皮質骨螺釘和骨水泥釘道強化椎弓根螺釘固定治療骨質疏松伴腰椎退變性疾病的對比研究

譚鎮南 劉 鵠 任明亮 劉冬斌 陳國雄 郭冬曉

廣東省佛山市南海區人民醫院骨一科，廣東佛山 528200

腰椎退變性疾病是老年人常見的骨性疾病，且患者多伴有骨質疏松等合并癥[1-2]。后路椎間融合內固定術是目前治療腰椎退變性疾病的常用術式[3]。但是在合并骨質疏松的患者中，骨密度影響脊柱內固定把持力，這可能導致后路椎弓根內固定失效。因此對于骨質疏松伴腰椎退變性疾病患者，需要有效解決螺釘固定的穩定性問題[4]。其中骨水泥釘道強化椎弓根螺釘（PMMA）和皮質骨螺釘（CBT）是目前臨床較為常用的內固定加強技術，能減少骨密度下降的不良影響[5]。但兩種技術在骨質疏松伴腰椎退變性疾病療效比較的報道比較少[6]。本次研究對PMMA和CBT兩種固定技術的療效進行比較探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月至2020年9月接受后路椎間融合內固定術的骨質疏松伴腰椎退變性疾病患者80例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組。每組各40例。對照組男15例，女25例，年齡56～78歲，平均（64.6±4.3）歲。病程7～25個月，平均（14.5±2.2）個月。腰椎骨密度（T）值在-2.59～-4.51 SD，平均（-3.28±0.54）SD。觀察組男16例，女24例，年齡57～79歲，平均（64.9±4.5）歲。病程8～27個月，平均（14.8±2.4）個月。腰椎T值在-2.63～-4.64 SD，平均（-3.30±0.51）SD。兩組的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①經臨床診斷符合腰椎退變性疾病標準[7]；②擬行后路椎間融合內固定術治療，手術節段為1節；③腰椎T值≤-2.50 SD；④自愿參與研究。

排除標準：①心肺功能不全者；②既往有腰椎手術史者；③有腫瘤疾病者；④新鮮腰椎壓縮骨折及骨髓水腫者；⑤術后失訪者。

1.2 方法

兩組均取俯臥位，全身麻醉，并采用U型墊將腹部墊空，做好手術準備。

對照組患者采用PMMA固定技術治療。首先通過C臂機確定病變節段，以病變節段的后正中為手術入路，然后充分暴露腰椎的棘突、椎板、關節突關節，進針點選取在“人字嵴”的頂點，然后撐開椎旁肌，在椎弓根里面放置3.5 mm的攻絲，制備釘道，放入探針進行測探，確認釘道周圍和下面的觸感堅硬，即可植入定位針，并根據C臂機透視結果調整定位針。接著將骨水泥套管置入椎弓根，在C臂機透視監測下緩緩地將制備好的骨水泥注入其中，使其均勻注滿整個釘道。每個釘道的骨水泥用量在1.5 ml左右，注入過程中注意密切觀察有無滲漏，當出現滲漏時應停止推注，并及時調整其流向。注射完成后取出注射器，并迅速將椎弓根螺釘擰入椎弓根內。C臂機透視下確認骨水泥的分布情況是否均勻和椎弓根螺釘的位置是否恰當，及時調整角度。最后進行椎管探查減壓，取出病變節段的椎板和關節突，清除間隙的髓核組織和終板軟骨，植入自體骨和椎間融合器進行常規的椎間融合減壓，預彎連接棒并做好安裝固定，注意保持腰椎的生理弧度。確認兩側神經根沒有受壓后，即可進行最后的沖洗和止血，留置引流管，縫合包扎。

觀察組患者予以CBT固定技術治療。暴露棘突及椎板峽部，進針點選在上關節突中心的縱軸和橫突下方各2 mm的位置，先用細磨鉆向外上方進行開口，沿著開口放入導針，置入的方向為矢狀位向外傾斜20～30 °、冠狀位向外傾斜10～15 °。在C臂機透析下，調整導針的位置，以針尖在椎弓根前后位透視投影的外上側、在椎體側位透視的上部1/3處為宜。切除病變節段的椎板、關節突，清除間隙的髓核組織和終板軟骨，椎間植骨，實現腰椎的減壓融合和固定，注意觀察兩側神經根有無受壓。接著采用3.5 mm的攻絲進行制備釘道，置入5 mm左右直徑的近端皮質骨螺紋螺釘，通過透視確認其位置。將適宜長度的鈦棒預先彎曲后，放入椎弓根并裝以連接桿，做好固定。最后進行沖洗和止血，留置引流管，縫合包扎。

兩組患者在術后均使用無菌敷料覆蓋，術后常規預防性使用抗生素1～2 d，術后24～48 h引流量＜50 ml時拔除引流管，拔除引流管后即可在腰圍保護下逐步加強功能鍛煉，腰圍保護3個月。此外，要同期使用藥物改善骨質疏松。

1.3 觀察指標

記錄手術時間和術中出血量，術后1周運用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）、Oswestry功能障礙指數評分（ODI）評估患者癥狀和疼痛的改善情況，隨訪1年，統計兩組患者的植骨融合率和神經損傷、慢性腰痛、螺釘松動等術后并發癥情況。其中VAS量表總分10分，分值越高即越疼痛。ODI指數涉及提物、步行、坐位、站立、生活自理等10個方面，每項滿分5分，總分50分，ODI指數=實際得分/50×100%，指數值越高則功能障礙程度越低。植骨融合率參照SUK標準進行判斷計算，以錐體和植骨之間出現連續骨小梁，伸曲側位錐體活動度＜4 °視為已融合。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和術中出血量比較

觀察組的手術時間短于對照組，出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間和術中出血量比較（）

表1 兩組患者手術時間和術中出血量比較（）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml）對照組 40 170.56±23.78 175.57±28.49觀察組 40 141.29±18.50 130.06±21.63 t值 6.144 8.047 P值 0.000 0.000

2.2 兩組患者癥狀和疼痛改善情況比較

治療前，兩組的VAS評分和ODI評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的VAS評分和ODI評分低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且兩組的VAS評分和ODI評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者癥狀和疼痛改善情況比較（，分）

表2 兩組患者癥狀和疼痛改善情況比較（，分）

組別 n VAS評分ODI評分術前 術后1周 t值 P值 術前 術后1周 t值 P值對照組 40 6.81±0.73 1.57±0.16 44.346 0.000 55.21±6.13 18.56±2.07 35.826 0.000觀察組 40 6.78±0.69 1.49±0.24 45.797 0.000 55.39±6.40 17.90±2.11 35.185 0.000 t值 0.189 1.754 0.128 1.412 P值 0.851 0.083 0.898 0.162

2.3 兩組植骨融合率和術后并發癥發生率比較

兩組均未出現螺釘松動、螺釘斷裂、腦脊液滲漏、切口感染等嚴重并發癥，對照組出現骨水泥滲漏和慢性腰痛各1例（2/40，5.00%），觀察組出現慢性腰痛1例（1/40，2.50%），兩組的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.346，P=0.556）。對照組和觀察組植骨融合率分別為97.50%（39/40）、100.00%（40/40），差異無統計學意義（χ2=1.013，P=0.314）。

3 討論

后路椎間融合內固定術能有效恢復腰椎生理曲度，且穩定性佳，是目前治療腰椎退變性疾病的常用術式。但是合并骨質疏松患者的骨組織量減少，結構性退變，整體骨密度降低，內固定物在脊柱的把持力因此也會降低[8]。對于腰椎退變性疾病合并骨質疏松，如何提高內固定物的把持力，強化內固定效果成為臨床關注的難點和重點[9]。PMMA是目前臨床常用的內固定加強技術，它通過將骨水泥注入預置釘孔中，增加椎弓根骨質的強度以改良螺釘的固定環境，然后再植入螺釘，從而增加螺釘前部在松質骨內的抗拔出力[10]。有研究[11]發現，在骨質疏松椎體中，骨水泥強化椎弓根螺釘的抗拔出力為傳統螺釘的2～5倍。但是PMMA的操作相對復雜，需要先將骨水泥緩慢均勻的推注入釘道內，費時較長，且需要剝離較多的軟組織以徹底暴露病變節段，創傷較大[12]。而CBT則是近年來新出現的內固定加強技術。它是通過置釘技術的優化，將螺釘以矢狀位的從尾部向頭部，軸位的由中間向兩側的方向植入椎弓根，形成由內向外、自下而上的釘道-皮質骨釘道，最大程度地利用椎弓根復合體的皮質骨部分，從而增加螺釘與椎弓根內高密度皮質骨的接觸面積，進而提升螺釘在椎弓根部分的把持力[13]。本研究對PMMA和CBT在退變性腰椎管狹窄并骨質疏松患者的臨床效果進行比較。結果顯示，兩組治療后的VAS評分和ODI評分均明顯降低（P＜0.05），且兩組VAS評分和ODI評分差異無統計學意義（P＞0.05）。但是觀察組的手術時間短于對照組，出血量少于對照組（P＜0.05）。而在術后并發癥和融合情況方面，兩組均有優異的植骨融合率，且術后并發癥發生率均處于較低水平，而兩組間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究結果驗證了錢立雄等[14]的研究結論，顯示在骨質疏松伴腰椎退變性疾病患者的治療中，CBT和PMMA兩種方法均能起到穩定有效的固定效果，能有效改善患者的疼痛和腰椎功能障礙，而CBT相對而言，損傷小，手術耗時短。分析這可能是由于CBT治療時，進針點的位置靠內，僅需暴露棘突及椎板峽部，需剝離軟組織范圍小，因此手術創傷較小。此外CBT釘道的方向為自內向外、自下而上，偏頭傾和外傾，因此能減少內側神經根、硬膜的損傷[15]。而PMMA治療需要緩慢均勻的推注入骨水泥，且軟組織剝離較多，因此耗時要長于CBT，損傷也比較大。不過本研究的樣本量有限，因此結果可能失之偏頗，還需后續擴大樣本量進一步比較兩種內固定技術的優劣勢。

綜上，在骨質疏松伴腰椎退變性疾病患者的治療中，CBT和PMMA兩種方法均能起到有效的固定效果，能有效改善患者的疼痛和腰椎功能障礙，而CBT相對而言，損傷小，且手術耗時短。