 36項簡短健康調查(The MOS 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)[14-16]、國立眼科研究所視覺功能51條(51-Item National Eye Institute Visual Function Questionnaire，NEI-VFQ)[17-18]、視功能生活質量評價量表[19]、日本的一個針對非黃斑病變的病理性近視的生存質量的量表[20]、視功能指數量表(Visual Function Index，VF-14)[21]、視功能相關的生存質量量表(The 25-item national eye institute visual function questionnaire，VFQ-25)[22]、時間交易效應(Time trade-of，TTO)和風險承擔效應standard gamble methods of utility assessment[23]兩項假設條件對生存質量的評定等。以上各量表各有優缺點：1)SF-36適用于對所有的特定人群進行健康相關的生存質量的評價，可用于各種慢性疾病，尤其適合對全身疾病的評價。該量表使用范圍廣，而且已經有了中文版量表的出現；但是缺點為沒有特異性，并非針對視功能方面的生存質量而設計的；2)國立眼科研究所視覺功能51條(51-Item National Eye Institute Visual Function Questionnaire)是針對視功能而設計的生存質量量表，內容完整，涉及患者視功能相關的各個方面。但是該量表的缺點為內容太多，可能會讓測試者感到煩瑣，同時測試的時間也會相應的增加，不利于臨床廣泛應用；3)視功能生存質量評價量表是目前中文版比較完善的一個量表。該量表以印度Arav ind眼科醫院開發的為藍本，經過適當的修改而完成的。該問卷由視功能問卷和生存質量問卷兩部分組成。該問卷缺點為國際上的使用并不是非常普遍，不利于同國外的眼科研究者進行廣泛的比較；4)日本的針對病理性近視的量表。由兩大部分組成，視力相關的日常生活和自我幸福感的評價。一共由52個小問題組成，比較全面。但是缺點同2)，同時這個量表是針對非黃斑變性高度近視的，不適用于所有的眼部病變，因此不采用此量表；5)VFQ-14問題少，只有14個小問題，而且經過研究，效度和信度都很合理。病人容易接受，做量表的時間節約，可以廣泛應用于臨床。但是此量表在文獻中用的并不多，最主要的缺點就是沒有中文版；6)VFQ-25問題的數量居中，并且在對眼部疾病患者進行的生活質量的研究中，使用較廣泛。但是由于國內外文化差異很大，因此國外的量表不適宜直接為我們所用。

因此我們選擇香港大學的Catherine對原英文版本VFQ-25所做的漢化版進行此項研究。研究發現，在對患者生活質量的統計中，總分、自我評價視力、近距離活動、遠距離活動、社會功能、色覺、雙眼視野這7項得分較好，即入選者完成該7項的能力較高。VFQ-25總分與EBVFT效用值成正相關，與較差眼視野MD值成正相關，與較好眼視野無明顯相關關系。

目前普遍認為視力是決定患者生存質量的一個主要因素。在實際工作中，眼科醫生常依賴視力來決定患者的治療方案及判斷治療的效果，且通常只注重檢查單眼遠視力，并且也把單眼遠視力作為判定視力好壞的標準。盡管大部分人雙眼視力會稍好于單眼視力，而且雙眼視覺有獨特的優越性，不僅擴大了視野，增加了視覺敏感度，亦可產生立體視。然而，一旦雙眼視功能因為某種原因出現了異常，雙眼視力不能優于單眼視力。當出現以下情況時，雙眼視力低于單眼視力：1)屈光不正使眼的調節與集合不協調；2)間歇性外斜視導致雙眼融合功能的破壞；3)輕度屈光參差對雙眼視覺的干擾。因此，我們在本研究中對受試者雙眼日常生活視力進行檢查記錄，并與其生活質量進行相關性調查，結果顯示：VFQ-25與雙眼日常生活視力(LogMAR視力)呈負相關，即雙眼日常生活視力損害越小，相關性越好，而與病程、患者年齡、眼壓、較好眼視力、較差眼視力無明顯相關性。

本研究的目的在于研究原發性慢性青光眼患者EBVFT與生活質量的相關性。在研究的原發性慢性青光眼患者中，我們沒能證實雙眼視野結果比單眼視功能對患者的評估有更為明顯、明確的相關性。對于雙眼視野檢查(EBVFT)的評估，僅限于效用值(Efficiency Score)，有其局限性。而且臨床中常用視野多為中心視野，而EBVFT檢查的范圍為150度，其效用值為盲點與總數的比值而未區分此盲點在中心或是周邊，因而如何更好的對雙眼視野進行評估，來提高對日常生活視覺需求的理解力還需要深入研究。初始視野缺損嚴重情況是青光眼致盲的重要預測因素[24]，本研究結果提示：對單眼視野閾值的測試結果和雙眼視野結果及雙眼生活視力聯合評價，對青光眼患者視功能及生活質量評價將有更加可信的參考價值。