強脈沖光治療蠕形螨陽性玫瑰痤瘡后期皮損回顧性分析

張劍虹 吳嵐曦 周楠 羅洋

[摘要]目的：回顧性分析540nm強脈沖光治療蠕形螨陽性玫瑰痤瘡后期遺留毛細血管擴張皮損患者的療效。方法：收集蠕形螨陽性玫瑰痤瘡經奧硝唑為主的序貫性治療后再行540nm強脈沖光治療的317例遺留毛細血管擴張皮損患者的數據，統計分析治療次數、患者年齡、皮損面積與療效之間的關系及復發人數。結果：療程結束后統計，治療次數與療效之間具有統計學意義（P<0.05）;患者的年齡與療效之間無統計學意義（P=0.9165）;患者皮損面積與療效之間有統計學意義（P<0.05）;療程結束后，隨訪6個月內有21例玫瑰痤瘡復發。結論：經奧硝唑序貫性治療后的蠕形螨陽性玫瑰痤瘡患者再采用540nm強脈沖光治療具有較好療效。

[關鍵詞]玫瑰痤瘡;毛細血管擴張;強脈沖光;奧硝唑

[中圖分類號]R758.73+4? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）04-0036-05

Intense Pulsed Light for Treatment of Demodex-positive Late-stage Rosacea： A Retrospective Analysis

ZHANG Jian-hong1，WU Lan-xi 1， ZHOU Nan1， LUO Yang2

（1.The Second Clinical Medical College， Lanzhou University， Lanzhou 730000，Gansu，China; 2. Department of Dermatology， the 940th Hospital of Joint Logistics Support Force of China Peoples Liberation Army， Lanzhou 730050，Gansu，China）

Abstract： Objective To retrospectively analyze the efficacy of 540nm intense pulsed light in treating patients with Demodex-positive rosacea at the late-stage of telangiectasia. Methods Demodex-positive rosacea was treated with ornidazole-based sequential inertial treatment before 540nm intense pulsed light treatment， the data of 317 patients with Demodex-positive rosacea at the late-stage rosacea after the treatment with 540nm intense pulsed light were collected， and the relationship between the time of treatments， the age of the patients， the area of the lesions and the curative effect， and the number of relapses were statistically analyzed. Results After the course of treatment， there was a statistically significant difference between the time of treatments and curative effect （P<0.05）.There was no statistically significant difference between the patient's age and curative effect （P= 0.9165）， there was a statistically significant difference between the area of skin lesions and curative effect （P<0.05），21 cases of rosacea patients recurred within 6 months of follow-up after the end of treatment. Conclusion After sequential treatment with ornidazole， Demodex-positive rosacea with 540nm intense pulsed light treatment have a certain effect.

Key words： rosacea; telangiectasia; intense pulsed light; ornidazole

玫瑰痤瘡是一種常見的以面部皮膚血管和皮脂腺為單位的慢性炎癥性皮膚病。表現為面中部為主的一過性或持久性紅斑、毛細血管擴張、丘疹、膿皰、結節[1-2]。玫瑰痤瘡易反復發作，嚴重影響患者的身心健康[3-4]。目前的治療方式有藥物治療和光電、手術等非藥物治療[5-9] 。美國一項調查研究顯示玫瑰痤瘡患者對目前治療手段所獲得的療效滿意度不足一半[10]，因此，探索新的有效治療方式是有必要的。筆者科室前期研究發現通過奧硝唑為主的序貫性治療方法抗蠕形螨及修復炎癥皮損治療玫瑰痤瘡具有明顯療效，通常意義的序貫治療為同一種藥物劑型的轉變[11]，而筆者在治療蠕形螨陽性玫瑰痤瘡中所采用的序貫性治療為初期口服奧硝唑片以抗蠕形螨、抗炎治療，根據患者不同的面部狀況治療2～4個療程（2周/療程），奧硝唑治療1周后，給予患者外用重組牛堿性成纖維細胞因子凝膠以修復皮損，共治療4～8周，可明顯改善蠕形螨陽性的玫瑰痤瘡患者面部炎性紅斑、丘疹、膿皰等癥狀，但對毛細血管擴張癥狀無效[12-13]。目前研究對強脈沖光的療效與玫瑰痤瘡致患者面部毛細血管擴張幾個因素之間的聯系知之甚少，其中包括嚴重性、年齡、治療次數及復發率，本文就筆者醫院收集的317例患者做回顧性分析，現將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：收集2010年12月-2019年5月在筆者科室門診進行診斷、經540nm強脈沖光治療結束的317例蠕形螨陽性玫瑰痤瘡后期皮損患者，皮膚類型均為 Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型[14]。納入標準：①臨床表現符合玫瑰痤瘡[15];②年齡18～60歲;③毛囊蠕形螨鏡檢陽性，根據筆者之前的臨床經驗，接受以奧硝唑為主的序貫治療[12-13]（奧硝唑片，0.25克/片，口服0.5克，每天2次;重組牛堿性成纖維生長因子凝膠，21 000IU/5g;300IU/cm2 ，每天2次，奧硝唑治療1周后，給予患者外用重組牛堿性成纖維細胞因子凝膠，根據患者面部癥狀共治療4～8周）后，患者面部丘疹、膿皰、炎性反應等消退，遺留毛細血管擴張癥狀的后期皮損。排除標準：①患玫瑰痤瘡前已有毛細血管擴張者;②患有光敏性疾病、免疫缺陷或使用免疫抑制劑者;③患有糖尿病、惡性腫瘤、癲癇、精神病、嚴重肝腎或心臟等系統疾病者;④治療部位有感染性或炎癥性疾病者，瘢痕體質者;⑤對奧硝唑及重組牛堿性成纖維生長因子凝膠過敏者;⑥治療前6個月系統使用維A酸或前3個月外用維A酸類藥物者;⑦治療前2周有日光暴曬史者;⑧孕婦和哺乳期女性;⑨曾用其他方案治療過面部遺留毛細血管擴張的后期蠕形螨陽性玫瑰痤瘡皮損患者。所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方案

1.2.1 儀器和參數：采用以色列飛頓公司生產的復合彩光嫩膚儀“ 飛頓二號”（LovelyⅡ），以4周的治療間隔用IPL治療玫瑰痤瘡患者3～6次，波長為540nm，光斑尺寸為1.5cm×4cm，能量密度為10～16J/cm2，脈沖寬度為12ms，脈沖間隔10～15ms。

1.2.2 治療方法：治療前將IPL冷凝膠均勻涂抹在患者的面部皮膚上，然后采用提前設定好的參數做測試光斑，觀察患者對測試光斑的反應，如患者皮膚輕微發紅且無異常刺痛及紅腫，則可開始治療，治療頭輕觸凝膠，距離皮膚表面1.0～2.0mm，治療部位與正常皮膚有1.0～2.0mm的重疊。無論病變的大小如何，都采用全面暴露照射治療來避免治療后出現的面部色素分布不均勻。治療終點為擴張的毛細血管基本消失或變暗紫，治療后，記錄參數設置和即時皮膚反應。整個過程每次持續15～20min。

1.2.3 治療后處理：①治療后使用醫用冰袋冷敷30～60min;②建議患者在治療后1周內避免熱水洗澡和外用化妝品，并在整個治療期間避免日曬。

1.2.4 不良反應：治療時局部可能會有輕度灼熱感，暫時性的皮膚潮紅、皮膚局部水腫、出現小水皰等不良反應，采用帶有修復功能的面膜冷敷或用醫用冰袋冷敷后2周內可消退，色素沉著斑可在數月內自然消退。

1.3 療效判定標準[16]：患者每次就診時均由同一名醫師根據不同觀察時間點做臨床對比，依據四級評分法[17]，由皮膚科門診固定醫師進行毛細血管擴張面積的客觀療效評價（見表1）。根據擴張毛細血管消退程度分為四級：治愈：擴張的毛細血管基本或完全消退≥90%;顯效：90%>擴張的毛細血管消退≥60%;好轉：60%>擴張的毛細血管消退≥30%;無效：擴張的毛細血管消退<30%。總有效率=（治愈+顯效）例數/總例數×100%。

1.4 隨訪

1.4.1 療效觀察：患者每次接受540nmIPL治療后連續觀察皮損變化，并拍照記錄。

1.4.2 復發情況觀察：患者在療程結束后觀察6個月，每月隨訪一次，并由專門的醫師統計復發人數，納入數據庫中，以便后續進行回顧性研究。

1.4.3 IPL安全性觀察：治療期間，統計患者治療后出現面部紅腫、燒灼感、小水皰等不良反應人數，并給予相應的對癥處理。

1.5 統計學分析：使用SPSS 23.0（IBM， Armonk， NY）軟件分析系統，患者年齡、治療次數及皮損面積與療效的變化關系采用非參數卡方檢驗進行對比，P<0.05表示差異顯著，具有統計學意義。

2? 結果

2.1 基本資料：收集的317例接受過奧硝唑為主的序貫治療后并接受540nmIPL治療的蠕形螨陽性玫瑰痤瘡后期皮損患者，其中女258例（81.38%），男59例（18.62%），年齡18～60歲，平均（38.95±9.75）歲;病程1個月～20年，平均（2.87±3.54）年。

2.2 540nm強脈沖光的療效與治療次數的關系：治療第1次，總有效率為2.84%;治療第2次，有7例面部毛細血管擴張治愈，總有效率為16.72%;治療第3次，總有效率為43.22%;治療第4次，總有效率為68.45%;治療第5次，總有效率為83.91%;治療第6次，總有效率為85.17%。根據非參數檢驗卡方檢驗結果得到P<0.05，這說明隨著540nm IPL治療次數增加，患者的面部毛細血管擴張療效會逐漸提高

2.3 540nm強脈沖光療效與患者年齡的關系：筆者將納入患者分為四個年齡段，即18～30歲、31～40歲、41～50歲和51～60歲。根據非參數檢驗卡方檢驗結果得到P=0.9165。這說明患者的年齡與540nm強脈沖光的療效無明顯相關性。

2.4 540nm強脈沖光療效與患者毛細血管擴張面積的關系：總有效率隨著毛細血管擴張面積增加而逐漸降低，根據非參數檢驗卡方檢驗結果得到P<0.05。這說明患者面部毛細血管擴張皮損面積越小，540nm強脈沖光治療效果越好

2.5 復發：540nm強脈沖光治療結束后，隨訪6個月中共復發患者21例，占總例數的6.62%。

2.6 患者不良反應：治療過程中，共有16例患者出現面部紅腫，31例患者面部出現燒灼感，7例患者面部出現小水皰。紅腫、燒灼感、小水皰在2周內冰敷自然消退。4例患者出現色素沉著斑，并在4個月內自然消退。

2.7 典型病例：患者，44歲，女性，因“面部反復紅斑丘疹伴癢2年”就診，毛囊蠕形螨鏡檢陽性。

3? 討論

NRSEC[18]將玫瑰痤瘡分為四型：紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、肥大增生型和眼型，且不同類型之間可以相互重疊[19]。其中，紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡是最常見的類型，毛細血管擴張也是很多面部皮膚病的共同臨床癥狀之一，紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡最初表現為雙面頰部陣發性潮紅，此后逐步出現持續性紅斑及毛細血管擴張。面頰部常伴有不同程度的干燥、灼熱、刺痛及瘙癢感[19]，這與經奧硝唑為主的治療方案后遺留的毛細血管擴張面部臨床表現類似，即持續性紅斑及毛細血管擴張，但經奧硝唑為主序貫性治療后的玫瑰痤瘡后期皮損患者面部瘙癢、干燥、刺痛感得到明顯緩解。近年來，因為不規范的護膚以及長期外用激素制劑等，導致繼發性毛細血管擴張癥的發病率呈逐年上升趨勢。

玫瑰痤瘡的病因復雜[20-21]，近期與蠕形螨感染相關的玫瑰痤瘡文獻報道逐年增多[22]。引起毛細血管擴張的原因也有很多，其病理生理過程主要是多種因素作用下，面部毛細血管的血流量增加從而出現一過性潮紅癥狀，后期血管出現病理性的增粗和擴張，出現持續性潮紅斑[21]，目前，毛細血管擴張癥可分為原發性和繼發性，后者有時歸因于面部疾病，如：玫瑰痤瘡[23]，因此，治療的第一步應該是確定并解決原發性因素或繼發性因素。本研究所探討的面部毛細血管擴張癥與玫瑰痤瘡相關，在治療上首先要緩解玫瑰痤瘡的面部癥狀。

筆者之前的臨床試驗發現[12-13]，以奧硝唑為主的抗蠕形螨序貫治療方法對蠕形螨陽性的玫瑰痤瘡有確切的治療效果，并且表明蠕形螨感染可引起瑰痤瘡。由于抗蠕形螨治療消除了玫瑰痤瘡相關毛細血管擴張的誘發因素，對紅斑、丘疹、膿皰等炎性癥狀改善顯著，但對玫瑰痤瘡患者治療后期的毛細血管擴張癥狀無明顯療效。目前，針對毛細血管擴張的治療方法有藥物、冷凍、強脈沖光、激光和微創手術等[5-7]。有文獻報道[9]0.03%酒石酸溴莫尼定凝膠為外用收縮面部毛細血管的藥物，但該藥物對紅斑的改善為暫時性抑制。事實證明，染料激光、強脈沖光、Nd：YAG激光等可用于改善紅斑和毛細血管擴張癥狀，既安全又有效，是目前公認的治療方法[24]。筆者發現，在采用540nmIPL治療已發生毛細血管擴張的玫瑰痤瘡患者中，有部分患者皮損可繼發加重，但這種加重是可控的。

目前，治療面部血管疾病常用的波長為560nm、570nm及590nm的強脈沖光，但是針對540nm強脈沖光治療面部血管疾病的文獻較少。540nm強脈沖光是540～950nm的寬光譜，LovelyⅡ中540nm波長的強脈沖光通過穿透表皮真皮至擴張的毛細血管內部，其激發的光線波長與氧和血紅蛋白特征性吸收峰值542nm相匹配，從而被血紅蛋白吸收，通過光凝固原理致擴張血管內氧和血紅蛋白凝固并形成血栓，血栓形成使擴張的毛細血管閉塞直至消失[25-26]，并對黑素細胞和周圍鄰近組織的損傷小[27]，在治療玫瑰痤瘡毛細血管擴張的同時，真皮層內成纖維細胞被IPL產生的熱效應刺激從而轉化為纖維細胞，并促進膠原細胞分泌膠原蛋白[28]，使內膠原量增加（包括Ⅰ型和Ⅲ型膠原），并且能調節局部免疫反應，從而使皮膚收縮、緊致，質地改善[25]，達到緩解玫瑰痤瘡患者面部干燥緊繃癥狀，可有效消除玫瑰痤瘡患者面部細小皺紋。近幾年有報道稱[29]，強脈沖光會導致蠕形螨陽性玫瑰痤瘡面部癥狀加重，所以前期的奧硝唑抗蠕形螨治療是有必要的。

與玫瑰痤瘡相關的毛細血管擴張癥治療中常用的兩種方法為染料激光和強脈沖光，染料激光和強脈沖光相比，強脈沖光具有光斑大、快速和患者容易接受的優點，盡管在用于治療某種類型的皮膚病變時它可能不如染料激光那樣有效，但作為具有長脈沖寬度的復合光，強脈沖光除有減少色素沉著和毛細血管擴張的作用外，還有消除細小皺紋以及平滑和緊致皮膚的作用，這在玫瑰痤瘡患者后期的治療中尤為重要。因強脈沖光的不良反應少，皮膚覆蓋率高，從而縮短了玫瑰痤瘡患者的治療時間，大大提高了玫瑰痤瘡患者的依從性[30]。筆者觀察到在整個療程結束后，隨訪6個月期間共有4例患者面部出現色素沉著斑，占總人數的1.26%。國內劉麗紅等[27]采用540nm強脈沖光治療59例毛細血管擴張患者均未出現色素沉著斑，這可能與筆者治療的人數基數高和甘肅的地理因素有關。

本回顧性研究中分別對患者治療次數、患者年齡、毛細血管擴張面積三個變量與540nm強脈沖光的療效進行分析，并得出經過奧硝唑序貫治療方案后采用540nm強脈沖光治療毛細血管擴張，治療第6次后總有效率為85.17%。一項30例經強脈沖光聯合微波凝固聯合治療毛細血管擴張型及丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的研究[31]，強脈沖光治療的總有效率為83.3%，這與本文得出的結論類似，在一項1 036例痤瘡印跡的回顧性分析中表明[32]：隨著強脈沖光治療次數增多，療效越好，這同樣與本文得出的結論相同，所以在治療玫瑰痤瘡后所出現的毛細血管擴張問題，采用540nm強脈沖光治療的次數越多，療效越好，并且長期采用強脈沖光治療可以達到面部年輕化的效果。

本回顧性研究納入的患者年齡為18～60歲，平均年齡為（38.95±9.75）歲，根據非參數檢驗中卡方檢驗結果得到P=0.9165，即年齡與540nm強脈沖光療效之間并沒有統計學意義，針對于其他年齡段是否出現療效差異還需要進一步研究。在近期韓國一項病例數為50例的毛細血管擴張型玫瑰痤瘡患者中，采用IPL治療后，得出IPL的療效與年齡相關，并且在小于40歲的年齡段人群中療效比大于40歲年齡段的人群要好[33]。但在國外，Schroeter等[34]對60例玫瑰痤瘡患者進行了IPL治療，這項研究中患者的平均年齡為44.2歲（32～67歲），Pearson相關性的P=0.719，因此，得出年齡與IPL療效之間的相關性在統計學上不相關。另外，Campolmi等[25]對63例血管性疾病患者進行了IPL治療，其中患者的平均年齡為51.5歲（28～75歲），并根據年齡（20～39/40～59/68～73歲）分為三組，評估療效方式為：輕度好轉，中度好轉或明顯改善，分析顯示，這三個年齡組之間的療效沒有差異。這與本文得出的結論一致，所以，IPL治療玫瑰痤瘡毛細血管擴張的療效與年齡之間是否相關，還需要更多的科學驗證。

本回顧性研究得出的第三個結論為患者的毛細血管擴張面積與540nm強脈沖光的治療效果成反比關系。目前，國內在強脈沖光治療毛細血管擴張癥的療效分析研究中[27，35]，一項病例數為108例，另外一項病例數為59例，針對于強脈沖光治療效果與毛細血管的嚴重程度得出一致的結論，即對于輕度及中度面部毛細血管擴張癥患者，強脈沖光的治愈率均可達100%，并且在其中一項研究中明確表明，毛細血管擴張皮損的面積越小強脈沖光的治療效果越好;本回顧性研究得出輕度患者治療總有效率可達97.65%，中度患者治療總有效率為86.33%，這與本文得出的結論類似;針對輕度患者的總有效率未達到100%，可能因素如下：①雖然針對的都是面部毛細血管擴張，但筆者所分析的為蠕形螨陽性玫瑰痤瘡所繼發的毛細血管擴張癥，其他現有研究中所針對的是原發性毛細血管擴張癥，這可能是造成輕中度患者治療效果未達到100%的原因，但國內針對強脈沖光治療玫瑰痤瘡嚴重程度的回顧性研究暫缺;②本回顧性研究中所采用的強脈沖光參數與現有文獻中不同;③強脈沖光治療價格昂貴，有部分患者治療多次后可能有經濟負擔停止了繼續治療;④強脈沖光的治療效果除了客觀的療效評價外還可能與患者自身滿意度相關?？偠灾?，本研究所針對的蠕形螨陽性玫瑰痤瘡后期遺留毛細血管擴張皮損中，患者皮損面積越小，治療效果越好。

在針對毛囊蠕形螨陽性玫瑰痤瘡患者的后期治療中，筆者在前期臨床基礎上使用540nmIPL繼續治療玫瑰痤瘡患者的毛細血管擴張癥狀，患者面部的毛細血管擴張和膚質均有明顯改善，且可降低玫瑰痤瘡患者的復發率并具有一定的安全性，其療效隨著治療次數的增多更確切，并且患者面部毛細血管擴張癥狀越輕療效越明顯，而療效與患者年齡并無明顯相關。

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[收稿日期]2020-03-13

本文引用格式： 張劍虹，吳嵐曦，周楠，等.強脈沖光治療蠕形螨陽性玫瑰痤瘡后期皮損回顧性分析[J].中國美容醫學，2021，30（4）：36-41.