腹直肌肌皮瓣在胸部缺損修復中的應用

余斌 侯玉森 曹玉玨 屠海霞 趙曉程

[摘要]目的：探討腹直肌肌皮瓣在胸部缺損修復中的應用效果。方法：選取筆者科室2015年5月-2018年12月的8例患者，乳腺癌術后乳房缺損2例，放射性潰瘍合并乳房缺損3例，胸骨骨髓炎患者3例。其中5例采用縱行腹直肌肌皮瓣;3例采用橫行腹直肌肌皮瓣修復，供瓣區給予縫合修復。結果：8例患者腹直肌肌皮瓣均成活良好，創面痊愈，其中5例乳房重建患者效果滿意。術后隨訪1～3年，潰瘍無復發，供瓣區無腹壁疝形成。結論：腹直肌肌皮瓣血運可靠、組織量充足，是修復胸壁潰瘍及女性乳房重建的理想選擇，是一種有效、簡單和安全的方法。

[關鍵詞]缺損修復;腹直肌肌皮瓣;胸部;潰瘍;乳房重建

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）04-0064-03

Application of Rectus Abdominis Myocutaneous Flap in the Repair of Chest Defects

YU Bin，HOU Yu-sen，CAO Yu-jue，TU Hai-xia，ZHAO Xiao-cheng

（Department of Burn and Plastic Surgery，Beijing Fengtai Youan Men Hospital，Beijing 100069，China）

Abstract： Objective? To discuss the application of rectus abdominis myocutaneous flap in chest ulcer and breast reconstruction. Methods? Eight patients from the author's department from May 2015 to December 2018 were selected， two cases of breast defect after operation of breast cancer， three cases of radiation ulcer with breast defect， three cases of sternal osteomyelitis. Five cases underwent longitudinal rectus abdominis myocutaneous flap， three cases were repaired with transverse rectus abdominis myocutaneous flap， the donor flap was repaired by suture. Results? Eight cases of rectus abdominis myocutaneous flap survived well， the wound healed， the results of breast reconstruction were satisfactory in five cases. The postoperative follow-up was 1-3 years， and there was no recurrence of ulcer， there was no abdominal hernia in the donor area. Conclusion? Rectus abdominis myocutaneous flap has reliable blood supply and sufficient tissue. Its an good ideal for repairing chest wall ulcers and breast reconstruction in women.It is an effective， simple and safe method.

Key words： defect repair; rectus abdominis myocutaneous flap; chest; ulcer; breast reconstruction

臨床上常會遇到胸壁的慢性潰瘍或組織缺損畸形，給患者尤其是女性患者造成了巨大的困擾。腹直肌肌皮瓣修復胸壁潰瘍并重建乳房外形，是一種良好的方法。本次收集了筆者科室2015年5月至2018年12月收治的胸壁潰瘍或畸形患者，利用腹直肌肌皮瓣修復，取得了良好的效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：于筆者科室收集了2015年5月至2018年12月的8例患者，其中男性3例，女性5例，年齡40～58歲。乳腺癌術后乳房缺損2例，放射性潰瘍合并乳房缺損3例，胸骨骨髓炎3例。其中5例采用縱行腹直肌肌皮瓣;3例采用橫行腹直肌肌皮瓣修復，供瓣區給予縫合修復。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計：術前應以多普勒探查腹直肌的血管情況，明確腹壁上動脈位置及有無變異。不同的組織缺損可選擇不同的腹直肌肌皮瓣類型：對于切除范圍較大且為縱行缺損，可設計健側腹直肌肌皮瓣;若為橫行或者縱行不規則的缺損，可設計成橫行腹壁上動脈為蒂的腹直肌肌皮瓣。皮瓣切取范圍邊緣應大于組織缺損區2～3cm。

1.2.2 術中操作：①清創：沿潰瘍邊緣外相對正常皮膚設計切口線，盡可能將潰瘍邊緣纖維化組織一并切除干凈。沿設計線切開皮膚、皮下組織直至肋骨表面，若病灶侵及骨質，應將病灶去除，但清創深度應控制在胸膜以外。同時避免損傷鎖骨下動脈、胸廓內動脈等重要血管。切緣皮膚應行游離，利于與肌皮瓣對接縫合;②肌皮瓣制作：以縱行腹直肌皮瓣為例。沿健側腹直肌外側體表投影切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，于腹直肌遠端結扎腹壁下動、靜脈，切斷腹直肌，于腹直肌深面及后層間疏松結締組織中分離，同時將分離的腹直肌與皮膚暫時縫合避免穿支血管損傷。分離時建議帶入部分腹外斜肌腱膜與患側部分腹直肌前鞘，以利于皮瓣血運。根據受區的缺損情況，采用經皮下隧道將皮瓣轉移至受區，皮瓣邊緣與受區創緣對接縫合。皮瓣供區以7號絲線褥式拉攏縫合兩側腹直肌前鞘，弓狀線以下需補片縫合固定于下腹部腹直肌缺失以及腹直肌前鞘缺損處，以加強腹壁強度。腹部供區皮膚縫合。分別于胸部及腹部放置引流管引流。術后腹帶適當加壓包扎。

2? 結果

8例患者腹直肌肌皮瓣均成活良好，創面痊愈，其中5例乳房重建患者效果滿意。術后隨訪1～3年，潰瘍無復發，供瓣區無腹壁疝形成。

3? 典型病例

某女，48歲，主因“右側乳腺癌根治術放療后右乳房缺如伴潰瘍3年”為封閉創面及改善外觀于2018年10月19日入院。入院診斷：①右側胸壁放射性潰瘍;②右側乳房缺如;③右側乳腺癌根治術后;④右側胸壁放療后。入院后完善術前檢查，入院第3天全麻下行右側胸壁放射性潰瘍清創，死骨去除，瘢痕切除，腹直肌肌瓣逆行轉移縫合術（見圖3～6）。術后皮瓣成活及外形良好（見圖7），于2018年11月20日拆線（圖8）。術后1年7個月隨訪見圖9。

4? 討論

臨床上常見的胸部潰瘍多見于放射性潰瘍、開胸術后導致的胸骨骨髓炎、肋骨及肋軟骨炎等。一般植皮或局部皮瓣均無法修復，治療時需用血運良好的肌皮瓣轉移覆蓋方能修復創面。尤其是對于女性乳癌術后患者，有重建乳房改善外觀的需求。腹直肌肌皮瓣位置隱蔽、有豐富的組織、血管位置恒定、體位方便操作、增強局部抗感染能力，同時發揮“生物引流”及“生物切除”的作用，近年來逐漸成為臨床上最常用的修復胸部潰瘍及乳房重建的方法[1-3]。術中清創范圍應足夠大，不僅切除潰瘍，而且盡可能將潰瘍邊緣纖維化組織一并切除干凈，對于色澤灰暗、質地松軟的胸骨、肋骨、鎖骨病變骨組織也應清除徹底。清創深度應控制在胸膜腔以外、重要血管的淺面，若清創達到上述結構，則只需將基底刮至有少量出血點即可[4]。

腹直肌肌皮瓣設計的相關問題：對于放療后產生的胸壁潰瘍的患者，因放療時會對同側腹壁上動脈造成放射性損傷，所以應選擇對側腹直肌肌皮瓣為供瓣區[4]。若為非放療后潰瘍，臨床上多選取同側橫行下腹直肌肌皮瓣。大多數文獻認為，選擇同側腹直肌比對側要更好，因為前者皮瓣的血液灌注會更好，而且血管蒂在劍突部的扭轉角度對于血供的影響更小，肌肉蒂扭轉后在旋轉點形成的隆起也會更小[5-7]。

橫行腹直肌肌皮瓣切取腹直肌時也存有一定爭議，有人認為腹壁上血管集中于腹直肌中1/3的位置，因此只需要切取腹直肌中間1/3的部分，保留腹直肌外1/3和內1/3，有利于增加腹壁肌肉的強度。Moon等[8]對腹直肌的血供研究發現腹直肌中的血供有許多分支，幾乎布滿了整條腹直肌，其中包括腹直肌的內側1/3和外側1/3。故如果應用部分腹直肌的技術，將會損傷這些分支，從而影響皮瓣的血供[9]，而且切除部分腹直肌時保留的內、外側腹直肌失去了神經支配并且發生萎縮，故并不能增加腹壁的強度[10]。本組3例橫行腹直肌轉移病例，均未對內、外1/3腹直肌做保留切取，術后隨訪無腹壁疝形成。故筆者認為，僅切取中1/3腹直肌并無優勢，會造成分支血管損傷、出血量增加;同時對增加腹壁強度也無明顯作用，補片修補能增加腹壁強度，但補片修補范圍的大小對腹壁強度強弱的影響并無顯著差異。

另外需注意以下幾點：①術中、術后均應避免蒂部扭轉、受壓，這是所有軸型皮瓣應注意的問題;②皮瓣下引流通暢，避免感染;③重視圍術期處理，對于進行放療患者來講亦是治療成功的重要步驟[11];④腹直肌缺損處需常規給予補片修補，防止腹壁疝形成[12]。

[參考文獻]

[1]王一兵.創面修復長路漫漫[J].中華燒傷雜志，2014，30（2）：101

[2]Voineskos SH，Frank SG，Cordeiro PG，Breast reconstruction following conservative masteetomies：predictors of complications and outcomes[J].Gland Surg，2015，4（6）：484-496.

[3]宋達疆，李贊，周曉，等.不同形式橫行腹直肌肌皮瓣在乳房再造和胸壁潰瘍修復中的應用經驗教訓及對策[J].中國醫師雜志，2018，20（4）：514.

[4]馬驍，金增強，楊文峰，等.應用腹直肌皮瓣修復乳癌放療后放射性潰瘍[J].中國美容醫學，2010，19（2）：159-160.

[5]Clugston PA，Lennox PA，Thompson RP.Intraoperative vascular monitoring of ipsilateral vs contralateral TRAM flaps[J].Ann Plast Surg，1998，41（6）：623-628.

[6]Janiga TA，Atisha DM，Lytle IF，et al.Ipsilateral pedicle TRAM flaps for breast reconstruction： are they as safe as contralateral techniques？[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（2）：322-326.

[7]Ozkan A，Cizmeci O，Aydin H，et al.The use of the ipsilateral versus contralateral pedicle and vertical versus horizontal flap inset models in TRAM flap breast reconstruction： the aesthetic outcome[J].Aesthetic Plast Surg，2002，26（6）：451-456.

[8]Moon HK，Taylor GI.The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the deep superior epigastric system[J].Plast Reconstr Surg，1988，82（5）：815-832.

[9]Harris NN，Webb MS，May JJ.Intraoperative physiologic blood flow studies in the TRAM flap[J].Plast Reconstr Surg，1992，90（4）：553-558，559-561.

[10]胡震.帶蒂腹直肌皮瓣在乳房重建手術中的應用[J].中國癌癥雜志，2017，27（8）：623-624.

[11]潘云川.重視慢性難愈合傷口老年患者的圍手術期管理[J/CD].中華損傷與修復雜志（電子版），2012，7（6）：593-595.

[12]姚明山.應用腹直肌肌皮瓣修復胸壁缺損體會[J].中國美容醫學，2011，20（3）：76.

[收稿日期]2020-01-16

本文引用格式：余斌，侯玉森，曹玉玨，等.腹直肌肌皮瓣在胸部缺損修復中的應用[J].中國美容醫學，2021，30（4）：64-66.