組合型人工肝治療對慢加急性肝功能衰竭患者血清IL-17的影響研究

朱立娜 黃初軍 趙秋燕 尹春萍 唐 源

（曲靖市第一人民醫院消化內科，云南 曲靖 655000）

慢加急性肝功能衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是我國肝病最常見的死亡原因之一[1]。既往研究顯示，ACLF的發生是多因素作用的結果，促炎性細胞因子在肝功能惡化中起到關鍵的作用，與肝損傷進程呈正相關[2]。IL-17是最新研究發現的一類輔助性CD4+T細胞亞群中的Th17細胞分泌的促炎性細胞因子，與肝損傷呈正相關[3]。目前內科藥物治療ACLF的效果不理想，非生物型人工肝是目前臨床有效的治療方法，其分為多種治療模式：如血漿置換（plasma exchange，PE）、雙重血漿吸附（double plasma adsorption，DPMAS）、血漿置換+雙重血漿吸附（PE+DPMAS）等。對于組合型人工肝治療對IL-17影響的研究較少，故本研究觀察了ACLF患者在不同模式的人工肝治療情況下IL-17的濃度變化，探討組合型人工肝治療對IL-17的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2019年1月在我院住院的肝損傷患者60例為肝損傷組，年齡19～73歲，平均年齡（39.81±30.24）歲。ACLF患者69例為ACLF組，年齡 25～67歲，平均年齡(42.47±10.24)歲，ACLF組按照人工肝類型進一步分為3組，其中PE組19例，DPMAS組20例，PE+DPMAS 30例。兩組患者診斷均符合《肝衰竭診治指南（2012年版）》診斷與分期[1]，以及《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》[4]的要求。兩組患者的性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實驗器材、試劑 使用北京偉力公司生產的WLXGX—8888型偉力血液凈化治療裝置。膽紅素吸附柱：采用健帆的BS-330。血漿灌流器：HA330-Ⅱ。肝功能衰竭患者使用人工肝治療系統首次治療前行單針雙腔導管建立股靜脈通路，建立體外循環。采用肝素鈉進行抗凝治療，其用量根據活化部分凝血活酶和凝血酶的時間進行調整。IL-17試劑檢測：肝損傷組及LACF組所有患者IL-17濃度的檢測采用的是武漢賽培生物科技有限公司的IL-17試劑盒，采用E34297502544型流式細胞儀（BD）進行檢測。

1.3 人工肝治療模式 PE組：使用模型血漿分離器分離出患者血漿，同時給予5%的人血白蛋白+新鮮冰凍血漿輸入血液靜脈端回路，回輸患者體內，完成血漿置換過程，治療時間

1.5 h。每2～3 d治療1次，根據病情治療2～3次。治療前、治療結束后分別抽血離心保存血漿待檢。DPMAS組：使用模型血漿分離器分離出患者血漿，分離出的血漿串聯連接膽紅素吸附柱（BS-330）和血漿灌流器（HA330-Ⅱ）。治療時間2 h。每2～3 d治療1次，根據病情治療2～3次，治療前、治療后分別抽血離心保存血漿待檢。PE+DPMAS組：使用模型血漿分離器分離出患者血漿，先進行血漿置換，血漿置換結束后，繼續將分離出的血漿經過串聯的BS330+HA330-Ⅱ雙重吸附后回到靜脈端回輸患者體內，治療時間4 h。每2～3 d治療1次，根據病情治療2～3次，在治療前、治療后分別抽血離心保存血漿待檢。

2 結果

2.1 肝損傷組、ACLF組比較 ACLF組的血清細胞因子IL-17濃度高于肝損傷組，差異有統計學意義，P＜0.05。

2.2 3組人工肝治療模式比較

2.2.1 PE組內治療前后血清IL-17濃度差異顯著，有統計學意義（P＜0.05），DPMAS組內治療前后血清IL-17濃度差異顯著，有統計意義（P＜0.05），PE+DPMAS治療前后血清IL-17濃度比較差異顯著，有統計學意義（P＜0.05）見表1。

2.2.2 PE組、DPMAS組、PE+DPMAS組治療前后比較 治療前PE組、DPMAS組、PE+DPMAS組IL-17濃度比較差異不顯著（P＞0.05），無統計學意義。治療后PE組、DPMAS組、PE+DPMAS組比較血清IL-17濃度發現：PE+DPMAS與PE組、DPMAS組差異顯著，有統計學意義（P＜0.05），PE組與DPMAS組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 ACLF患者PE、DPMAS、PE+DPMAS治療前后IL-17的變化（）

3 討論

ACLF是指在慢性肝病基礎上發生的急性或亞急性肝功能失代償的臨床綜合征，是終末期肝病的主要死亡原因[1]。ACLF的發生機制復雜，其中細胞因子是參與的主要炎性介質，在免疫反應和炎性反應中起著重要的作用，與肝功能衰竭過程中的肝細胞壞死和疾病臨床預后密切相關。Th17細胞是以分泌白細胞介素-17（IL-17）為特征的CD4+T細胞亞群，在天然免疫、組織炎癥、自身免疫等方面起重要作用[5-6]。Yasumi等[7]研究發現，急性肝損傷時人血清中的IL-17水平明顯升高。近來研究發現，急性和慢性肝病患者體內外周血單個核細胞（PBMC）IL-17 mRNA表達水平升高，肝臟Th17細胞增多[8]。在動物實驗模型中也發現，脂多糖誘發的急性肝損傷的小鼠血清中的IL-17顯著升高，經抗IL-17治療后，小鼠肝組織中的炎性細胞浸潤明顯減輕[9]。本文研究發現，ACLF組患者血清IL-17明顯高于肝損傷組，說明IL-17作為炎性細胞因子是肝細胞進一步損傷、惡化的因素，IL-17在急性肝功能衰竭中起著重要的作用，與以往研究結果一致[10-11]。

以前，肝功能衰竭內科治療的病死率高達60%～80%[1]，近年來發展的人工肝技術已明顯降低了肝功能衰竭患者的病死率。人工肝是借助于體外裝置清除各種有害物質，同時補充肝臟必需物質，維持內環境穩定，暫時替代肝臟的部分功能，促進肝功能恢復的一種治療方法。人工肝分為生物型人工肝、非生物型人工肝、混合型人工肝，目前生物型和混合型人工肝因肝細胞提取非常困難仍處于試驗階段。非生物型人工肝是治療肝功能衰竭使用的最廣泛的方法，是目前臨床治療ACLF的有效治療方法，以往研究結果提示，通過人工肝干預治療，肝功能是可能逆轉的，可以提高患者預后存活率達 70%以上[12]。PE是最早應用、比較廣泛的非生物型人工肝治療模式，是將患者的全血通過模型血漿分離器分離出血細胞和血漿，將分離出的患者血漿丟棄，將新鮮冰凍的血漿和血細胞重新混合回輸患者體內的方法，可以清除有害物質、炎性因子和免疫復合物等，臨床效果顯著[13]。但血漿置換需要大量的血漿，臨床上血源比較緊張的時候限制了其應用[14]。DPMAS是通過吸附的原理去除治病因子、炎性介質等有害大、中、小分子。首先將患者血液使用模型血漿分離器分離出血細胞和血漿，將分離出的血漿引入BS330和HA330-Ⅱ雙重吸附器進行吸附的治療模式。兩種吸附劑聯合應用能去除更多炎性介質、細胞因子、內毒素、膽紅素等有害物質[15]。本文研究發現，PE組、DPMAS組IL-17的濃度在治療前后有顯著性差異，相比較發現清除IL-17的效果DPMAS組優于PE組，與以往研究結果一致[16-17]。

PE+DPMAS是PE和DPMAS的組合治療模式，通過血漿置換（PE）結束后繼續分離血漿進行雙重吸附（DPMAS）治療，可以節省管路和血漿分離器，本次研究發現，通過PE+DPMAS聯合治療模式治療前后IL-17的濃度變化明顯，差異有統計學意義。PE+DPMAS治療后的效果與PE、DPMAS相比均優于二者。說明組合型非生物型人工肝治療模式清除IL-17效果最佳。既往研究發現，在IL-17促進肝損傷加重過程中，若選擇更有效的PE+DPMAS治療對肝功能的逆轉有很大幫助，臨床效果更優。

綜上所述，IL-17是肝功能惡化過程中的介質之一，通過對比分析不同模式人工肝治療過程中IL-17濃度變化，佐證了組合型人工肝在治療ACLF過程中清除炎性介質的作用機制和優勢。