腎移植后細小病毒B19 感染所致貧血的診療策略

熊睿，丁利民，柳祝菁，李新長（.南昌大學人民臨床醫學院，江西 南昌330000；.江西省人民醫院器官移植科，江西 南昌 330000）

人 類 細 小 病 毒（human parvovirus B19，HPV-B19）屬于細小病毒科的紅病毒屬，也是引起多種疾病的人類病原體之一［1］（表1）。HPV-B19 傳染性強，通過呼吸道以及血液傳播。在世界范圍內廣泛分布，人群中HPV-B19 感染的流行表現出顯著的年齡、地域差異性，5 歲以下兒童的HPV-B19陽性抗體的檢出率為2% ～ 20%，5 ～ 18 歲兒童可升至15% ～ 40%，成人則可達到40% ～ 80%［2-6］。

表1 B19V 相關幾種主要的疾病

腎移植受者（kidney transplant recipients， KTRs）通常需要長期應用免疫抑制藥物使機體維持免疫缺陷狀態，這也使得KTRs 與普通人群在HPV-B19 感染后的臨床表現以及診療策略有著顯著不同。由于缺乏可靠的流行病學證據，HPV-B19 在KTRs 中的發病率并不確切，而大型隨機對照研究的缺乏也提示HPV-B19 感染在KTRs 中并不常見。早年有學者認為在KTRs 中有98.8%的HPV-B19 感染患者表現為貧血［7］，近年來報道的案例中也顯示KTRs 臨床表現以純紅細胞再生障礙性貧血最為多見。由于貧血是移植術后常見的并發癥，且隨訪中HPV-B19監測并非常規內容，導致在臨床工作中可能低估了HPV-B19 感染發生的頻率以及嚴重程度，這對移植腎以及受者自身的預后帶來了嚴重的危害。目前缺乏針對HPV-B19 的特異性抗病毒措施，極大程度限制了臨床工作者對于HPV-B19 感染的治療選擇。本文主要討論針對KTRs 群體中HPV-B19 感染診療工作的進展以及存在的缺陷，旨在為臨床工作者提供診斷、治療的選擇并為后續的研究工作提供參考。

1 診 斷

KTRs 群體中HPV-B19 感染診斷的成立主要依靠兩方面的證據支持：臨床表現以及實驗室檢查。結合文獻報道的案例，HPV-B19 感染通常在移植后7 周左右到達高峰，最為常見的表現即持續的嚴重貧血癥狀，當移植后出現不明原因的持續性貧血時就應當警惕B19V 感染的發生。尚有少數患者表現為血栓性微血管病、全血細胞減少、白細胞減少、血小板減少、肝炎、腦炎、嗜血細胞綜合征、移植物丟失或功能障礙等癥狀［7-8］。

實驗室檢查同樣在HPV-B19 的診斷中有著重要意義。當懷疑HPV-B19 感染時就應考慮行進一步實驗室檢查。目前對HPV-B19 的檢查內容主要包括3 個方面：① 血清學（IgM、IgG）；② 核酸檢測（定性、定量PCR）；③ 骨髓細胞學。通常我們認為血清學檢測中IgM 陽性提示HPV-B19 的感染發生在近期內，而HPV-B19 感染后出現的IgG 可以終生存在。當結果提示IgM 陽性或IgG 短時間內急劇升高時，通常也意味著感染的急性病程。但是，在免疫缺陷的患者群體中，由于抗體介導的免疫反應不足或延遲，HPV-B19 血清學檢測對免疫功能低下患者的診斷可能并不可靠。Bredl 等［9］在一項研究中證實了在高病毒載量的患者群體中，存在血清學陰性的可能。

定量實時聚合酶鏈反應（quantitative real timepolymerase chain reaction， qPCR）被應用在HPV-B19的核酸檢測以來，顯著提高了HPV-B19 的檢出率。如上文所述，血清學檢測存在假陰性的可能，此時PCR 檢測為HPV-B19 感染提供了可靠的依據。PCR檢測對純紅細胞再生障礙中HPV-B19 的陽性預測價值很高。而血清HPV-B19 DNA 載量高低可能與持續嚴重的貧血癥狀線性相關，當HPV-B19 DNA載量＞106copies/5 μl 對持續性的嚴重貧血有診斷意義［10-11］。當然PCR 同樣存在假陰性、假陽性的現象。Grabarczyk 等［12］報道了在極高病毒血癥的同時，HPV-B19 的PCR 卻反而表現為陰性結果，并且指出PCR 檢測對于HPV-B19 的少見菌株或變異菌株存在檢測盲區。而另有研究發現在HPV-B19 急性感染期的1 年后，通過PCR 檢測依舊可以檢測到血清中低水平的HPV-B19 DNA 的存在。而猜想認為這一現象是由于在HPV-B19 治療后，組織中蓄積的HPV-B19 病毒顆粒被動釋放入血所導致［13］。因此，HPV-B19 的PCR 陽性結果并不總是提示急性感染，這也使得定性PCR 的臨床價值要低于定量PCR，同樣意味著PCR 核酸檢測作為預測疾病活動或嚴重程度或確定治療的監測工具的價值有限。

已有體外研究證實骨髓中紅系祖細胞表面P 抗原是HPV-B19 的主要受體［14］。早期的感染通常局限于骨髓之中，通過共受體的表達改變多種信號通路（包括促紅細胞生成素信號、DDR 和細胞周期阻滯）實現病毒的復制并誘導紅系祖細胞的凋亡［1］。這也就導致了KTRs 中出現純紅細胞的再生障礙。盡管骨髓的細胞學檢測無法明確HPV-B19 感染的存在，但是其可以解釋貧血的病因系純紅細胞的再生障礙所致。結合臨床表現，在排除藥物或其他因素導致的紅系再生障礙時，即便出現血清學、核酸檢測陰性的情況，也可以做出HPV-B19 的臨床診斷。純紅細胞再生障礙表現為沒有或幾乎沒有來自正常骨髓的紅細胞（骨髓中有＜1%的紅細胞）。在某些情況下，可見少量前紅細胞和/或嗜堿性紅細胞，不超過差異計數的5%。而觀察到大的前紅細胞，胞漿空泡狀，偽足（“巨大前體細胞”）可以對HPV-B19 感染的診斷提供幫助［15］。

總之，腎移植術后HPV-B19 感染的診斷需要依靠典型的臨床表現結合血清學、核酸檢測以及骨髓細胞學等多方面的綜合考慮所確立。

2 治 療

由于HPV-B19 感染在KTRs 中少有發生，尚缺乏對照研究可用于指導其治療。現有的針對HPV-B19 的治療主要在兩方面：其一為免疫抑制的降低，傳統認為病毒的感染與持續的免疫抑制狀態密不可分。盡管目前尚無可靠的證據證實HPV-B19與免疫抑制狀態之間的聯系，但理論上來說當機體處于免疫抑制狀態時，針對HPV-B19 的特異性免疫功能受到抑制，這將導致病毒的活躍；其二則是注射用人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）的應用，1989 年Kurtzman 等［16］首次報道了使用IVIG 成功治愈KTRs 中B19V 的案例。故而在無其他手段控制B19V 感染時，IVIG 成為了唯一的干預手段，但是目前缺乏可靠的證據證明這種給藥方案是安全有效的。

IVIG 是來自于數千個捐贈者的混合血漿的免疫球蛋白產物，因其自身的免疫調節作用，一直以來被用于治療原發性免疫缺陷疾病以及炎癥性疾病［17］。IVIG 在體外實驗中也被認為對包括HPV-B19 在內的多種病毒存在中和活性。IVIG 治療對低丙種球蛋白血癥患者尤其有益，其目的是產生被動抗HPV-B19 免疫，也是因為IVIG 的免疫調節作用，在免疫抑制減少的情況下有助于防止排斥反應的發生。

由于缺乏針對因果的治療方案，所以絕大多數中心均以IVIG 作為經驗性治療的基礎并使得一部分患者癥狀得到有效緩解。美國移植協會建議連續5 d 使用400 mg/（kg·d）劑量的IVIG 聯合免疫抑制劑的降低，在1 個療程無反應或癥狀復發時可以繼續應用IVIG 甚至可以加大IVIG 的日使用劑量，只需保證2 ～ 5 d 內輸注2 g/kg 即可［18］。國際上關于在KTRs 中HPV-B19 感染后IVIG 的使用劑量的爭議始終存在。Carbol 等［19］提出初始IVIG劑量為（2.3±1.3） g/kg 可有效根除與HPV-B19 感染相關的PRCA，但這項研究并非針對KTRs。而Rosado-Canto 等［8］則報道了在8 例KTRs 中應用低劑量（0.87±0.38） g/kg IVIG 對HPV-B19 感染進行干預并取得了成功。但Liefeldt 等［20］在低劑量〔0.25 g/（kg·d），持續3 d〕的IVIG 應用后未能清除患者的病毒血癥，而應用更高劑量〔0.5 g/（kg·d），持續5 d〕則觀察到了確切的療效。盡管這些研究因為存在太多混雜因素而無法進行橫向對比，但我們可以認識到應用低劑量的IVIG 治療B19V 是可以實現的。

盡管免疫抑制劑的降低聯合IVIG 方案治療在部分案例中取得了效果，但仍有其缺陷：① 缺乏大型隨機對照研究提供可靠的證據證明這一方案的安全有效性；② 缺乏具體的治療策略，缺乏免疫抑制劑的減量方案以及IVIG 的使用方案（用藥劑量、持續時間）；③ 免疫抑制劑的減量時機（在IVIG 的應用前后）尚不確定，且會導致不可避免的排斥風險升高，這對移植物而言無疑是毀滅性的；④ IVIG 的應用中需警惕不良反應的發生（包括頭痛、肌痛、發熱、腎功能不全以及深靜脈血栓等）。含有蔗糖基的IVIG 可能會引起急性腎損傷，應避免使用在腎移植患者中［21］；⑤ 經治療后有相當一部分病例會出現復發情況，文獻報道的案例中35%左右復發［8］。

盡管IVIG 的應用仍有缺陷，但其目前仍然是KTRs 群體HPV-B19 感染的唯一干預手段，并且在復發病例中的應用依舊可以取得不錯的效果。特異性抗病毒治療的探索仍然是HPV-B19 領域研究的重點。在治療手段有限的情況下，輔助治療藥物也逐漸得到大家的關注。

西多福韋（cidofovir， CDV） 是一種對dsDNA 病毒具有廣泛活性的無環核苷磷酸鹽。Bonvicini 等［22-23］在一系列通過體外實驗驗證了CDV 對HPV-B19 有一定的抑制活性并指出其作用可能呈劑量依賴性。由于CDV 不干擾細胞DNA 的合成和代謝活性，因此觀察到的CDV 的作用可能與特異性抑制HPV-B19復制有關。但CDV 的療效似乎嚴重依賴于細胞環境。CDV 的抑制活性只有在高濃度和長時間暴露下才顯著，這在臨床上是不可行的。并且其帶來的腎毒性始終限制了其在KTRs 中的應用。因此，他們將目標轉向另一種藥物-羥基脲，羥基脲是唯一被批準用于鐮狀細胞疾病的藥物，是以細胞核糖核苷酸還原酶為靶點的DNA 合成的S 期抑制劑，從而導致抑制細胞增殖，包括參與HPV-B19 感染發病機制的造血細胞。Bonvicini 等［24］在2017 年為羥基脲抑制HPV-B19 的復制活性提供了實驗室依據。布林西多福韋（brincidofovir， BCV），一種新型的口服CDV 脂質結合物，對dsDNA 病毒具有一定的抗病毒活性，并且其腎毒性發生率遠低于CDV。2019 年，Bua 等［25］在體外實驗中驗證了BCV 相比CDV 對HPV-B19 有著更為顯著的抑制活性，認為BCV 以及CDV 的抗病毒活性來源于藥物的代謝產物CDV-二磷酸。在一項病例報告中指出了膦甲酸鈉聯合IVIG 方案對于移植術后患者HPV-B19 感染的治療價值，而膦甲酸鈉直接抑制病毒特異性DNA 多聚酶和逆轉錄酶的特性可能起到了一定的作用［26］。也有學者認為，香豆素類合成衍生物“3-（Imidazo［2，1-b］thiazol-6-yl）-2H”對抗HPV-B19 復制活性似乎是一個新的方向［27］。另外，針對HPV-B19 的疫苗是一個可以實現的目標，技術上已經實現，但是在其安全性方面仍令人擔憂。在一項由美國國家變態反應和傳染病研究所發起的研究中，由于疫苗注射點出現3 起不明原因的嚴重皮膚事件導致了研究的中止［28］。然而，由于缺乏相關的動物模型，它仍處于臨床評價的初級階段，其實施也未被列入世衛組織的優先事項。值得強調的是在HPV-B19 感染的治療過程中需要避免促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）的應用，Ganaie 等［29］在探索HPV-B19 的致病機制中，發現EPO 信號通路在HPV-B19 的復制過程中扮演著重要的角色。另外Baral 等［30］指出EPO 的應用會導致治療過程中出現IVIG 抵抗。所以當HPV-B19 診斷成立后，需要注意避免EPO 的使用。

3 展 望

現如今圍繞KTRs 群體的HPV-B19 感染管理手段仍存在缺陷。在診斷方面，一項能夠對確定疾病診斷、評估疾病程度以及指導疾病治療的檢測方法仍然是臨床工作中所迫切需要的；治療方面，現如今的手段仍舊單一欠缺選擇性，無論是減少免疫抑制劑、IVIG 的應用還是輸注血制品等手段都并非因果治療的干預措施，并且其安全性、療效缺乏可靠的隨機對照試驗指導。而HPV-B19 的抗病毒藥物以及疫苗的應用似乎還需要更多的研究來證實其帶來的益處。