Q開關1 064nm Nd:YAG 激光聯合納晶微針治療黃褐斑療效分析

熊友華 鄧映 楊洪秋 杜宇

[摘要]目的：探究Q開關1 064nm Nd：YAG激光聯合納晶微針治療黃褐斑的療效及安全性。方法：選取2017年9月-2019年9月于筆者科室就診的86例黃褐斑患者，隨機分為治療組（n=43）和對照組（n=43）。治療組：采用Q開關1 064nm Nd：YAG激光聯合納晶微針導入氨甲環酸注射液治療;對照組：采用Q開關1 064nm Nd：YAG激光治療，每次治療間隔2周，4次為1個療程，兩組均治療2個療程。治療結束后比較兩組MASI評分、臨床療效、滿意度及不良反應發生率，隨訪12周觀察復發率。結果：治療組MASI評分降低、有效率以及滿意度均高于對照組，治療組不良反應發生率、復發率均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：Q開關1 064nm Nd：YAG激光聯合納晶微針導入氨甲環酸治療黃褐斑較單獨使用激光治療效果好，不良反應發生率低，患者滿意度高，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]黃褐斑;Q開關1 064nm Nd：YAG激光;納晶針;氨甲環酸;聯合治療

[中圖分類號]R758.4? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）04-0022-04

Clinical Observation on the Treatment of Melasma with Q-switch 1 064nm Nd：YAG Laser and Nanocrystal Microneedle

XIONG You-hua，DENG Ying，YANG Hong-qiu，DU Yu

（Medical Cosmetology Center，Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Southwest Medical University，Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the effects and safety of Q-switch 1 064nm Nd：YAG laser combined with nanocrystal microneedle in treatment with melasma. Methods 86 patients with melasma in our hospital from September 2017 to September 2019 were selected and randomly divided into treatment group （n=43） and control group （n=43）. The control group were applied Q-switch 1 064nm Nd：YAG laser， and the treatment group were applied Q-switch 1 064nm Nd：YAG laser combined with nanocrystal microneedle. nanocrystals were used to assist transdermal administration of tranexamic acid injection. Each treatment interval was 2 weeks， 4 times as a course of treatment， and the two groups were applied for 2 courses. The MASI scores， clinical efficacy， patient satisfaction and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups， and follow up for 12 weeks to observed the recurrence rate after treatment. Results The decrease of MASI scores， effective rate and satisfaction in the treatment group were all higher than those in the control group， while the incidence and recurrence rates of the adverse reactions were lower than the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Q-switched 1 064nm Nd：YAG laser combined with nanocrystal microneedle infusion of tranexamic acid in the treatment of melasma was more effective than laser treatment only，with less adverse reactions， and the patients satisfaction was higher，and was worthy of clinical promotion and application.

Key words：melasma;Q-switch 1064nm Nd：YAG? laser;nanoneedle; tranexamic acid; combined therapy

黃褐斑是一種獲得性、慢性損容性皮膚疾病，具有難根治、易復發的特點，常見于育齡期女性，表現為邊界清楚、面積大小不一的淡褐色至深褐色斑片，一般對稱性分布于前額、面頰、鼻梁及口周等部位，無自覺癥狀，俗稱為“蝴蝶斑”[1]。其常見誘因包括妊娠、口服避孕藥、日光照射、某些藥物的光毒性、內分泌失調及心理壓力等，目前常用的臨床治療手段包括系統口服藥物、局部外用藥物、光電治療、化學換膚及中醫中藥等[2]。大量臨床實驗證實，Q開關1 064nm激光及氨甲環酸治療黃褐斑有效[3-6]。為探尋一種更有效、安全的治療方案，本研究運用Q開關1 064nm Nd：YAG激光聯合納晶微針導入氨甲環酸治療黃褐斑，并評估其療效、患者滿意度、不良反應及疾病復發率，現將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集2017年9月-2019年9月筆者醫院收治的86例黃褐斑確診患者，均為女性，年齡25～57歲，平均年齡（41.79±8.47）歲;病程2～24年，平均病程（8.37±3.97）年。將患者隨機分為單獨使用Q開關1 064nm摻釹釔鋁石榴石激光治療的對照組（n=43）及使用Q開關1 064nm摻釹釔鋁石榴石激光聯合納晶微針導入氨甲環酸治療的治療組（n=43）。治療前與患者溝通治療方案及注意事項，并簽署知情同意書，告知其治療后注意事項。兩組患者年齡和病程等一般資料比較，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①符合黃褐斑臨床診斷標準 （2003年修訂稿）[9];②簽署知情同意書且能按時來院治療;③近期無生育計劃，能堅持完成整個療程，具有較高的依從性;④治療及隨訪期間未同時進行其他疾病的治療。

1.2.2 排除標準：①6個月內曾口服或外用維A酸、激素類、氨甲環酸等藥物;②患有其他類型皮膚病，例如：光敏性疾病、特應性皮炎、Riehl黑變病等;③妊娠期女性或合并嚴重心腦血管、肝臟、腎臟疾病;④近3個月曾使用過激光、強脈沖光、化學剝脫劑系統治療黃褐斑者。

1.3 方法

1.3.1 設備及藥物：治療儀器：①激光治療儀器：Q開關1 064nm 摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光治療儀（產自Focus Medical LLC公司），波長為1 064nm，光斑直徑8mm，頻率5～10Hz，能量為1～3J/cm2。納晶設備：納晶納米晶片促滲儀（蘇州納通生物納米有限公司），晶片型號選用低晶;②治療藥物：氨甲環酸注射液 （湖南洞庭藥業股份有限公司），10ml：1.0g。

1.3.2 治療方法：治療前囑患者清潔面部皮膚，并進行VISIA檢測，評估患者面部皮損情況，保存患者正面及左右側面部（45°）照片存檔（均在同一光線下進行）。每次治療結束后面部連續5d使用醫用修復敷料，整個療程期間做好物理及化學防曬。每2周治療1次，4次/療程，共治療2個療程。

Q開關1 064nm Nd：YAG 激光治療：囑患者平躺于治療床上并閉眼，專用皮膚黏膜消毒液消毒全面部，予以無菌紗布遮蓋患者眼部，治療時保持治療頭與患者皮膚垂直，距離皮面1～2cm。根據患者皮膚類型、皮膚顏色深淺、皮損分布情況選擇治療參數，首次治療時從低密度開始，根據患者皮膚反應情況及患者自身耐受度，調整治療參數，全面部重復2～3次后，根據皮膚反應情況終止治療（患者面部皮膚溫度達到38℃～40℃，面部微紅時即立即停止）。

納晶微針治療方法：每次Q開關Nd：YAG激光治療后立即將10%氨甲環酸注射液涂抹于面部，啟動促滲儀，操作時晶片與皮面垂直，運用滑動和點提的方法于面部重復治療，直至氨甲環酸注射液基本吸收。

1.4 療效判定及標準

1.4.1 黃褐斑面積和嚴重指數（MASI）[8-9]：從宏觀角度，根據黃褐斑皮損的面積（A）、顏色深度（D）以及色斑顏色均一性（H）對患者的皮損情況進行定量評估。評判標準：①皮損顏色深度（D）+顏色均勻性（H）評分：分別為0分（無），1分（輕度），2分（中度），3分（重度），4分（極重度）;②黃褐斑面部皮損面積可分為前額（F）30%、右面頰部（MR）30%、左面頰部（ML）30%、頦部（C）10%四個部分。根據皮損分布在四個區域的比例進行評分（A）：分別為0分（無），1分（<10%），2分（10%～29%），3分（30%～49%），4分（50%～69%），5分（70%～89%），6分（≥90%）。

MASI=F[0.3A（D+H）]+ C[0.1A（D+H）]+ ML[0.3A（D+H）]+MR[0.3A（D+H）]。黃褐斑患者MASI評分總積分在0～48之間，MASI評分值與病情嚴重程度成正比。本實驗由3位主治及以上皮膚科醫生進行評判，分別在第1次治療前，第1個療程結束后及第2個療程結束后進行MASI評分。

1.4.2 臨床療效判定[7-8]：無效：①色斑顏色變化不顯著，皮損面積消退0～30%;②MASI評分較治療前下降<30%;好轉：①色斑顏色稍變淡，皮損面積消退30%～60%;②30%≤MASI評分較治療前下降<50%;顯效：①色斑顏色明顯變淡且皮損面積消退60%～90%;②50%≤MASI評分較治療前下降<80%;基本治愈：①色斑顏色基本消失且皮損面積消退90%～100%;②MASI評分較治療前下降≥80%。總有效率= （基本治愈+顯效） 例數/總例數×100%。

1.4.3 滿意度評估：兩個療程結束后，患者根據自身療效情況填寫滿意度評估表進行滿意度調查，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意四個選項。滿意率=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.5 不良反應：①嚴重不良反應：色素沉著、色素脫失、皮下出血、皮疹、水皰等;②一般不良反應：皮膚紅斑、刺痛、干燥、脫屑等。整個治療過程中有以上情況發生均應納入。

1.6 復發情況：隨訪12周后根據患者皮損情況判斷是否復發。

1.7 統計學分析：數據均采用SPSS 17.0軟件處理，計量資料以x?±s表示，計數資料以率（%）表示。一般資料采用成組設計兩樣本均數比較的t檢驗;MASI評分組間比較采用t檢驗，組內比較采用ANOVA檢驗中LSD法及SNK法;療效及總滿意率比較采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 臨床療效：兩組患者臨床療效與治療前比較，治療組總有效率（90.70%）遠高于對照組（74.41%）（χ2=4.430，P<0.05），具有統計學意義，見表2。患者治療后皮膚色澤變亮，更光滑細膩，膚色更均勻。面部皮損面積減少、顏色變淡。

2.2 MASI評分：兩組患者治療前MASI評分比較，差異無統計學意義（t=0.499，P>0.05），治療8次結束后，治療組MASI評分由（13.76±3.88）分降至（3.73±1.29）分，對照組MASI評分由（13.35±3.63）分降至（4.60±2.02）分，2個療程后MASI評分治療組下降幅度均大于對照組（t=-2.23、-2.40，P<0.05），MASI評分組內兩兩比較均P<0.001，差異具有統計學意義

2.3 滿意度評價：兩個療程治療結束后治療組患者主觀總滿意率為93.02%，對照組總滿意率為74.42%，治療組患者滿意率明顯高于對照組

2.4 不良反應：整個治療過程中兩組患者均未出現皮膚色素脫失、出血、水皰等不良反應。其中治療組有1例患者在治療后出現皮膚紅腫。對照組治療過程中有3例患者出現色素沉著，2例患者治療后出現皮膚干燥、發紅。

2.5 隨訪觀察：經過12周隨訪，治療組43例患者，42例黃褐斑未復發且表示對治療效果滿意，1例患者自訴皮損較前加重，追問其原因為旅游時未注意防曬;對照組43例患者，7例患者訴皮損顏色較前加深，其中追問有2例患者自訴精神壓力大、睡眠質量差。治療組復發率為2.33%，明顯低于對照組的16.27%（χ2=4.96， P<0.05），差異具有統計學意義。

3? 討論

黃褐斑是一種對稱的獲得性色素增加性皮膚病，主要表現為面部淺棕色到深棕色的斑點和斑片。病損主要累及患者的前額、顴骨、鼻梁和下巴。常見于膚色較深、Fitzpatrick皮膚類型為IV～V型的育齡期女性。這種外觀給患者造成了明顯的心理壓力，降低了其生活質量[10-11]。黃褐斑的發病機制尚不完全清楚，目前認為最可能是由于激素失衡導致黑素細胞活性增加所致，激光已被證實是一種有效的治療黃褐斑的方法，不同的光電療法如強脈沖光（IPL）、染料激光（510nm）、Q開關翠綠寶石激光（755nm）和Q開關紅寶石激光（694nm）都被用于治療黃褐斑，其中大光斑、低能量的Q開關1064nm激光應用較為普遍[12]。

已有研究顯示Q開關1 064nm Nd：YAG 激光能利用選擇性光熱作用和瞬間爆破原理，作用于機體的黑色素、血紅蛋白等靶物質時被靶物質瞬間吸收，在病變組織處形成高能量密度的超脈沖，使位于表皮層、真皮層的黑素細胞色素顆粒迅速膨脹裂解，形成細小的色素顆粒或碎屑被人體的巨噬細胞吞噬產生巨噬細胞反應，最后色素碎屑經皮膚和腎臟排出體外，從而達到色斑減輕、消退的效果[13-14]。Q開關1 064nmNd：YAG激光波長長穿透度深，離黑色素吸收峰遠，被正常表皮吸收少，調Q激光能在幾乎不造成皮膚正常組織損傷的前提下分解色素顆粒，但也有研究表明黃褐斑的黑素細胞狀態活躍，高能量的1 064nm激光引起炎癥后色素沉著、色素減退的概率非常高[15]。因此，在使用Q開關1 064nm Nd：YAG 激光治療黃褐斑的同時，可聯合外用或內服藥物輔助治療，起到抑制黑色素形成，降低不良反應發生率，減少復發，提高患者滿意度的作用[17]。氨甲環酸是一種纖溶酶抑制劑，是目前最重要的治療黃褐斑的藥物之一，其藥理作用為抑制纖溶酶活性，下調黑素細胞中酪氨酸酶的活性，減少黑色素產生，具有抗變態反應、止血及消炎的作用[14]。可見氨甲環酸與調Q激光聯用可減少激光術后引起炎癥后色素沉著等不良反應的風險。目前，已有多篇文章[6，8，18-19]支持氨甲環酸聯合激光治療黃褐斑的療效優于單獨使用激光治療，口服氨甲環酸片、水光或滾輪微針導入氨甲環酸注射液聯合Q開關1 064nm Nd：YAG激光治療黃褐斑都得到了較好的療效，但在臨床工作中一部分患者因工作、痛域過低等自身原因無法接受滾輪微針、水光等創傷性治療，一部分患者因口服氨甲環酸后出現月經量減少、乳房脹痛、月經紊亂及腹痛等不適無法堅持長期服藥。張金娥等[20]通過納晶微針導入氨甲環酸治療黃褐斑得到了確切療效且安全性高，研究表明納晶微針是由純度高達99.9999%的單晶硅制成，直徑僅有頭發的1‰，能在短時間內打開許多皮膚表面的微細孔道，可促進大分子和納米顆粒藥物的透皮吸收，并且該通道可在20min內自動關閉，相比傳統微針損傷更小、無痛，安全性更高，應用更簡便[21]。故為了提高患者依從性、滿意率、療效以及減少復發率、不良反應等，筆者科室選用納晶微針導入氨甲環酸注射液聯合Q開關1 064nm Nd：YAG激光對患者進行治療。

本研究通過設立對照組，觀察患者加用納晶微針導入氨甲環酸對臨床療效、MASI評分、患者主觀滿意度以及復發率的影響。治療1個療程和2個療程后，治療組MASI評分分別為（7.26±2.34）分、（3.73±1.29）分，明顯低于對照組（8.63±3.28）分、（4.60±2.02）分，組內及組間差異均具有統計學意義（P<0.05）。研究結果顯示治療組有效率及患者主觀滿意率均高于對照組，不良反應發生率低，安全性高。但本研究仍存在很多不足，比如樣本量不夠大、對照組設立不夠多、隨訪時間不夠長等問題，需要進一步研究。

綜上所述，黃褐斑病因復雜，其治療是一個長期而漸進的過程，很難通過單一的方法取得理想的治療效果，在Q-開關1 064nm 摻釹釔鋁石榴子石（Nd：YAG）激光治療后立即應用納晶微針導入氨基環酸是一種理想的治療黃褐斑的手段，可縮短患者治療周期，提高患者依從性及滿意度，值得臨床推廣應用。

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[收稿日期]2020-05-27

本文引用格式： 熊友華，鄧映，楊洪秋，等.Q開關1 064nm Nd：YAG 激光聯合納晶微針治療黃褐斑療效分析[J].中國美容醫學，2021，30（4）：22-26.