二維超聲及彈性成像預測三陰性乳腺癌新輔助化療效果的價值

楊 潔，廖 萍，黃志平，黃金長，倪 軍

（贛州市人民醫院超聲科1，病理科2，甲狀腺乳腺外科3，江西 贛州 341000）

三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer）是指雌激素受體ER、孕激素受體PR、人體表皮生長因子受體-2（HER-2）均為陰性的乳腺癌，惡性程度，進展快，發現時臨床分期常常為Ⅱ～Ⅲ期，復發及轉移率均較高[1]，生存率較其他類型的乳腺癌低，嚴重威脅女性的健康和生命。新輔助化療目前已廣泛應用于局部進展期乳腺癌的治療[2]。研究表明，新輔助化療可以使體積較大的乳腺癌腫塊縮小，分期降低，增加保乳手術的可能性，不增加局部復發率，提高患者生存率[3]，尤其是僅對新輔助化療敏感的三陰性乳腺癌，但新輔助化療并非對所有三陰性乳腺癌有效。有效合理判斷化療方案的效果是目前面臨的重要課題。超聲檢查具有價格低、無創、無輻射、對致密型乳腺分辨率較好的特點，可反復檢查，且因彈性成像等新技術的開展，超聲已經成為國內診斷乳腺癌、評價乳腺癌化療效果的重要工具。目前大部分的研究均以病理為參照指標，較少觀察超聲變化與患者生存率是否存在聯系，本文在前期研究[4]的基礎上進一步探索三陰性乳腺癌二維超聲與彈性成像化療前、后的變化與患者3、5 年總生存率、無瘤生存率及復發轉移的相關性，分析二維超聲與彈性成像評估三陰性乳腺癌新輔助化療的預后價值與意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年7 月～2020 年10 月首次在贛州市人民醫院發現并住院治療、隨訪的Ⅱ～Ⅲ期三陰性乳腺癌病例32 例，年齡33～67 歲，平均年齡（48.20±1.60）歲。術前均進行新輔助化療，化療以21 d 為一周期，超聲于化療前及化療后第4～6 周期手術前進行，術后進行病理檢查及隨訪。

1.2 方法 新輔助化療前、后至手術前乳腺超聲采用常規掃查程序，分別進行二維超聲（灰階+彩色多普勒血流）顯像與彈性成像，患者取仰臥位或半側臥位，以乳頭為中點，順時針輻射狀掃查，發現腫塊時多切面掃查，觀察腫塊形態、方位、邊緣、內部回聲、后方回聲，有無鈣化等信息，記錄腫塊最大長徑及血流情況，在腫塊二維灰階圖像顯示滿意的狀態下，讓患者平靜呼吸，進入彈性成像模式，操作參照《乳腺彈性成像原理及質量控制》[5]進行，彈性應變比是顯示腫塊最硬的區域與同水平腫塊外軟組織區域比較，平均測量3 次。

1.3 觀察指標 評價化療前后灰階顯示病灶基線最長徑總和、血流信號、彈性評分及彈性應變比，將評價結果與患者3、5 年總生存率、無瘤生存率及復發與轉移進行相關性分析。二維灰階超聲采用實體瘤評價標準RECIST[6]進行評價，化療前后均取顯示病灶最大切面測量其最長徑，有效為完全緩解（病灶消失）+部分緩解（病灶基線最長徑總和至少減少30%）；無效為疾病穩定（病灶基線最長徑總和減少不超過30%，也達不到疾病進展）+疾病進展（病灶基線最長徑總和至少增加30%）。根據Alder 半定量法進行血流信號評價，有效為化療后腫塊呈乏血供型（0～Ⅰ級血流），無效為富血供型（Ⅱ～Ⅲ級）。彈性評分標準采用改良評分法[7]進行評分，彈性應變比值參照文獻進行[8]描記腫塊最硬區域A 與同水平腺體或脂肪組織B，自動計算SR=B/A。

1.4 統計學方法 運用SPSS 24.0 軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗分析超聲表現與患者轉移復發的相關性，運用Kaplan-Meier 法計算三陰性乳腺癌化療后患者3、5 年總生存率、無瘤生存率并進行相關性分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 二維超聲評價結果 二維灰階超聲顯示，有效化療24 例，占75.00%，無效化療8 例，占25.00%。血流信號結果顯示，有效化療20 例，占62.50%，無效化療12 例，占37.50%。

2.2 彈性評分及彈性應變比結果 彈性評分化療前后無明顯變化為29 例，均為4 分；彈性評分有變化為3 例，其中1 例完全緩解后4 分降為2 分，2 例評分由3 分升為4 分。彈性應變比化療后增高20 例，占62.50%，降低12 例，占37.50%。

2.3 二維超聲、彈性成像評價與患者預后的相關性化療后病灶基線最長徑總和評價有效的患者3、5 年總生存率、無瘤生存率均高于無效患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；彈性應變比值增高的患者3、5 年總生存率、無瘤生存率高于降低患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同血流信號和彈性評分的患者3、5 年總生存率、無瘤生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 二維超聲、彈性成像評價與患者預后的相關性（%）

2.4 二維超聲、彈性成像評價與患者復發轉移的相關性 不同彈性應變比的患者復發或轉移率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同病灶基線最長徑總和、血流信號及彈性評分的患者復發或轉移率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 二維超聲、彈性成像評價與患者復發轉移的相關性[n（%）]

3 討論

三陰性乳腺癌惡性程度高，進展快，效果良好的新輔助化療可以降低腫瘤分期，減少復發或轉移，提高總生存率及無瘤生存率。評估化療效果對于是否更換新輔助化療方案、手術方式的選擇及預后的判斷均有較大的意義。本研究發現，二維灰階超聲評估參照國際實體瘤評估標準，判斷為有效的化療患者3、5 年總生存率、無瘤生存率高于無效化療患者（P＜0.05），說明二維超聲最大徑的變化與患者的生存時間存在一定的相關性。有效的化療可使病灶縮小，腫瘤細胞處于遏制狀態，而無效化療使病灶增大或縮小程度輕，腫瘤細胞還處于增殖狀態，高分辨率的彩色多普勒超聲二維灰階可清晰的顯示三陰性乳腺癌病灶的邊緣，與病理邊緣有良好的相關性[9]，能較準確的測量病灶大小，并通過病灶大小的改變來反映是否對該化療方案敏感。而術前化療敏感的腫塊也能降低術中癌細胞的轉移及術后的微小病灶的轉移，提高患者的總生存率[10]。本研究還發現，病灶基線最長徑總和評估有效的病例無復發或轉移的比例高于有復發或轉移，但差異無統計學意義（P＞0.05）。這可能與三陰性乳腺癌化療后的退縮模式有關，部分研究認為三陰性乳腺退縮模式以腫塊中心為中點向心性退縮更常見[11]，也有小部分呈現蜂窩狀的退縮。腫瘤細胞周邊有大量的間質纖維增生，二維灰階超聲評估時可能會將纖維組織形成的低回聲帶作為腫塊邊緣進行測量，所以二維灰階超聲評價在此方面具有一定的局限性。

彈性成像可以反映腫塊內部與周邊的硬度，較好的輔助二維超聲進行診斷，在鑒別乳腺腫塊良惡性方面有明顯的優勢。在乳腺癌分子分型上，三陰性乳腺癌硬度比其他分子分型的乳腺癌低。本組病例化療前病理大都表現為巢團狀分布和纖維增生，少部分出現壞死液化，與相對應的彈性評分大多數為4 分相符，彈性應變比也相對較低，且化療后上述病理表現仍然存在。因此，化療后彈性評分改變不明顯，彈性應變比增高或減低的變化幅度不大。且本研究發現，不同彈性評分的患者3、5 年總生存率、無瘤生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），究其原因，可能與樣本量較小有關。另外，本組病例彈性應變比值增高的患者3、5 年總生存率、無瘤生存率高于彈性應變比值降低患者（P＜0.05），其中59.38%的患者彈性應變比較化療前增高，這部分病理顯示腫塊間質有不同程度的纖維增生、部分可見大量膠原纖維，也有瘢痕的形成，有玻璃樣變性，腫瘤細胞出現變性、凋亡，這些病理均顯示腫塊對化療敏感，可提高患者的生存率。同時，本研究19 例彈性應變比增高病例中僅有1 例顯示有復發，而18 例無復發或轉移相對應，也從側面證實了這一觀點。而腫塊彈性應變比值降低的患者中有6 例復發及轉移，病理顯示病灶仍有大片狀的壞死，癌巢分布，合體細胞樣，Miller 和Payne 分級Ⅰ～Ⅱ級，復發及轉移率高，3、5 年生存率低。本研究彈性應變比值減低的患者

3、5 年無瘤生存率均僅為58.30%、38.90%，說明彈性應變比值能通過硬度從另一角度反映化療后的病理改變，從而判斷化療效果，與患者生存率、腫瘤復發存在相關性。研究發現[4]，有效化療后三陰性乳腺癌腫塊內的新生血管可遭受破壞，血流等級降低。而本組病例出現復發轉移腫塊仍以化療后血供豐富所占比重更多，但與患者的生存率、復發轉移率無關，說明三陰性乳腺癌存在一定的異質性，需綜合分析。

綜上所述，二維超聲與彈性成像可有效預測患者的化療效果，為臨床制定患者的治療方案及預后判斷提供參考。