基于電子病歷的信息上報系統整合研究

謝鎮玲

在填寫病歷的時候一般都要填報上報卡，這也是臨床上非常關鍵的一種醫療指標，主要目的在于將就診治療環節出現的各類事件及時反饋至管理機構。醫院要以現代化技術作為基礎創建一套完善的統一上報平臺，對上報流程加以規范，變被動為主動，在此基礎上全面提升工作效率。2010年國家相關部門正式開展以電子病歷（EMR）為基礎的數字化醫院試點工作，其中核心為EMR，以患者作為服務重點。我院積極響應國家號召，于2011年開始對落后的EMR系統進行更新換代，目前已經成功完成了將近59個不同科室的設備更換工作，工作效率也得以翻倍提升，利用“結構化編輯器”順利完成了對結構化病歷流程的全面監控。該信息上報系統將各種類型的上報卡統一集中在平臺里面，不但能自動化采集患者個人信息，患者也能隨時進行信息查詢并管理角色，具體情況如下。

一、感染管理信息上報系統

（一）系統建設遵循的理念

SARS事件爆發后，各大醫院感染控制暴露出不少問題，其中公共衛生安全、醫院工作人員以及患者健康問題都與之密不可分。目前在醫療質量評價過程中，感染管理已成為最關鍵的一項指標。現代管理理念主要目的并不僅僅為了降低醫院感染率，更重要的在于通過事先干預進行有效預防，全方面降低感染率。在這樣的前提下我院正式推出感染監測信息系統，同時與EMR系統之間展開高度集成，通過現代化信息系統對疑似感染患者進行快速自動篩選，全方位加大監測，發現問題自動預警并上報。

（二）系統關鍵技術

系統主要包括三個關鍵點，首先利用院感系統數據接口對包括EMR、RIS、LIS以及HIS在內的各種敏感信息進行抽取，得到原始數據后及時轉換并認真清洗，然后對所得的感染數據進行儲存;通過分析后創建一套自動化篩查模型，借助多維模式分析，對疑似感染患者進行快速精準挖掘，具體數據流程可見圖1。

圖1 數據流程圖

其次，通過該模塊可以在EMR系統直接進行集成，雙擊“感染上報”圖標，然后借助URL將患者住院ID號以及醫護人員工號上報到院感系統;醫護人員登錄后對患者個人信息進行查看，結合患者實際情況確認上報;通過系統將具體內容自動傳遞到管理界面。然后通過辦公室專職人員對相關內容進行核實并確認，通過系統可以創建醫護人員與專職人員之間的交流平臺，專職人員通過實時對話的方式發出指令，醫護人員按照有關指令進行快速精準操作，大大提升工作效率。

（三）系統應用效果

醫院感染管理系統包括醫院不同部門所有信息數據，結合具體的運行規則與制度對疑似患者進行自動篩選，同時還能不間斷監控感染患者，在系統幫助下醫護人員在短時間內就可以實現感染病例工作的快速上報。通過該平臺可實現醫生與管理人員之間的高效溝通，防止出現任何漏報、誤報或者重報的現象;在該系統運作模式下院感管理部門的傳統工作模式得以轉變，工作重點也逐漸轉移至區監控及審核等層面。尤其伴隨著交流平臺的普及應用，數據量也越來越龐大，在此基礎上可以對更多醫院感染發生的原因以及途徑進行深度分析，找到更合理、有效地預防對策。

二、不良事件上報系統

（一）系統創建理論及思路

不良事件指的是由于患者出現并發癥或者無意傷害，出院時間被延長或者直接導致患者死亡的事件，一般來說主要原因在于醫療衛生處置，并不在于疾病發病過程。要想更好的規避這類事件，全面保障患者生命健康，一定要及時捕獲相關事件并做好有效分析。我院使用的為國際機構使用率較高的不良事件因素分類，與醫院具體情況進行有效融合，在此基礎上制定科學合理的不良事件上報系統。作為EMR最重要的一個子模塊，不良事件上報系統在醫院各個部門以及工作站都有嵌入，基本上覆蓋醫院所有部門，比如后勤、護理以及行政等等，這些部門人員都能借助EMR系統對不良事件進行上報，然后通過責任機構結合相關管理權限對不良事件加以整理審核，整個操作流程實現了快速化與精準化，工作效率也得到提升。

（二）對不良事件上報流程加以規范

首先對上報流程進行重新制定，醫院所有科室上報卡直接作廢，然后與各個管理機構負責人聯合對上報卡種類加以規范整理;所有員工都要在EMR里面進行填寫，相關管理機構對不良事件進行統一管理，定期對員工開展相關方面的綜合培訓。

（三）設置上報卡功能

上報卡一般使用的模板為類WORD半結構化，結合相關需求對其中內容進行刪減或者增加;患者個人信息主要包括性別、年齡、姓名、住院ID號等等，這些都由系統自動生成;其中必填項主要包括事件等級以及具體發生地點等，如果填寫不完整將不能正常提交;目前在護理、門診、急診以及住院等都設置有上報模塊，部門之間可快速對接;在患者列表的地方顯示報卡狀態，可隨時對上報卡審批以及編輯等情況進行查看，當然僅本人有權限編輯內容，實現了全方面“無死角”管理。

（四）上報查詢及分析管理

目前醫院上報卡種類比較多，數量相對龐大，因此管理起來難度較大。在具體操作過程中，設計系統可結合上報卡種類、醫院科室、不同時間段、其中一部分或全部字段等進行檢索或快速篩選，然后保存為常用模板，以備之后直接使用。主管部門可結合實際情況對上報卡加以修訂，然后打印具體事件單、查看反饋信息以及導出報表信息，有助于及時對不良事件展開全方面分析，以此為基礎制定一套合理的解決對策。

（五）系統應用價值

通過該系統可以大幅度提升工作效率，使數據標準化程度變得更高，當然也能嚴格規范不良事件上報流程，統一時間上報入口。主管部門可隨時分析不良事件發生的原因，探討醫院患者安全保障機制里面的薄弱之處，對規章體系進行調整并規范，制定一套更為成熟的運行以及管理機制。通過這些調整可以讓醫務工作人員擁有更強的風險防范意識，確保患者生命安全。

三、慢性病、傳染病以及腫瘤上報系統

（一）系統建設目標

臨床上一旦發現慢性病或者傳染病等，在上報時基本上都使用傳統手工方式，因此經常出現漏報、誤報或者重報等問題，而且對患者個人信息可能統計不到位，無法對具體日期進行核對，導致對患者患病情況不能做到徹底掌握。使用了信息化上報系統之后，系統可隨時做出預警并一起監測，對上報人發出提醒，有助于對慢性病、傳染病以及腫瘤等患者個人信息進行快速精準記錄，全天候做好跟蹤，規避了傳統手工方式存在的諸多弊端，因此使用率越來越高。

（二）設置上報監測規則

將標準ICD-10診斷編碼庫嵌入醫院工作站、EMR門診等地。在具體實踐過程中，將慢性病、傳染病以及腫瘤等患者診斷信息與上報卡進行無縫對接，在錄入信息時系統也將自動發出提醒，醫護人員要填寫正確的上報卡信息。系統將對上報卡里面患者性別、年齡、姓名、住址、聯系方式以及護理醫師等信息進行自動提取，同時也會將患者診斷以及確診日期等直接設置成必填項，其他類似艾滋病等特殊疾病需要設置主卡以及副卡關聯功能，并且只有填寫完整后才能成功上報。

（三）系統應用效果及未來展望

該系統應用之后，不用再通過人工的方式對上報卡配送，人力物力得到節省。系統也將自動設置必填項目以及基本信息，防止出現任何缺失或者重復等情況，有助于精準快速地對信息進行查詢或利用。當然隨著電子信息技術的不斷成熟，監測范圍也將覆蓋得更廣，舉例來說，通過設備檢查后發現病毒陽性或者存在肺結核的患者。除此之外，結合國家有關部門設置的標準規范對系統進行調整升級，與其他相關系統進行對接，有助于在公共衛生以及醫療服務之間實時共享信息。

四、總結

信息上報系統的重點在于錄入數據，尤其伴隨著信息技術的迅猛發展，目前醫院電子病歷（EMR）系統正在進行不斷整合，不少醫院也在努力打造統一完善的上報平臺，對其中的具體環節加以優化，這有助于醫院各個部門之間無縫對接，可快速收集患者個人信息并嚴格管理，及時反饋至管理部門，有助于精準快速地實現信息錄入。隨著上報數據質量的不斷提升，可以在更大程度上提升決策可靠度，為未來醫院開展智能化信息化臨床決策系統打下堅實基礎。