慢性閉角型青光眼小梁切除術后早期眼前節及屈光變化的臨床研究

朱小敏，郭鳳，李翔驥，謝琳

(重慶醫科大學附屬第三醫院眼科，重慶 401120)

青光眼作為目前全球首位不可逆性致盲眼病，嚴重威脅著人類的視覺健康。小梁切除手術是原發性閉角型青光眼常規手術方式之一，臨床上常見慢性閉角型青光眼患者在行小梁切除術有效降眼壓的同時，出現了各種各樣的屈光改變，如視力的下降、角膜散光的變化等。據報道[1]，小梁切除術后出現近視屈光變化和視力逐漸下降，估計可能由手術引起的屈光改變所致，特別是自抗代謝藥物及可調整縫線廣泛應用于小梁切除術以來。本研究旨在了解慢性閉角型青光眼小梁切除術引起的眼前節和屈光狀態的改變。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2019年8月至2020年2月重慶醫科大學附屬第三醫院收治的慢性閉角型青光眼，納入標準：符合慢性閉角型青光眼診斷標準，局部使用降眼壓藥物眼壓控制不佳，低視力(裸眼視力＞0.1)，術前檢查球鏡度數≤6.00 D，角膜散光≤1.00 D。排除標準：白內障成熟期，青光眼急性發作，眼部活動性炎癥，眼部手術史，角膜瘢翳、角膜變性等眼部病變。本研究遵守赫爾辛基宣言，經重慶醫科大學附三院醫學倫理委員會審查，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

常規小梁切除術：手術部位選在正上方，做穹窿部為基底結膜瓣，鞏膜瓣4 mm×3 mm，約1/2～l/3鞏膜厚度，小梁切除l.5 mm×2.0 mm，虹膜周邊切除。鞏膜瓣10-0尼龍線間斷縫合2針。縫線松緊以鞏膜瓣邊上有少量滲液，前房穩定形成為準。結膜傷口用10-0縫線連續縫合。手術均由通訊作者操作。

1.3 觀察指標

1)球面鏡度數及散光值。用電腦驗光曲率儀分別測定術前、術后1周、1個月、3個月的球面鏡度數、散光值。按垂直水平兩個方向分別計算角膜屈光度改變，散光軸向在0～45°或135～180°者定為水平方向，散光軸向在45～90°或90～135°者定為垂直方向。2)視力：用Snellen國際標準對數視力表測裸眼視力，矯正視力，均在測眼壓前進行。3)眼壓：用壓平眼壓計測量。4)眼軸長度、前房深度：IOL-Master測量術前及術后1周、1個月、3個月的眼軸長度、前房深度。由同一技師測量。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS 16.0進行數據分析，采用卡方檢驗、配伍組的方差分析、配對秩和檢驗等，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共收集20例(20眼)慢性閉角型青光眼患者，其中男8例，女12例，年齡58～70(平均65.2)歲。

2.2 視力、眼壓變化

小梁切除術后1周、1個月及3個月的眼壓較術前降低，差異具有統計學意義(P＜0.05)，術后1周視力較術前下降(P＜0.05)，術后1個月、3個月視力較術前差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 手術前后視力眼壓情況Table 1 Visual acuity and intraocular pressure before and after surgery

2.3 球面鏡度數、散光變化

小梁切除術前球面鏡(-1.08±2.06) D與術后1周(-1.68±2.25) D比較，差異具有統計學意義(P ＜0.05)，提示球面鏡呈負度數增加；術前散光(0.93±1.45) D與術后1周(1.65±1.50) D、1個月(1.00±1.42) D比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；術后3個月散光、球面鏡度數與術前比差異無統計學意義(P＞0.05，表2)。

表2 小梁切除術前后球面鏡和散光變化Table 2 Changes of spherical mirror and astigmatism before and after trabeculectomy

2.4 角膜曲率變化

小梁切除術前垂直方向散光[(44.89±1.20) D]與術后1周[(45.72±1.54) D]、1個月[(45.65±1.35) D]，差異具有統計學意義(P＜0.05)，差值為(0.94±0.65) D，散光增大呈順規散光；術后3個月，垂直方向散光減小，與術前比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1周、1個月、3個月水平方向散光與術前比較，差異無統計學意義(P＞0.05，表3)。

表3 小梁切除手術后角膜曲率(水平、垂直)變化情況Table 3 Changes of corneal curvature (horizontal and vertical) after trabeculectomy

2.5 眼軸長度、前房深度變化

術后1周眼軸長度[(21.60±0.59) mm]與術前眼軸長度[(22.49±0.43) mm]比較，差異具有統計學意義(t=41.80，P＜0.01)；術后1周前房深度[(2.25±0.34) mm]與術前前房深度[(2.75±0.45) mm]比較，差異具有統計學意義(t=9.31，P＜0.01)，術后1個月、3個月與術前比較差異無統計學意義(表4)。

表4 眼軸長度、前房深度變化Table 4 Changes of axial length and anterior chamber depth

2.6 術后并發癥

術后1周發生前房淺I～II有4例，脈絡膜脫離1例，前房出血1例，術后1個月前房淺I有2例。術中使用抗代謝藥物有16例，平均時間3.5 min；使用調節縫線＜2針者有7例，≥2針者有10例，未使用調節縫線有3例(表5)。

表5 抗代謝藥物、調節縫線Table 5 Anti-metabolic drugs,regulating sutures

3 討論

小梁切除手術是治療原發性閉角型青光眼的有效方法之一，小梁切除術后早期在有效降低眼壓的同時，由于手術中抗代謝藥物、調節縫線的使用以及術后淺前房、低眼壓等并發癥的發生，患者出現術后早期視力下降和屈光狀態的改變等[2]。本研究中病例均由同一個手術者行小梁切除術，通過統計學分析后發現小梁切除術后1周和1個月的球面鏡和散光較術前的差異均有統計學意義，術后1周、1個月球面鏡較術前呈負度數增加，表現為近視飄移。小梁切除術后的角膜曲率的度數在術后1周較術前差異均有統計學意義，呈垂直方向增加；而眼軸長度和前房深度在術后1周較術前差異均有統計學意義，術后1周前房變淺、眼軸變短。因此，我們推測小梁切除術術后早期視力下降，與術后早期眼前節(角膜曲率、前房深度)和屈光狀態改變密切相關。

低眼壓是小梁切除術的常見并發癥，其發生率為10%～37%[3]。小梁切除術后眼軸減少與眼壓降低相關[4]，術后眼壓減少水平會直接引起前房深度的變化[5]，且眼壓降低量與脈絡膜厚度和眼軸降低之間也有直接關系。研究[6]發現：使用非接觸式生物學測量，眼軸在術后3個月趨于穩定，前房深度和脈絡膜厚度趨于穩定，此過程中眼軸長度減少0.10～0.18 mm。術中使用抗代謝藥物可減少瘢痕組織形成和濾過泡失敗率，然而也會導致術后眼壓和眼軸的降低，術后較低的眼壓引起眼軸降低幅度較大，術后低眼壓[眼內壓為0～4 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)]的患者眼軸減少幾乎是沒有低眼壓患者的3倍[7]。

小梁切除術術后早期引起的屈光改變主要是角膜散光、近視飄移，本研究發現角膜散光在術后1個月出現順規散光，角膜地形圖可以更詳細地揭示術后角膜曲率的變化，顯示大多數角膜參數變化發生于上半部分，大多數患者發展為明顯的角膜陡峭化，而一些患者則變為明顯的角膜扁平化，上方角膜扁平化和下方角膜陡峭的共存導致垂直角膜曲率值和順規散光的整體增加[8-9]。傳統青光眼小梁切除術是常用的外引流手術方式，但易出現術后早期低眼壓、淺前房、脈絡膜脫離、惡性青光眼等手術并發癥，可調整縫線的小梁切除術可早期形成前房，減少術后并發癥，有效控制眼壓，但可調整縫線的使用量、松緊等會引起角膜散光和屈光改變。小梁切除術后角膜散光的變化是由眼壓、手術部位、縫線等多種因素共同作用的結果，術中結膜切口、高位結膜瓣、鞏膜瓣縫線緊、抗代謝藥物抑制結膜下纖維組織增生、可調整縫線等都主要引起垂直方向角膜曲率的增加，導致順規散光增加[10]，術中調節縫線的松緊、結膜瓣的位置等因素均會對散光大小產生影響。

綜上所述，青光眼小梁切除術后早期引起的眼前節和屈光狀態改變可引起患者術后視力下降，其中主要是眼軸長度(axial length，AL)、前房深度(anterior chamber depth，ACD)和角膜曲率測這些生物學參數的改變，一般持續到術后1～3個月，隨著時間的推移，眼前節和屈光狀態逐漸趨于穩定，視力逐漸得到恢復。而這些參數可能會對人工晶體度數的測算產生影響，因此，對于青光眼小梁切除術后需再行白內障手術或青光眼聯合白內障手術患者，為了獲得最佳屈光狀態，建議延遲白內障手術時間，直到AL、ACD和角膜曲率在手術后約3～6個月達到穩定狀態[11]。本研究存在樣本量偏少，眼前節參數不夠，比如晶狀體混濁程度、前房寬度等，需進一步擴大樣本量和深入研究分析。