高血壓腦出血手術時機與治療研究

梁 廣

（天津醫科大學總醫院濱海醫院神經外科，天津 300480）

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage）是由于長期高血壓引起顱內血管產生病理學改變，最終引起腦實質內的出血性疾病[1]。當前，臨床治療腦出血高血壓主要以改善生活質量、降低致殘率和病死率以及最大化挽救患者生命為原則。手術治療是高血壓腦出血主要治療手段，早期手術治療可挽救生命，改善臨床癥狀和預后[2]。但當前臨床選擇手術方式、手術時間無統一標準，如何依據患者病情選擇針對性手術方式存在差異[3]。本文就高血壓腦出血手術時機與研究進展進行綜述，以期準確判斷腦出血治療時間點，為有效治療該病提供參考依據。

1 高血壓腦出血發病機制

目前關于高血壓發病機制尚未完全明確，但一般認為主要原因為微動脈瘤變[4]。長期高血壓會造成腦血管彈性降低，透明度增加，腦血管組織出現局部性出血、纖維素樣壞死，并最終發生微動脈瘤[5]。研究發現[6]，當機體調整功能出現紊亂或血壓驟然上升時可導致微小血管動脈出血滲血或破裂，從而發生腦出血。楊承勇等[7]研究發現，29.89%的高血壓腦出血患者在24 h 內可發生再出血和水腫，增加病情，導致腦內水腫增多。巨大的血腫壓迫、神經組織變性、顱內高壓均可引起一系列的繼發性病理變化，導致惡性顱高壓和腦疝的死亡。

2 高血壓腦出血手術適應證

目前，高血壓腦出血缺乏統一標準的手術適應證。相關報道指出[8]，小腦出血在3 cm 以上，神經功能呈進展性發展，或腦干壓迫、腦室梗阻至腦脊液患者，臨床應盡早外科手術治療。高血壓腦出血手術適應證包括[9]①出血量20～80 ml；②神經功能缺損持續加重；③年齡≤75 歲；④腦出血致顱內壓升高或中心結構移位；⑤幕下血腫在10 ml 以上，直徑超過3 cm 或并發腦積液者。手術禁忌證：①腦干功能衰竭；②合并凝血機制異常，存在重度出血傾向；③因顱內動脈瘤、顱內動靜畸形所致的血腫。但也有研究指出[10]，應將患者入院后的意識狀態作為患者病情觀察的指標，該研究認為隨著手術指征的不斷加深，可提示血腫范圍可能在不斷擴大，顱內壓也在不斷升高，這個時間段采用保守治療效果較差，應及時果斷實施手術治療。

3 高血壓腦出血手術時機

手術治療高血壓腦出血時，通常將手術時間分為超早期（發病6～7 h）、早期（8～24 h）、延遲期（發病24 h 以上）[11]。通常情況在腦出血發病20～30 min 中內血腫形成，3 h 后血腫周圍出現水腫，6～7 h 后出現腦水腫。腦水腫一旦形成，伴水腫周圍腦組織則呈不可逆性壞死。因此臨床提倡早期手術治療，即在腦水腫形成之前，快速徹底清除血腫，以在短時間內解除腦組織壓迫，減少腦組織損傷，改善腦灌注和腦代謝功能。郭士琨[12]在患者發病4 h 內行顱內血腫清除術，納入8 例患者中3 例被迫終止，1 例發生再出血，2 例死亡，其認為再出血可能與血壓管理、止血材料和手術方式等有關。毛洋明等[13]對發病6 h 內的高血壓腦出血患者進行血腫清除術，結果發現半暗區，且與腦挫裂傷半暗區的發生改變相似。由此可見，清除血腫后半暗區可恢復癥狀，進一步提示應進行早期手術清除血腫，可為腦組織的恢復創造較理想的條件。雖然從理論上來講，早期清除血腫可降低和預防血腫產生的不利影響，如纖溶酶、凝血酶等對機體腦組織產生損傷。但也有研究發現[13]，過早手術治療，尤其是發病6 h 內進行手術，容易增加再出血發生率。金鐸的研究[14]納入74 例高血壓腦出血患者，分別分為早期組（6～24 h）和晚期組（超過24 h），均采用大骨瓣開顱血腫清除術治療，結果顯示早期術后并發癥發生率、神經功能缺損評分均低于晚期組，患者日常生活能力高于晚期組。由此可見，過分的等待血腫的擴大再手術，很容易失去最佳的手術時機，形成不良預后。故，高血壓腦出血發病6～24 h 血腫處于不斷擴大階段，在該階段手術治療，不僅可減輕血腫對腦組織的損傷，降低腦疝發生率，而且血腫程度較輕，便于清除。

4 高血壓腦出血手術治療

4.1 開顱手術

4.1.1 大骨瓣開顱血腫清除術 大骨瓣開顱血腫清除術多用于出血量大，即將形成腦疝者，如頭顱CT 顯示環池受壓或消失、中線移位大于1 cm、出血量大于10 ml 的小腦半球出血者，皮質下、殼核等的出血部位較淺也可使用。該術式可在直視下徹底清除腦室內積血、丘腦出血等深部血腫，止血徹底，血腫清除率高，顱內壓降低效果顯著[14]。但缺點是手術操作復雜，手術時間長，對患者創傷大，術后水腫反應明顯，并發癥較高。司金春等[15]采用大骨瓣開顱血腫清除術治療24 例高血壓腦出血患者，結果顯示血腫清除率為95.83%，但患者術后神經功能缺損評分為（6.18±1.56）分，并發癥發生率為20.83%。該結論與楊金星等[16]的研究結果基本一致，均提示大骨瓣開顱血腫清除術對患者創傷大，術后恢復慢，且會增加并發癥發生風險。

4.1.2 小骨窗血腫清除術 小骨窗血腫清除術是對開顱血腫清除術的優化，骨窗直徑控制在2.5～3.5 cm，手術操作相對大骨瓣開顱血腫清除術簡單，手術時間短，術中出血量少[17]。李廷武[18]對56 例合并腦疝基底核區高血壓腦出血患者，分別給予大骨瓣開顱術和顳部小骨窗血腫清除術治療，結果顯示顳部小骨窗血腫清除術患者手術時間、術中出血量均低于大骨瓣開顱術患者，且血腫清除率、腦疝回納率均高于常規大骨瓣開顱血腫清除術。隨訪3 個月，顳部小骨窗血腫清除術患者并發癥發生率較低。由此可見，顳部小骨窗血腫清除術治療高血壓腦出血更具有優勢。但術野較小，清除深部血腫難度大，臨床可選擇一定的輔助設備，以改善術野，最大化清除血腫。

4.2 微創手術

4.2.1 腦室穿刺引流術 臨床對于高血壓腦出血病情危重、腦室內出血或腦室內血腫者可采取腦室穿刺引流術治療。術前先穿刺腦室，隨后根據情況選擇穿刺引流或給予尿激酶后持續引流。該手術時間短，可快速降低顱內壓，持續引流血腫，且操作簡單。在Sorlie PD 等[19]的研究中，對30 例高血壓小腦出血患者進行穿刺引流，結果臨床治療總有效率為96.67%，術后無顱內感染、消化道出血等并發癥，效果確切，預后良好。由此可見，腦室穿刺引流術治療高血壓腦出血具有良好的應用有效性、安全性，值得臨床應用和推廣。

4.2.2 CT 或B 超引導血腫清除術 CT 導向血腫置管引流術是在CT 輔助下進行血腫置管引流術，可準確定位出血位置，手術創傷小，安全性高，對深部血腫及無法耐受開顱術者，或伴嚴重疾病、無法耐受開顱手術者均適用。但是該術式無法徹底清除血腫，只能清除液態血腫，故不能最大限度緩解腦受壓、復位中線結構，且術中引流管容易堵塞，出現誤吸或止血不理想。如果術中出現活動性出血應立即行開顱手術。B 超引導血腫清除術中小骨窗直徑在3 cm，術中以B 超掃描，可實時觀察血腫形態及位置，便于術者操作。術中抽吸血腫時，可掌握血腫的量、形態及范圍，抽吸精準。龔明等[20]納入62 例高血壓腦出血患者，分別采用CT 或B 超引導血腫清除術，結果顯示兩組患者均可獲得較理想的治療效果。總之，臨床在應用CT 或B 超引導血腫清除術時，應加強對引流管的管理，防止堵塞和誤吸，以提高血腫清除效果。

4.2.3 內鏡下腦內血腫清除手術 神經內鏡在CT 引導下立體定位清除血腫，對患者創傷小，可快速徹底清除血腫，避免盲目抽吸造成的腦損傷；同時切口較小，可避免腦組織過度暴露和損傷，預防再出血的發生。周林等[21]對40 例老年高血壓腦出血患者進行內鏡血腫清除術治療，結果發現患者均在較短時間內完成手術，且獲得較理想的手術效果。但是當前，在高血壓腦出血微創手術治療中，關于內鏡血腫清除手術方面的研究還比較少，正處于拓展階段，還需進一步對其進行深入研究，使其臨床應用更合理、規范，以獲得更理想的效果。

4.2.4 神經導航輔助技術 神經導航技術是當前較先進輔助技術。劉強等[22]在神經導航系統輔助下對35例高血壓腦出血患者實施血腫抽吸術，結果顯示與單純抽吸術比較，神經導航輔助下實施抽吸術血腫清除率提高，住院時間短。應用該輔助技術，可實現對不可視靶點的觀察，準確定位血腫位置和空間結構，最大化避免和緩解醫源性損傷，減少手術相關危險因素，有效提高手術效果，改善預后。劉佳佳等[23]選取94 例高血壓腦出血患者，隨機分為對照組和觀察組各47 例，對照組采用CT 引導血腫清除術，觀察組采用神經導航系統輔助下血腫清除術，結果顯示觀察組血腫清除率（95.74%）高于對照組（85.10%），手術時間短于對照組，但住院費用也高于對照組。由此可見，神經導航技術具有良好的應用效果[24-26]，但應用價格成本高，加之技術操作復雜，在基層醫院難以普及。

5 總結

高血壓腦出血常見術式包括傳統開顱手術、小骨窗開顱手術、微創手術以及神經導航清除顱內血腫術。目前，手術治療高血壓腦出血無統一標準術式，手術選擇需要結合患者病情，根據出血量、出血部位、意識障礙等進行參考；同時應考慮血腫清除和止血情況，通過降低顱內壓力，達到緩解患者病情目的。此外，還應握好手術時機，及時進行手術，從而保證手術效果達到最佳，減少致殘率及病死率，提高患者生活質量。總之，手術治療高血壓腦出血仍然需要臨床進一步研究，準確把控手術適應證、合理選擇手術時機和手術方式，是手術治療的關鍵。