溫州青光眼進展研究報告之四：睡眠體位與其青光眼視神經損害及其進展的關系

潘霞飛，林仲，江俊宏,3，左菁菁,3，周堃,3，馮克謎,3，胡海雙,3，陳潔，梁遠波,3

(1.中山大學孫逸仙紀念醫院眼科，廣州 510120；2.溫州醫科大學附屬眼視光醫院青光眼科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫科大學青光眼研究所，浙江 溫州 325027；4.溫州醫科大學附屬眼視光醫院低視力科，浙江 溫州 325027)

人們一生中約1/4～1/3的時間在睡眠中度過[1]，睡眠以其長期慢性的作用影響著人們的健康，特定的睡眠體位甚至可以作為疾病的輔助治療方式。Lee等[2]的研究證明：當體位從平臥位變為側臥位時，睡眠呼吸暫停綜合征患者的呼吸阻塞癥狀可得到明顯改善。青光眼是一個多因素疾病，體位改變會引起相應的眼壓改變，且臥位時眼壓明顯高于直立位和坐位，睡眠體位可能與其疾病的發生發展有關[3-4]。人們的睡眠體位大致分為4 種：仰臥位、左側臥位、右側臥位以及俯臥位。側臥位時，較低側眼眼壓明顯高于較高側眼，睡眠體位改變可能是導致夜間眼壓升高的重要因素[5-8]。但目前相關研究較少且存在爭議，Kim等[9]的研究表明：側臥睡姿可能導致青光眼患者不對稱視野損害，且較低側眼視野損害更嚴重。Tang等[10]也認為長期選擇側臥睡姿可能導致臥位低側眼更嚴重的視野損害。然而，Kaplowitz等[11]對29名存在不對稱視野損害的青光眼患者進行連續2晚的睡眠監測發現，喜歡右側睡的患者左眼視野損害較重。

本研究基于溫州青光眼進展研究(Wenzhou Glaucoma Progression Study，WGPS)，它是我國首個以社區人群為基礎，旨在為正常眼壓性青光眼(normal tension glaucoma，NTG)的臨床特征、自然病程、預后因素提供最直接證據的縱向隊列研究[12]。前期我們已經對青光眼與日常體力活動的關系[13]、NTG患者視神經纖維厚度的影響因素[14]、原發性開角型青光眼患者視野缺損進展的危險因素[15]等進行了分析，本研究對青光眼患者睡眠偏好進行了問卷調查，擬對其睡眠體位與雙眼不對稱損害的關系進行進一步探討。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2014年4月至2018年9月在WGPS項目中隨訪的，完成睡眠問卷的NTG患者158例。患者均已簽署知情同意書，本研究經溫州醫科大學附屬眼視光醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：1)NTG患者；2)年齡＞18歲；3)視野檢查結果可靠：固定丟失率＜20%，假陽性率＜15%，假陰性率＜15%；4)完成睡眠體位問卷。排除標準：1)任何可影響評估結果的視網膜(包括玻璃體后脫離、視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變)或青光眼以外的神經系統疾病；2)存在眼部手術史或眼部外傷史除單純白內障超聲乳化吸出術外)；3)使用降眼壓藥物。

NTG定義：1)每次隨訪Goldman眼壓均＜21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，未用降眼壓藥)；2)房角鏡下房角開放；3)典型的青光眼性視盤改變(杯盤比＞0.6或存在視盤出血、盤緣狹窄、切跡、神經纖維層缺損)；4)出現與視野損傷相對應的視神經缺失。

雙眼不對稱損害：雙眼視野MD差值＞6 dB[10,16]或杯盤比差值＞0.2。

視野進展速率定義：通過蔡司Forum軟件(Glaucoma Progression Analysis，GPA)方法判斷。隨訪≥5 次的患者，取2 次隨訪可靠視野作為基線視野，然后通過線性回歸模型分析隨訪期間視野參數(如MD、VFI)的進展速率，VFI(%/年)和MD(dB/年)[17-18]。

1.2 分組方法

根據側臥位睡眠偏好，將NTG患者眼部參數分為臥位高側眼和臥位低側眼；根據雙眼不對稱損害，將患者分為較好眼和較差眼。

1.3 檢查方法

1.3.1 眼部參數檢查

眼部各參數由專業檢查人員進行檢查。基本參數包括電腦驗光曲率儀(日本，Grand SeikoWAM-5500)檢查屈光狀態，Lenstar光學生物測量儀(瑞士，HAAG-STREIT LS900)測量眼軸、中央角膜厚度等，裂隙燈(瑞士，HAAG-STREIT BQ900)檢測患者眼前節基本情況及房角開放情況。主要參數包括Humphrey視野檢查，采用Humphrey 750i/740i型視野計(德國Carl Zeiss)，模式為SITA-Standard，檢查視野。選擇中心24-2 閾值程序,背景光和光標均為白色，III號視標，對有屈光不正者進行矯正后檢查，基線需滿足2次視野檢查可靠；眼壓測量：采用Goldman壓平式眼壓計(瑞士，HAAG-STREIT 900 CM)測量，進行2次眼壓測量取平均值，若2次眼壓結果相差大于2 mmHg，則需進行第3次測量；視網膜神經纖維層厚度(retinal nerve fiber layer，RNFL)：采用光學相干斷層掃描儀(optical coherence tomography，OCT；德國，Carl Zeiss Cirrus HD-OCT 4000型)進行檢測。

1.3.2 基線睡眠體位問卷

問卷中問題：最近1周您夜晚睡覺時的姿勢是(用時間的%回答，加起來總和應為100%)：1)左側臥位比例(%)；2)右側臥位比例(%)；3)仰臥位比例(%)；4)俯臥位比例(%)。

患者回憶近1周夜晚睡姿情況并填寫4種體位占比，分析時選取占比最多項為其偏好項；若2項或多項占比相同，則示為無睡眠偏好；當左右側臥位占比差值大于10%時，示為存在側臥位偏好。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。數據錄入由課題組雙人在WGPS網頁平臺錄入，數據采用均數±標準差表示。計量資料采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布及方差不齊時，采用Wilcoxon非參數檢驗，計數資料使用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NTG 患者睡眠體位偏好及雙眼不對稱損害分布情況

158例符合入組條件的患者中，122例(77.22%)存在睡眠體位偏好；存在睡眠體位偏好的患者中，83例(68.03%)存在側臥位偏好；存在側臥位偏好的患者中，59例(71.1%)偏好右側臥位，24例(28.9%)偏好左側臥位(P＜0.001)；40(48.2%)例患者雙眼有不對稱損害，43例(51.8%)無不對稱損害(P=0.378，表1)。

表1 NTG患者睡眠偏好及雙眼不對稱損害分布情況Table 1 Distribution of sleep preference and binocular asymmetry damage in NTG patients

2.2 存在側臥位偏好的患者中，臥位高側眼與臥位低側眼的眼部參數比較

在83例存在側臥位偏好的患者中，男35例(42.17%)，女48例(57.83%)例，年齡(63.54±10.83)歲。

將存在側臥位偏好的N TG 患者分為臥位高側眼組和臥位低側眼組，比較其眼部參數，結果示等效球鏡、眼軸長度、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、LogMAR視力兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。臥位低側眼的眼壓(intraocular pressure，IOP)高于臥位高側眼的眼壓(14.52±2.51 mmHg vs 14.46±2.54 mmHg)，差異無統計學意義(P ＞0.0 5)。臥位低側眼的神經纖維層厚度(retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT)、視野平均偏差(mean deviation，MD)、視野指數(v isual f ield index，VFI)均高于臥位高側眼(77.65±13.47 μm vs 76.67±13.25 μm；-5.84±5.61 dB vs -6.09±5.35 dB；85.98%±16.9% vs 85.27%±15.47%)，差異均無統計學意義(P＞0.05，表2)。

表2 臥位高側眼與臥位低側眼的眼部參數比較(n=83)Table 2 Comparison of ocular parameters between the dependent eyes and the non-dependent eyes in recumbent position (n=83)

2.3 規律隨訪患者的臥位高側眼與臥位低側眼的視野進展速率比較

在存在側臥位偏好的患者中，剔除晚期青光眼患者(MD＜-12 dB)，44例(87眼)隨訪次數≥5，分析臥位高側眼與臥位低側眼的視野進展速率發現，臥位低側眼的視野進展速率(VFI、MD)均慢于臥位高側眼[(0.48±1.66)%/年 vs (-0.45±3.07)%/年；0.54±0.96 dB/年 vs 0.2±1.15 dB/年]，但差異均無統計學意義(P＞0.05，表3)。

表3 規律隨訪患者的臥位高側眼與臥位低側眼的視野進展速率比較Table 3 Comparison of the rate of visual field progression between the dependent eyes and the non-dependent eyes in patients who have regularly followed-up

2.4 同時存在側臥位偏好及雙眼不對稱損害的患者，臥位高側眼與臥位低側眼的眼部參數比較

在存在側臥位偏好的患者中，40例存在雙眼不對稱損害，比較同時存在側臥位偏好及雙眼不對稱損害患者臥位高側眼與臥位低側眼的眼部參數，結果示：等效球鏡、眼軸長度、CCT、LogMAR視力兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。臥位低側眼的IOP高于臥位高側眼的眼壓(14.36±2.50 mmHg vs 14.32±2.58 mmHg)、RNFLT、MD及VFI低于臥位高側眼(76.1±15.53 μm vs 76.33±15.57 μm；-7.19±6.19 dB vs -6.93±5.88 dB；82.67%±18.90% vs 82.98%±17.30%)，差異均無統計學意義(P＞0.05，表4)。

表4 同時存在側臥位偏好及雙眼不對稱損害的患者，臥位高側眼與臥位低側眼的眼部參數比較(n=40)Table 4 Comparison of ocular parameters between the dependent eyes and the non-dependent eyes in patients with both lateral preference and asymmetric damage (n=40)

2.5 同時存在側臥位偏好及雙眼不對稱損害的患者，臥位低側較好眼與較壞眼占比及臥位高側眼與臥位低側眼的視野進展速率的比較

同時存在側臥位偏好及雙眼不對稱損害的患者有40例，比較臥位低側較好眼與臥位低側較壞眼患者的個數及占比，發現臥位低側較好眼的個數及占比高于臥位低側較壞眼[23(57.5%)vs17(42.5%)]，但差異無統計學意義(χ2=1.81，P=0.132)；40例患者中，剔除晚期青光眼患者(MD＜-12dB)，隨訪次數≥5的有22例(42眼)，分析臥位高側眼與臥位低側眼的視野進展速率發現：臥位低側眼的視野進展速率(VFI、MD)均慢于臥位高側眼[(1.19±1.65)%/年vs(-0.86±3.65)%/年，Z=-1.85；0.71±1.13dB/年vs0.13dB/年，Z=-0.81]，但差異均無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

本研究對NTG患者睡眠體位與雙眼不對稱損害的關系進行了橫斷面及縱向分析，發現存在側臥位偏好的患者，大多數偏好右側臥位。但并未發現睡眠體位與其雙眼不對稱損害及其疾病進展之間存在相關性。本研究對睡眠體位與雙眼不對稱損害關系的研究做了進一步補充，也表明睡眠體位對青光眼疾病影響的不確定性。

本研究發現存在睡眠體位偏好的患者中，68.03%存在側臥位偏好；存在側臥位偏好的患者中，71.1%偏好右側臥位。Kaplowitz等[11]調查了178名原發性開角型青光眼患者，發現73%的NTG患者和58%的高眼壓性青光眼患者存在側臥位偏好，并且通過睡眠實驗室對54名受試者的睡姿進行視頻監測，觀察到大多數受試者偏好右側臥位，與本研究結果相似。人們選擇右側臥位的原因很多，研究[19-20]發現：對于存在心力衰竭的患者，選擇右側臥位可以降低交感神經興奮，增加迷走神經興奮，這種機制可以一定程度上平衡由心力衰竭引起的交感神經興奮增加，迷走神經興奮降低。對于存在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，選擇側臥睡姿可明顯改善由舌根、喉等結構引起的梗阻癥狀[2]。

本研究并未發現睡眠體位與NTG患者雙眼不對稱損害存在相關性。對存在側臥位偏好的患者進行分析，發現臥位高側眼與臥位低側眼的眼部參數之間差異無統計學意義；臥位低側眼的視野進展速率(VFI、MD)均慢于臥位高側眼，但差異也無統計學意義。對同時存在側臥位偏好及雙眼不對稱損害的患者進行分析，發現臥位高側眼與臥位低側眼的眼部參數之間差異無統計學意義；臥位低側較好眼的個數及占比高于臥位低側較壞眼，但差異無統計學意義；臥位低側眼的視野進展速率(VFI、MD)均也慢于臥位高側眼，差異也無統計學意義。不論橫斷面分析還是縱向研究均未發現側臥睡姿對青光眼患者雙眼不對稱損害的影響。

既往研究[8-9]表明：睡眠體位可能影響青光眼疾病的進展，認為睡眠體位與不對稱視野損害有關，且與高側臥位眼相比，低側臥位眼會有更嚴重的視野損害。Kim等[9]發現：在同時存在不對稱視野損害和側臥位偏好的青光眼患者中，71.9%偏好較差眼低側臥位。Tang等[10]通過問卷調查了131名POAG患者的睡眠體位偏好，發現85.7%的左側臥位患者有較嚴重的左眼視野損害，71.4%的右側臥位患者有較嚴重的右眼視野損害，認為青光眼患者的側臥位睡眠偏好可能與不對稱性視野損害有關。其主要理論依據為：體位改變時眼壓會發生相應變化，臥位時眼壓明顯高于坐位時眼壓[3-4]；與正常人相比，青光眼患者的眼壓對體位的改變更為敏感[6,21]。研究者[22-23]認為：仰臥位可導致鞏膜靜脈壓和眼動脈壓升高，進而引起眼壓發生相應升高。此外，臥位時由于脈絡膜血容量增加，導致葡萄膜鞏膜途徑的房水流出減少，從而引起眼壓升高[24]。然而，Kaplowitz等[11]通過睡眠監測儀對存在不對稱視野損害的青光眼患者的睡姿進行客觀監測發現，偏好右側臥位的患者左眼視野損害較重(VFI較低)，與前面的研究結果相矛盾。研究[25-26]表明：體位從直立位或坐位變為臥位時，可造成較大幅度的眼壓升高。但側臥睡姿引起的眼壓升高幅度相對較小。Malihi等[7]發現：右側臥位時，較低側眼眼壓與較高側眼眼壓分別為18.8±2.9 mmHg和17.7±3.1 mmHg(P=0.016)；而左側臥位時，臥位低側眼眼壓與臥位高側眼眼壓間的差異無統計學意義。Lee等[27]也發現：身體處于完全側臥狀態時(頭位與脊柱平行)，POAG患者低側臥位眼眼壓僅高于高側臥位眼1.3 mmHg。有學者[27-28]對不同頭位睡姿(高于30°、與脊柱平行、低于30°)進行研究，發現側臥位時，較低的頭位會導致更高的眼壓。Yoo[29]也認為：用頭位來判定相關方向可能跟單純用側臥睡姿來判斷睡眠體位與眼壓及不對稱視野損害的關系更加準確。當體位由坐位變為臥位時，引起眼壓升高的同時眼部灌注壓也會相應升高[6]。升高的眼壓是青光眼的危險因素，而較高的眼部灌注壓可能對青光眼有益[30]。因此，體位改變對青光眼患者造成的影響，暫不適合做定性結論。人們晚上睡覺時難免翻身，可能使眼壓升高的持續時間不夠，從而削弱側臥睡姿對不對稱視野損害的影響。總之，睡眠體位是人們的生理習慣，人們會傾向于舒適放松的睡眠姿勢，不可能按照試驗設計的標準睡姿進行。因此，本研究認為睡眠體位與NTG雙眼不對稱損害及其進展的關系并不確定。本研究的局限性，睡眠體位數據來自問卷，雖然Kaplowitz等[11]對患者睡姿進行客觀監測，并同時給予問卷調查發現，問卷與睡眠監測的一致性為77%。但仍具有一定主觀性，缺乏客觀的睡眠監測數據。

綜上所述，存在睡眠體位偏好的N TG 患者中，大部分存在側臥位偏好，存在側臥位偏好的患者中，大部分偏好右側臥位。但本研究并未發現睡眠體位與青光眼患者雙眼不對稱損害及其疾病進展存在相關性。