白蛋白聯合呋塞米治療高血壓腦出血患者的療效觀察

蔣濤 熊偉茗 李洪 唐海軍

高血壓腦出血又稱出血性腦卒中,占所有卒中的8%～30%［1］,在我國的比例更高,為18.8%～47.6%［2］。盡管各國的醫務人員為此做了大量的研究,但目前高血壓腦出血治療和預后沒有明顯的改善,其治療方法也遠落后于缺血性卒中［3,4］,幸存者中50%～70%有癱瘓、失語、重殘等后遺癥［5］,給患者的生活質量和生命造成嚴重威脅,也給社會與家庭帶來極大的負擔。因此,尋找積極有效的治療手段對于高血壓腦出血患者非常重要。本文采用白蛋白聯合呋塞米治療高血壓腦出血患者取得一定的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年7 月～2018 年6 月神經外科收治的高血壓腦出血患者72 例,其中男40 例,女32 例；年齡 34～83 歲；單純性基底節區出血48 例,單純性丘腦出血8 例,基底節區出血合并腦室積血7 例,丘腦出血合并腦室出血9 例。納入標準：①既往高血壓病史；②高血壓性幕上血腫,出血量30～70 ml,術中不同程度腦組織膨出,并丟棄骨瓣者；③治療過程中無腦積水發生,未行側腦室外引流手術；④手術方式為開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術。排除標準：①既往無高血壓病史；②發病24 h 后手術者或二次手術者；③既往嚴重心、肝、腎等器官功能不全；④證實有血管畸形、動脈瘤等腦血管性疾病或瘤卒中導致者。將患者按照治療方案的不同分為試驗組(37 例)和對照組(35 例)。所有研究對象或家屬均簽署知情同意書,本研究方案經兩江新區第二醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者入院后均急診行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術,術后,對照組給予常規治療,包括脫水、止血、降壓、營養支持、神經保護、防止并發癥等；試驗組在對照組基礎上給予白蛋白聯合呋塞米治療,于術后第1 天開始使用20%人血白蛋白10 g 緩慢靜脈滴注,之后靜脈推注呋塞米20 mg,每12 小時1 次。兩組均連續治療7 d。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 血生化指標 分別檢測兩組患者手術前后白蛋白、血紅蛋白等指標。

1.3.2 并發癥發生情況 對比兩組患者肺部感染、上消化道出血、腎功能損害、多器官功能不全等發生情況。

1.3.3 神經功能缺損評分 所有患者于術前和術后7 d、14 d 及28 d 采用NIHSS 對神經功能缺損程度進行評定［6］。

1.3.4 臨床療效 根據神經功能缺損評分的變化評定：疾病痊愈：評分減少91%～100%；顯著改善：評分減少46%～90%；改善：評分減少18%～45%；無變化：評分減少<18%；惡化；神經功能無減少或增加?？傆行?(疾病痊愈+顯著改善+改善)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血生化指標對比 術前,兩組血紅蛋白、白蛋白水平對比差異無統計學意義(P>0.05)；術后7、14 d,兩組血紅蛋白、白蛋白水平均較術前下降,但試驗組優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1,表2。

表1 兩組血紅蛋白水平對比(,g/L)

表1 兩組血紅蛋白水平對比(,g/L)

注：與對照組對比,aP<0.05；與本組術前對比,bP<0.05

表2 兩組白蛋白水平對比(,g/L)

表2 兩組白蛋白水平對比(,g/L)

注：與對照組對比,aP<0.05；與本組術前對比,bP<0.05

2.2 兩組并發癥發生情況對比 試驗組肺部感染、腎功能損害及多器官功能不全的發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組上消化道出血發生率對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況對比［n(%)］

2.3 兩組NIHSS 評分對比 術前,兩組NIHSS 評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；術后7、14、28 d,試驗組NIHSS 評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組NIHSS 評分對比(,分)

表4 兩組NIHSS 評分對比(,分)

注：與對照組對比,aP<0.05

2.4 兩組臨床療效對比 試驗組總有效率73.0%高于對照組的48.6%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床療效對比(n,%)

3 討論

高血壓腦出血屬于臨床常見危急重癥,其可引起多種繼發病變,如腦水腫、腦缺血、細胞凋亡等［7］,其中腦水腫是高血壓腦出血后二次損傷發生的重要因素,嚴重影響患者生命及預后［8,9］。積極控制腦水腫、降低顱內壓是高血壓腦出血急性期治療的重要環節,有利于促進神經功能恢復,減少并發癥的發生,改善患者預后。

脫水劑是控制的重要手段,包括甘露醇、呋塞米、甘油果糖、高滲鹽等不同藥物。甘露醇是較為常用的脫水藥物,臨床效果肯定,其作用機制在于通過升高血漿滲透壓的方式,緩解腦水腫,降低顱內壓,但大劑量長時間應用甘露醇常引起電解質紊亂,腎功能損害以及“反跳現象”等不良反應。白蛋白作為常用藥物,有多種重要生理作用,臨床應用較多,《中國重癥腦血管病指南(2015)》［10］和《中國腦出血診治指南(2014)》［11］均推薦白蛋白用于減輕腦水腫,同時白蛋白還具有改善組織水腫以外的多效性作用實現腦保護作用,減輕高血壓腦出血后繼發性損傷。呋塞米為常用利尿藥,可抑制腎小管對鈉和水的再吸收而利尿,治療腦水腫療效肯定。白蛋白聯合呋塞米治療機理如下：①糾正低白蛋白血癥：高血壓腦出血術后由于營養元素消耗、血漿稀釋、營養補充不足、白蛋白分解速度加快等原因,臨床中低白蛋白血癥較為常見,有研究表明血漿白蛋白濃度每下降2.5 g/L,死亡危險性增加24%～56%,因此需積極補充白蛋白［12］；②提高血漿膠體滲透壓：人血白蛋白能較持久的提高膠體滲透壓,有效的將腦組織水分轉移到血管內,與利尿劑合用可維持較長時間的脫水作用,且無反跳,從而減輕腦水腫,降低顱內壓；③改善血液循環：通過增加血容量,產生血液稀釋作用,血液粘滯度降低,維護微血管通暢,提高局部腦灌注,有助于改善腦損傷區的血液循環,增加腦血流量,促進血腫吸收；④減少甘露醇的用量：本研究使用人血白蛋白+呋塞米治療,不但可以起到緩慢而持久的脫水與降顱壓效果,而且可以不使用甘露醇或減少甘露醇的用量,以減輕甘露醇的副作用；⑤清除自由基：阻止其對脂質過氧化物的催化作用,封閉抗體,減輕炎癥反應對機體的損害；⑥供給營養：白蛋白為機體提高大量的氨基酸儲備,在氮代謝障礙時,白蛋白可作為氮源為組織提供營養；⑦呋塞米可抑制鈉離子進入損傷的腦組織,減慢腦脊液的形成,通過利尿提高了血液蛋白濃度,起到了滲透性脫水的作用。

夏磊等［13］使用白蛋白治療腦出血,與甘油果糖組對比,結果提示白蛋白組血腫周圍損傷區體積明顯縮小,神經功能缺損評分明顯改善,血白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量均明顯減低,血超氧化物歧化酶(SOD)活性升高和丙二醛(MDA)含量降低。郝彥超等［14］使用白蛋白聯合呋塞米治療腦出血,發現白蛋白聯合呋塞米治療后較對照組血乳酸和C 反應蛋白(CRP)含量明顯下降,死亡率降低。

本研究結果也顯示,術后7、14 d,兩組血紅蛋白、白蛋白水平均較術前下降,但試驗組優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。試驗組肺部感染、腎功能損害及多器官功能不全的發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組上消化道出血發生率對比,差異無統計學意義(P>0.05)。術后7、14、28 d,試驗組NIHSS 評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。表明人血白蛋白聯合呋塞米高血壓腦出血患者,可提高血紅蛋白和白蛋白含量,NIHSS 評分顯著改善,并發癥減少,臨床療效較好,為治療高血壓腦出血患者的有效藥物。本研究選擇高血壓腦出血患者術后第1 天開始應用白蛋白聯合呋塞米,持續應用7 d,是因為高血壓腦出血后腦水腫約在48 h 達到高峰,維持3～7 d后逐漸消退,同時由于白蛋白屬于生物制品,資源稀缺,價格較高,在最需要的時段使用可以達到最佳效果。

綜上所述,白蛋白聯合呋塞米治療高血壓腦出血術后患者,可以減輕腦水腫,促進神經功能恢復,值得臨床進一步研究和應用。