CD19 CAR-T 細胞治療腎移植后難治性淋巴組織增生性疾病1 例并文獻復習

李青，馮鋼，朱海波，王嘉，蔣怡麗，江嫣雨，呂翠翠，鄧琦（.天津市第一中心醫院血液科，天津 3009；. 天津市第一中心醫院腎移植科，天津 3009）

移植后淋巴組織增生性疾病（post-transplant lymphoproliferative disease，PTLD）是實體器官移植（solid organ transplantation，SOT）之后常見的并發癥［1］。PTLD 為一組異質性病變，包括多種組織病理學類型，從反應性多克隆 B 細胞良性增生到惡性侵襲性淋巴瘤。各種疾病形式具有不同的生物學和臨床特征，其中惡性侵襲性淋巴瘤進展迅速，如未得到及時有效治療，預后極差，病死率很高［2］。復發難治型患者缺乏有效治療手段，本文就CD19 嵌合抗原受體修飾（chimeric antigen receptor，CAR）T 細胞成功治療腎移植后難治性彌漫大B 細胞淋巴瘤1 例總結如下。

1 病例報告

1.1 患者男性，46 歲，因“慢性腎臟病5 期”于2006 年7 月行異體腎移植術，人類白細胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）配型3 錯配，淋巴毒陰性。患者靜脈滴注巴利昔單抗20 mg/d×2（d 0，d 4）免疫誘導，手術過程順利。術后早期腎功能平穩恢復，免疫抑制治療采用環 孢 素4 mg/（kg·d）+ 嗎 替 麥 考 酚 酯750 mg q12 h +甲潑尼龍16 mg qd。術后曾因急性細胞性排斥反應，將環孢素更換為他克莫司0.05 mg/ （kg·d）口服。治療后患者移植腎功能順利恢復，出院后規律門診復查，移植腎功能穩定，血肌酐100 ～ 130 μmol/L；持續口服他克莫司 2.5 mg q12 h、嗎替麥考酚酯 750 mg q12 h 及甲潑尼龍 12 mg qd 免疫抑制治療。

1.2 腎移植后淋巴組織增生性疾病治療：2020 年7 月因“腹脹15 d，腹痛3 d”入院，腹部增強電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）顯示右中下腹大片混雜密度影，見圖1。腹腔鏡腸系膜及大網膜活組織檢查提示：彌漫大B 細胞淋巴瘤，生發中心B 細胞樣，免疫組化：CD3 散在+，CD20 彌 漫+，BCL-6+，CD10+，CD19+，CD21-，CD138-，CK-，CK5/6-，MUM-，BCL2-，KI67指數大于85%，原位雜交EBER-。轉入血液科，肝腎功能正常，乳酸脫氫酶340.8 U/L，β2 微球蛋白3.29 mg/L，他克莫司濃度1.9 ng/L。骨髓流式細胞學檢測未見異常表型B 淋巴細胞；骨髓活檢及免疫組化未見淋巴細胞增生浸潤。右側胸水引流液流式細胞學檢測可見4.78%異常表型B 淋巴細胞，CD19+、CD22+。FISH 檢測MYC 陽性率70%，BCL-2 陰性，BCL-6 陰性，TP53 陰性。診斷為：彌漫大B 細胞淋巴瘤 Ⅳ期B 組（生發中心亞型，IPI 積分4 分，MYC 陽性）。

圖1 患者初診及CD19 CAR-T 細胞治療前后影像學變化

2020 年7 月停用嗎替麥考酚酯、他克莫司減量至2 mg/d、潑尼松減量至10 mg/d。給予R-CHOP方案2 療程（利妥昔單抗：375 mg/m2d0，表阿霉素：80 mg/ d1，長春地辛：4 mg/ d1，環磷酰胺：0.6 g/d d1、d3，潑 尼 松：75 mg/d d1-5）。腹 脹、腹痛癥狀無緩解，CT 提示腹腔腫塊增大，換用R-CHOPE 方案化療2 療程（R-CHOP 聯合依托泊苷：100 mg/m2d1-3）。患者臨床癥狀仍無明顯緩解，CT 提示腹腔腫塊部分減小。2020 年10 月分別給予R-BEVD 方案 1 療程（利妥昔單抗：375 mg/m2d0，苯達莫司汀：125 mg/d2，d3， 西艾克：4 mg/d1，依托泊苷：100 mg/d1-3，甲強龍60 mg/d1-5；及R-ICE 方案1 療程（利妥昔單抗：375 mg/m2d0，依托泊苷：100 mg/d1-3，卡鉑：400 mg/d2，異環磷酰胺：5 g/d2 維持24 h。臨床癥狀稍緩解。

2.3 CD19 嵌合抗原受體修飾（chimeric antigen receptor，CAR）T 細胞治療：2020 年11 月患者乏力、盜汗癥狀加重，腹部CT 示右中下腹大片混雜密度影較前范圍增大，網膜及腹膜多發結節較前增多，部分增大，見圖1。患者以難治性B 細胞腫瘤入組我中心臨床實驗（ChiCTR1800018059），選擇CD19 CAR-T 細胞治療。單采患者外周血單個核細胞制備CD19 CAR-T 細胞，磁珠分選采集物中CD3+T 細胞，CD3/CD28 磁珠擴增CD3+T 細胞，進而以含有白細胞介素（interleukin-2，IL-2）、谷氨酰胺的T 細胞專用培養基培養。培養第4 天轉染CD19 CAR 慢病毒（第二代、人源化CD19 CAR慢病毒，上海吉倍公司提供），流式細胞學（flow cytometry，FCM）檢測CD19 CAR 的轉染效率，培養第12 天收獲CD19 CAR-T 細胞。

患者輸注CD19 CAR-T 細胞的前Day-4 ～-2，給予FC 方案（F：氟達拉濱30 mg/m2，C：環磷酰胺300 mg/m2）進行淋巴細胞清除預處理，同時停用潑尼松治療。Day-1 給予程序性死亡受體1 （programmed cell death protein 1，PD-1）抑制劑200 mg。Day-0（2020 年12 月7 日）輸 注CD19 CAR-T 細胞2×106/kg。輸注Day 1 開始出現發熱，37.8℃，其后于Day 7 體溫最高38.4℃，原淋巴瘤癥狀乏力、盜汗癥狀外，出現周身酸痛不適，監測生命體征穩定，評估因子釋放綜合征（cytokinerelease syndrome，CRS）1 級［3］。于Day 0、4、7、14、28 FCM 方法檢測外周血CD3+細胞的CD19 CAR-T 細胞表達水平，于Day 8 FCM 方法檢測外周血CD19 CAR-T 細胞比例達峰值為9.01%，見圖2 及表1。治療過程中監測患者腎功能正常情況下，酶聯免疫吸附測定法（enzyme linked immunosorbent assay， ELISA）檢測患者外周血中細胞因子，IL-6、IL-2R、IL-10 及腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）的分泌水平；FCM 方法監測T 細胞亞群變化，見表1。

圖2 CD19 CAR-T 細胞過程中CAR-T 細胞擴增峰值

表1 CD19 CAR-T 細胞過程中細胞因子及T 細胞亞群變化

患者于CD19 CAR-T 細胞治療過程中，接受非甾體消炎藥退熱等對癥治療，乏力、盜汗及周身酸痛不適癥狀于CD19 CAR-T 細胞治療后Day 14逐漸緩解，出院后病情穩定，CD19 CAR-T 細胞治療后1 個月，復查腹部CT 顯示腹部包塊較前明顯減小、局限，見圖1，療效仍在進一步觀察中。

患者均知情同意且本研究已經得到倫理委員會的批準（2018N079KY）。

2 討 論

EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染、免疫抑制狀態及遺傳易感性是PTLD 發病的重要因素。EBV 感染是PTLD 早期發病的主要原因，供體的慢性抗原刺激和/或累積的免疫抑制是后期淋巴細胞轉化的關鍵因素［4］。EBV 陰性的PTLD 患者約占20% ～ 30%，發病時間通常在移植后數年，并且惡性程度高，進展迅速［5-6］。本例患者病理提示為EBV 為陰性，臨床上常規化療無效，疾病進展迅速。

由于PTLD 疾病異質性強并且缺乏前瞻性研究，因此治療尚無統一的指南。減少免疫抑制治療是 PTLD 治療的第一步，應盡早開始［7］，如情況許可，應將免疫抑制劑減少至最低允許劑量，對于不能減少免疫抑制劑劑量或進展迅速的病例，應即刻施行其他治療［8-9］。一項回顧性研究評估了利妥昔單抗對單中心（包括心臟、腎臟、肝臟和肺移植受者）PTLD 患者的治療反應和生存率的影響，結果顯示總有效率（overall response rate，ORR）為62%，接受利妥昔單抗治療的患者總生存率（overall survival，OS）顯著增加，利妥昔單抗與提高生存率相關，可以作為PTLD 患者的一線治療［10］。但利妥昔單抗單藥治療容易復發，遠期療效不理想，且對高腫瘤負荷、多個結外部位受累、EBV 陰性及晚期發生的 PTLD 療效較差［11-14］。對利妥昔單抗治療反應差的病例應積極考慮化療，通常為R-CHOP 或R-CHOP 樣 方 案。Marinho-Dias 等［15］研究顯示，PTLD 診斷后的含皮質類固醇免疫抑制和年齡被確定為PTLD 復發的獨立、顯著的危險因素，診斷為PTLD 后使用皮質類固醇與復發風險增加相關，而抗代謝藥的使用與此無關。

本例患者為腎移植術后彌漫大B 細胞淋巴瘤，EBV 陰性，診斷時B 癥狀明顯，且為高危組，預后差。確診后立即減量激素及其他免疫抑制劑，同時應用利妥昔單抗聯合化療積極治療，但患者療效不佳，腹腔包塊兒雖有短暫減小但療效不能維持，迅速出現疾病進展。有研究表明，在彌漫大B 型PTLD 中，腫瘤細胞表面細胞程序死亡-配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1）和T 細胞的PD-1 高表達，因此認為PD-L1/PD-1 抑制劑的檢查點抑制劑可以作為一種治療選擇［16］。本例患者的PD-1 抑制劑應用，一方面針對淋巴瘤治療，另外一方面與CD19 CAR-T 細胞起到協同治療作用。

CD19 CAR-T 細胞治療在復發/難治NHL 患者中應用越來越廣泛［17-18］，但其在PTLD 患者當中的應用目前尚未見文獻報道。由于CD19 CAR-T細胞的作用機制為用基因修飾的手段將患者自體T 細胞嵌合入抗原受體，使其能特異性的識別腫瘤抗原殺傷腫瘤細胞，同時腫瘤抗原的存在能夠刺激CD19 CAR-T 細胞大量擴增并釋放細胞因子殺傷腫瘤細胞。對于腎移植術后的患者，由于異體腎臟的植入和免疫抑制劑的應用，機體的免疫狀態和免疫應答更加復雜，因此監測機體的免疫狀態尤為重要。T 淋巴細胞是機體重要的免疫應答細胞，因此動態監測T 細胞的計數及亞群分布變化對調整用藥及預測排斥反應的發生具有重要意義［19］。腎移植術后CD4+比例及計數升高與急性排斥反應有關，監測CD4+、CD8+細胞的絕對值及CD4+/CD8+比值能夠實時反應腎移植受者的免疫耐受狀態［20］。而B 細胞介導的體液免疫反應在器官移植后的慢性排斥反應中占有重要作用［21-22］。由于此前沒有PTLD患者應用CD19 CAR-T 的治療報道，筆者推測，CD19 CAR-T 細胞的輸入增強患者的T 細胞功能，加之患者免疫抑制劑減量，有可能出現對移植腎臟的排斥反應，而CD19 CAR-T 細胞對B 細胞的清除作用能夠減輕慢性排斥反應，從而起到保護移植腎功能的作用。本例患者應用CD19 CAR-T 細胞挽救治療，過程中出現CRS 1 級，不良反應輕微可控。患者未見細胞因子的明顯增高，保證了臟器功能，特別是腎功能的穩定。我們嚴密監測患者的CD19 CAR-T 細胞擴增、T 細胞亞群等情況，臨時加用嗎替麥考酚酯抑制免疫、保護患者的移植腎功能，未出現移植腎功能的損傷。該患者治療過程中，CD3+CD8+T細胞比例升高，對CD19 CAR-T 細胞治療淋巴瘤有益，且并未出現排斥反應等情況。患者的難治彌漫大B 細胞淋巴瘤本病得到了控制，為下一步的繼續治療爭取了時間及機會。