單眼發作的原發性急性房角關閉雙眼生物學參數差異

吳彥燕，徐建剛，陳子東，王靜，鄧銘杰，余敏斌，楊揚帆

(中山大學中山眼科中心，中山大學眼科學國家重點實驗室，廣州 510623)

青光眼是全球主要不可逆致盲眼病之一，亞洲國家原發性閉角型青光眼的發病率較西方國家更高[1]。在中國，雖然原發性開角型青光眼的發病率在逐漸升高，但原發性閉角型青光眼仍是常見的青光眼類型，女性的發病率是男性的近3倍，且老年人房角關閉的發病率較高[2]。原發性急性房角關閉(acute primary angle closure，APAC)是我國常見眼科急癥之一，其急性發作時出現不同范圍的房角關閉，以眼壓大幅升高、眼睛劇烈疼痛為臨床表現，若不及時處理，可造成不可逆的視功能損害。急性房角關閉可單眼發作、雙眼先后發作或者雙眼同時發作。患者往往具有眼軸短、前房淺的特點[3]。對于單眼發作的患者，一般認為其未發作眼在某個時期內出現同樣的發作癥狀[4-5]，而雙眼先后發作的原因及機制仍不清楚。在臨床工作中，有時發現患者發作眼的眼軸較未發作眼更長，晶狀體相對位置(relative lens position，RLP)更靠前，其可能機制及意義值得進一步探討。因此，本研究旨在研究單眼發作的APAC雙眼的生物學參數差異，探討單眼發作的APAC發生的危險因素及可能機制，以期為APAC的診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析2008年1月至2020年3月中山眼科中心青光眼科余敏斌醫生醫療團隊接診的222例45歲以上單眼發作的APAC患者的雙眼相關臨床資料。其中男性患者63例，女性患者159例，年齡45～87(62.57±9.14)歲。納入標準：1)單眼急性大發作，另眼無發作史，雙眼未接受激光治療，無眼部手術史；2)就診時有至少2個以下癥狀：單側眼痛、眼脹、霧視、視力下降、同側頭痛、惡心、嘔吐；3)就診時發作眼有至少2個以下體征：眼壓升高[Goldmann壓平眼壓＞35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、角膜水腫、角膜色素性角膜后沉著物(keratic precipitate，KP)、淺前房、虹膜節段性萎縮、瞳孔中度散大、瞳孔對光反射消失、青光眼斑；4)另眼存在淺前房、房角狹窄的體征，但無眼壓升高或青光眼性視神經損害。排除標準：1)繼發性青光眼(外傷源性、晶狀體源性等)；2)雙眼發作的急性房角關閉；3)慢性閉角型青光眼；4)另眼有發作史；5)獨眼或合并其他眼部疾病；6)內眼手術史。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集

收集患者姓名、年齡、性別、病史及治療經過等。

1.2.2 眼部生物學參數采集

采用眼科A 型超聲(法國光太Aviso；探頭11 mHz，患者仰臥位)測量患者雙眼眼軸長度(axial length，AL)和晶狀體厚度(lens thickness，LT)。采用超聲生物顯微鏡(Ultrasound Biomicroscopy，UBM，天津索維SW-3200；探頭50 Hz，患者仰臥位)于表面麻醉下測量患者雙眼中央前房深度(anterior chamber depth，ACD)。測量后予以患者滴用硫酸新霉素滴眼液預防感染。

1.2.3 RLP 計算

RLP=(ACD+1/2 LT)/AL，數值越小表示RLP靠前。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料滿足正態分布及方差齊性條件采用配對t檢驗分析，結果以均數±標準差()表示；不滿足正態分布及方差齊性條件則采用秩和檢驗進行比較，結果以中位數表示。利用相關分析計算眼前節生物學參數與年齡的相關性，其中滿足正態分布的數據應用線性相關進行分析，不滿足正態分布則應用秩相關進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 APAC 發作眼與未發作眼的生物學參數比較

APAC發作眼的ACD比未發作眼明顯變淺(P ＜0.001)，發作眼RLP數值較未發作眼小(P＜0.001)，而兩組間AL、LT的差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 APAC患者發作眼與未發作眼的生物學參數比較Table 1 Comparison of ocular biometric parameters between the APAC and the fellow eyes

2.2 不同發作年齡患者的眼部生物學參數比較

為比較不同發作年齡患者間的眼部生物學參數差異，按患者APAC發作年齡分為3個年齡段組(表2)。應用Levene檢驗及Kruskal-Wallis秩和檢驗對不同發作年齡段各組數據進行總體分布檢驗后發現：不同發作年齡段間發作眼與未發作眼LT總體分布差異無統計學意義(均P＞0.05)，而ACD、AL在不同發作年齡段之間的總體分布差異有統計學意義(均P＜0.05)。進一步組間兩兩比較(表3)結果顯示：發作年齡45～59歲的患者發作眼AL短于其他發作年齡段患者，同時其未發作眼AL也短于其他發作年齡段患者，差異有統計學意義(均P＜0.001)；發作年齡60～69歲與70歲以上的患者之間AL差異無統計學意義(均P＞0.05)。各組ACD兩兩對比發現：發作年齡70歲以上患者的發作眼ACD淺于另外2個發作年齡段患者，差異有統計學意義(P=0.003，P＜0.001)，同時該組未發作眼ACD淺于發作年齡60～69歲患者，差異有統計學意義(P=0.006)。各組發作眼LT兩兩對比結果顯示：LT平均值由小到大依次為45～59、60～69及70歲以上，差異無統計學意義(均P＞0.05)，各組未發作眼LT兩兩對比差異亦無統計學意義(均P＞0.05)。各組Lowe系數兩兩對比結果顯示：發作年齡為70歲以上的患者發作眼RLP小于其他發作年齡段患者，差異有統計學意義(P=0.015，P=0.031)，同時該組患者未發作眼RLP小于發作年齡為60～69歲的患者，差異有統計學意義(P=0.021)。

表2 不同發作年齡APAC患者的雙眼生物學參數Table 2 Ocular biometric parameters of APAC patients with different onset ages

表3 不同發作年齡APAC患者的眼部生物學參數比較Table 3 Multiple comparison of ocular biometric parameters in APAC patients with different onset ages

2.3 不同性別患者的眼部生物學參數比較

按不同性別比較眼部生物學參數的差異，其中女性159例(72%)，發作年齡(62.28±9.06)歲；男性63例(28%)，發作年齡(63.30±9.37)歲。女性患者發作眼和未發作眼AL均短于男性患者，差異有統計學意義(均P＜0.001)。女性發作眼ACD較男性發作眼ACD淺，差異無統計學意義(P=0.097)；女性未發作眼ACD較男性未發作眼ACD淺，差異有統計學意義(P=0.031)。不論是發作眼還是未發作眼，不同性別患者LT和RLP值差異無統計學意義(均P ＞0.05，表4)。

表4 不同性別APAC患者的眼部生物學參數比較Table 4 Comparison of ocular biometric parameters between male and female APAC patients

2.4 雙眼生物學參數與發作年齡的相關性分析

發作眼與未發作眼的AL和LT與發作年齡呈正相關，RLP與發作年齡呈負相關，發作眼ACD與發作年齡呈負相關，而未發作眼組ACD與發作年齡無相關性(表5)。

表5 APAC患者眼部生物學參數與發作年齡的相關性分析Table 5 Correlation analysis between ocular biometric parameters and onset age of APAC patients

3 討論

與正常人眼相比，APAC患者的眼球解剖學特征，尤其是短眼軸、淺前房、LT增加以及晶狀體位置相對前移等眼前節解剖學特征，是APAC發作的危險因素[3]。本研究通過對單眼發作的APAC患者雙眼的生物學參數進行比較，探討發作眼與未發作眼的眼前節生物學參數差異與房角關閉發作及其發作年齡的關系。

本研究中，各年齡段發作眼ACD、LT及RLP兩兩對比發現：70歲以上組與另外兩組相比，ACD更淺、RLP更靠前，LT平均值由小到大依次為45～59、60～69及70歲以上年齡組，差異無統計學意義。發作眼ACD與發作年齡呈負相關，發作眼與未發作眼的LT均與發作年齡呈正相關，RLP與發作年齡呈負相關，可認為隨著年齡增長，LT增加，RLP前移，并共同作用導致淺前房。基于印度中部農村地區人群的眼部生物學測量結果[6-8]顯示：較大的LT與較大的年齡相關，ACD與LT、年齡呈顯著負相關，提示在老年人群體中，晶狀體增厚和前移可能是導致原發性閉角型青光眼發生概率增加的主要原因。

女性具有比男性更高的原發性閉角型青光眼發病率[2]。本研究中，女性患者占72%，約為男性患者的2.5倍。Zhong等[9]對既往4年接診的APAC患者進行統計亦發現：女性患者與男性患者比例高達3.15:1。本研究按性別分組對比發現：女性發作眼與未發作眼眼軸均較男性短；女性發作眼ACD較男性發作眼ACD淺，但差異無統計學意義；女性未發作眼ACD也較男性未發作眼ACD淺。印度中部基于農村地區人群的眼部檢查與基于中國北方人口的北京眼研究[8,10]均顯示：淺前房與女性性別相關(P＜0.001)，單因素分析發現男性ACD較女性深(P＜0.001)。這兩個研究均顯示女性前房較淺的結果，與本研究結果較為一致，但本研究同時發現：女性發作眼與未發作眼AL均分別較男性對應眼短，這或許也增加了女性原發性閉角型青光眼的發病率。

通常認為，較短的眼軸、較厚的晶狀體是APAC發作的危險因素[11-12]。泰國一項基于71例單眼發作的APAC患者[年齡(63.3±7.5)歲]的研究[13]顯示：單側APAC患者發作眼AL為(22.6±1.0) mm，未發作眼AL為(22.5±0.9) mm (P=0.27)。伊朗一項基于青光眼門診患者中單眼發作的APAC患者的研究[14]顯示：APAC患者發作眼與未發作眼AL分別為(21.84±1.17) mm和(21.69±1.13) mm(P=0.49)，LT分別為(5.1±0.3) mm和(5.0±0.6) mm(P=0.30)。來自新加坡的一項研究[15]顯示：APAC患者發作眼與未發作眼AL分別為(21.86±0.92) mm和(21.97±0.86) mm (P=0.05)，LT分別為(5.01±0.69) mm和(5.13±0.53) mm (P=0.11)。本研究中，APAC患者發作眼與未發作眼AL分別為(22.34±0.80) mm和(22.35±0.83) mm (P=0.789)，LT分別為(5.14±0.38) mm和(5.17±0.42) mm (P=0.091)。3項研究均未體現出APAC患者發作眼與未發作眼之間AL和LT的差異性。本單位Huang等[16]對單側慢性閉角型青光眼患者的雙眼測量亦未體現出患眼與對側眼之間AL、LT的差異性(P=0.303)，從而認為AL與LT非閉角型青光眼發展的決定因素。本研究進一步對不同年齡段發作眼AL兩兩對比發現：45～59、60～69及70歲以上患者的AL分別為(22.01±0.86) mm、(22.46±0.72) mm和(22.61±0.71) mm，發作年齡45～59歲組患者的AL最短(均P＜0.001)，同時其未發作眼AL也短于其他發作年齡段患者，差異有統計學意義(均P＜0.001)，即APAC發作時年齡較小的患者眼軸較短。發作年齡為60～69歲與70歲以上患者之間AL對比差異無統計學意義(P＞0.05)。與年齡的相關性分析顯示，APAC患者發作眼與未發作眼AL均與發作年齡呈正相關，提示眼軸越短則相對發作年齡越早。同時，在對男性患者進行發作年齡分組發現，70歲以上組發作眼AL較短(P=0.041)。以上結果提示：短眼軸是不同個體APAC發作的重要危險因素[14]，而LT及RLP是高齡人群APAC發作的危險因素。

以往研究[5]認為，淺前房是原發性房角關閉和原發性閉角型青光眼的高危因素。本研究中APAC患者發作眼的ACD比未發作眼淺。伊朗另一項基于54個單眼發作APAC患者的研究[17]顯示：APAC發作眼ACD為(1.800±0.235) mm，未發作眼ACD為(1.937±0.199) mm，差異具有統計學意義(P＜0.001)。泰國一項研究[13]發現：APAC發作眼ACD為(1.8±0.3)mm，未發作眼ACD 為(2.1±0.4) mm，兩者差異具有統計學意義(P＜0.001)。這2項研究中APAC患者發作眼和未發作眼的ACD均比本研究患者深，但發作眼ACD與未發作眼ACD相比均較淺。另一方面，泰國的研究[13]對單眼發作的APAC患者的RLP進行測量計算發現：APAC發作眼RLP’(RLP’=RLP×10)較未發作眼靠前(P＜0.001)，發作眼RLP’為1.9±0.2，未發作眼RLP’為2.0±0.1。Wang等[18]對131例單眼發作的APAC患者進行A超測量并計算RLP發現：APAC發作眼RLP’(RLP’=RLP×10)為2.12±0.13，未發作眼RLP’為2.17±0.11，認為APAC發作眼的RLP靠前，與未發作眼相比其眼前節更為擁擠。本研究222例APAC患者[年齡(62.57±9.14)歲]發作眼RLP為0.194±0.012，未發作眼RLP為0.200±0.013(P＜0.001)，與泰國及Wang等的研究結果一致，均顯示APAC發作眼RLP較未發作眼靠前。此外，與年齡的相關性分析發現，發作眼ACD與發作年齡呈負相關(P=0.008)，且70歲以上年齡組與年齡較小的兩組相比ACD更淺、RLP更靠前(均P＜0.05)。

綜上所述，對于不同個體，短眼軸是APAC發作的重要危險因素。晶狀體位置靠前和淺前房可能是APAC發作的重要危險因素。在排除了繼發因素之后，雙眼之間RLP和ACD差異對APAC發作有重要的參考意義。對于高齡人群，晶狀體增厚和前移是導致原發性閉角型青光眼發生概率增加的主要原因。女性與APAC發作的相關性較強。