0.5%利多卡因硬膜外自控鎮痛對治療帶狀皰疹后神經痛早期鎮痛的效果分析

顏 銘 劉 東 劉 翔 李京霞 焦世華 湯芹芹 李遠東

成都市第二人民醫院疼痛科，四川成都 610015

帶狀皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）為帶狀皰疹皮疹愈合后持續1個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發癥[1]。該病帶來的劇烈疼痛嚴重影響患者的日常生活，明顯降低患者的生活質量。硬膜外自控鎮痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）是控制PHN的有效手段之一，既往研究多單獨應用酰胺類局部麻醉藥物[2-3]，也有研究認為聯合阿片類藥物用有較好的治療PHN的效果[4]，但作為非對照試驗不能充分證明其優勢。本研究將2015年5月至2018年3月在我院就診的90例PHN患者進行隨機分組對照研究，比較應用利多卡因、舒芬太尼不同配伍PCEA治療PHN的療效及不良反應，以指導臨床PCEA藥物的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。選取2015年5月至2018年3月就診于成都市第二人民醫院疼痛科的PHN患者90例展開前瞻性研究，用計算機生成的隨機數字排序法將90例PHN患者分成三組，每組各30例：利多卡因組（L組）、舒芬太尼組（S組）、利多卡因聯用舒芬太尼組（C組）。

納入標準：①年齡＞18周歲；②帶狀皰疹后疼痛病程＞1個月；③疼痛平面位于胸段神脊神經支配區域；④疼痛視覺模擬評分（numeric rating scale，NRS）≥ 4分。

排除標準：①凝血功能障礙；②穿刺部位存在感染；③對任一研究使用藥物過敏者。

1.2 方法

患者入院后完善相關術前檢查，均給予營養神經、改善微循環、加巴噴丁（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20040527）（1800 mg/d）抗神經痛等基礎處理，治療貫穿整個觀察期。選擇與疼痛分布區域神經支配相對應的椎間隙為穿刺點，常規消毒、鋪巾，硬膜外穿刺成功后，置入硬膜外導管3 cm，注入測試劑量1%利多卡因（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字 H14024045）2 ml，觀察 15 min，若患者疼痛區域疼痛減輕或麻木，妥善固定硬膜外導管，注入復方倍他米松注射液（杭州默沙東，國藥準字J20080062） 1ml，連接容量為200 ml的自控鎮痛泵（上海博創BCDC-200）。

泵內藥物組成：L組選擇50 ml 2%利多卡因+150 ml生理鹽水。S組選擇200 μg/4 ml舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20054171）+196 ml生理鹽水。C組選擇50 ml 2%利多卡因+200 μg/4 ml舒芬太尼+146 ml生理鹽水。鎮痛泵初始設置：持續劑量（2 ml/h），追加劑量（2 ml/次），鎖定時間（15 min）。每日根據前一日追加總量及NRS評分調整持續劑量，PCEA一周后停藥拔除導管。若1周治療后患者疼痛仍未緩解則結合患者的具體情況給予調整鎮痛泵的使用時間。

1.3 觀察指標

比較三組性別、年齡、體重、病程，記錄治療前（T0），治療后 3 d（T1）、治療后 1 個月（T2）NRS 評分，治療前、治療后1個月簡明疼痛評估量表（brief pain index，BPI）[5]第 9項中過去24 h內疼痛對日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與人關系、睡眠及生活興趣的影響，0代表無影響，10代表完全影響，統計各項分數，Cronbach'sα為0.8，可信度較高。同時對治療過程中出現的不良反應進行記錄。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較

三組患者性別、年齡、體重、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 三組患者NRS評分比較

三組T0、T1、T2相同時間點的NRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且三組T1、T2的NRS評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者NRS評分比較（，分）

表2 三組患者NRS評分比較（，分）

注：與組內T0比較，*P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 L 組 30 5.77±1.01 2.69±0.7* 1.78±1.09*S 組 30 6.22±0.94 2.83±0.94* 2.22±1.22*C 組 30 6.31±1.11 2.21±1.24* 1.69±1.25*F值 1.365 1.545 1.144 P值 0.290 0.211 0.338

2.3 三組患者治療前、治療后1個月BPI第9項各指標比較

三組BPI第9項中過去24 h內疼痛對日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與人關系、睡眠及生活興趣的影響比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組治療后1個月BPI第9項中過去24 h內疼痛對日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與人關系、睡眠及生活興趣的影響均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），三組間各時間點比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 三組患者治療前、治療后1個月BPI第9項各指標比較注：與同組治療前比較，＊P＜0.05

2.4 三組患者藥物不良反應比較

L組未出現不良反應，S組、C組均出現不同程度的輕度不良反應，主要為惡心、頭暈，偶見嘔吐、耳朦、便秘、尿潴留及瘙癢；三組均未出現局部感染、神經損傷、運動阻滯、呼吸抑制等嚴重不良反應。三組不良反應總發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者藥物不良反應比較[n（%）]

3 討論

PHN發生機制復雜，目前尚不完全明了，涉及外周及中樞敏化，一般認為其持續性疼痛的主要機制在于中樞敏化，是由脊髓及脊髓以上水平神經結構和功能的改變，包括電壓門控鈣離子通道α2-δ亞基及鈉離子通道表達上調、抑制性神經元的功能下降、支持細胞的壞死等病理生理改變引起的，同時還有炎性反應、去傳入、交感神經功能異常等參與其中[1]。復雜不明的機制，導致該病治療極其棘手，藥物治療是主要治療方式，專家共識推薦一線藥物包括鈣離子通道調節劑（普瑞巴林和加巴噴丁）、三環類抗抑郁藥（阿米替林）和5%利多卡因貼劑。近年來選擇性背根神經節脈沖射頻術、脊髓電刺激等治療方式也取得了較好的臨床療效[6-7]。

PCEA是一種良好的鎮痛方法，2000年Tsai等[8]應用PCEA治療帶狀皰疹性神經痛，取得了較好的療效。該技術鎮痛效果確切、節段性好，具有允許患者自行給藥，用藥劑量個體化，避免了血藥濃度劇烈波動，真正做到用藥及時、迅速等優點。但硬膜外導管不易保留，也不能長時間保留時期是其不足之處[9]。本研究未出現局部感染、神經損傷、運動阻滯、呼吸抑制等嚴重不良反應，證明了院內PCEA治療的安全性。

PCEA常用藥物主要為以利多卡因、羅哌卡因、布比卡因為代表的酰胺類局麻藥和以舒芬太尼、芬太尼為代表的阿片類藥[10-12]。本研究中三組患者在接受了不同配伍藥物的PCEA治療后，疼痛均在3 d內得到了有效的控制。同時，PCEA也表現出較好的治療效果，治療后1個月三組患者的疼痛評分較治療后3 d穩中稍降，雖然無統計學差異，但仍表明疼痛可能有逐漸緩解的趨勢。且疼痛基本不影響患者的工作與生活，達到了預期的治療目標。

利多卡因通過阻斷電壓門控鈉離子通道[13]，上調受損的小的無髓（C纖維）和有髓（Ad-纖維）神經纖維的鈉通道，減少經初級傳入神經疼痛感受器發生的異常沖動，從而緩解疼痛[14]。有研究應用利多卡因靜脈滴注治療PHN，觀察到頭痛、頭暈、乏力、嗜睡、竇性心動過緩、惡心嘔吐等不良反應[4，15]。本研究中利多卡因組（L組）最大泵入持續劑量為0.5%利多卡因8 ml/h，未出現上述不良反應，且利多卡因組（L組）及利多卡因聯用舒芬太尼組（C組）患者均未出現運動阻滯，體現出應用0.5%利多卡因PCEA具有極佳的安全性。使用利多卡因實施硬膜外神經阻滯方案是臨床最常用PHN治療方案，其治療機制可能有：①于脊髓或者是背根神經節的PHN異常疼痛信號傳導阻滯，可以有效阻斷疼痛信號；②能夠起產生交感神經阻滯作用，從而有效擴張局部疼痛區域血管，有效改善機體血液循環，有效緩解其疼痛感；③能夠進行有效阻斷交感神經和感覺神經元間功能聯系。

舒芬太尼作為強力的阿片受體激動藥，主要作用于μ受體，硬膜外使用可以作用于脊髓膠質區中的阿片受體，可產生顯著的鎮痛效應。此種給藥途徑的常見并發癥是尿潴留和皮膚瘙癢，最重要的并發癥是延遲性呼吸抑制[16]。本研究中，S組、C組出現了惡心、嘔吐、頭暈、耳朦、便秘、尿潴留、瘙癢等不同程度的阿片類藥物不良反應。但經過對癥處理，均得到控制及緩解，并未因不良反應中止治療，治療結束停藥后癥狀均完全消失。

綜上，單獨使用0.5%利多卡因PCEA治療軀干部PHN，與舒芬太尼及利多卡因聯合舒芬太尼的用藥鎮痛效果相似，且減少不良反應的發生，有利于改善患者的早期舒適質量，是一種更為安全有效的治療方式，值得臨床選用。