直腸腫瘤術(shù)后腹腔感染的病原菌分布情況

宋柳全，朱剛建，文曉君

（1梧州市工人醫(yī)院藥劑科 廣西 梧州 543001）

（2梧州市工人醫(yī)院普外科 廣西 梧州 543001）

（3梧州市工人醫(yī)院檢驗(yàn)科 廣西 梧州 543001）

腫瘤進(jìn)展期對(duì)蛋白慢性消耗，可使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降。直腸本身含有大量腸內(nèi)菌群，故直腸腫瘤術(shù)后腹腔感染發(fā)生率較高。發(fā)生感染不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至還可造成患者死亡。抗菌藥物是治療腹腔感染的重要環(huán)節(jié)。關(guān)于抗菌藥物使用導(dǎo)致菌株耐藥和菌群失調(diào)的例子也不少見(jiàn)。本文通過(guò)分析直腸腫瘤術(shù)后腹腔感染的病原菌分布情況及其耐藥性，為臨床藥學(xué)治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年4月在我院直腸腫瘤手術(shù)治療后腹腔感染的78例患者作為研究對(duì)象，男52例，女26例，平均（47.82±9.97）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次順利完成手術(shù)治療的直腸腫瘤者；（2）術(shù)后腹腔感染符合我國(guó)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前就已明確存在腹腔組織器官感染；（2）合并血液系統(tǒng)疾病者；（3）病原菌培養(yǎng)標(biāo)本量少無(wú)法鑒定。

1.2 病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)

采集患者腹腔引流液樣本5 mL，采樣過(guò)程避免觸到切口或引流管末端，采樣后立刻密封送至實(shí)驗(yàn)室做病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。病原菌培養(yǎng)：用光學(xué)顯微鏡對(duì)標(biāo)本進(jìn)行涂片觀察，選取合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞＜10 HP），在血瓊脂培養(yǎng)基上接種和培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)采用薩布羅培養(yǎng)法，恒溫（37℃）培養(yǎng)2～3 d，采用微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，質(zhì)控菌種：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。藥敏試驗(yàn)：采用Kirby-Bauer法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果判定依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化組織制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）和構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)描述；應(yīng)用WHONET5.6軟件分析藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行。

2.結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

常見(jiàn)菌群主要有革蘭氏陰性菌81株、革蘭氏陽(yáng)性菌48株、真菌7株。常見(jiàn)菌群主要有大腸埃希菌32株、銅綠假單胞菌16株、金黃色葡萄球菌20株、糞腸球菌16株，見(jiàn)表1。

表1 病原菌分布情況

2.2 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松、復(fù)方新諾明、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星的耐藥性依次為65.6%、62.5%、59.4%、56.3%；對(duì)替加環(huán)素的耐藥性為0；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、亞胺培南、米諾環(huán)素的耐藥性均為3.1%。銅綠假單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明、頭孢曲松的耐藥性依次為87.5%、81.3%；對(duì)阿卡米星的耐藥性為0，見(jiàn)表2。

表2 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.3 革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

金黃色葡萄球菌對(duì)復(fù)方新諾明、青霉素的耐藥性分別為95.0%、90.0%，對(duì)利奈唑胺耐藥性為0。糞腸球菌對(duì)紅霉素和青霉素的耐藥性均為81.3%；對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性為0，見(jiàn)表3。

表3 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

3.討論

3.1 病原菌分布

腹腔感染是直腸腫瘤術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和腫瘤復(fù)發(fā)，不僅降低患者的生存質(zhì)量，還可威脅患者生命。本文在78例直腸腫瘤術(shù)后腹腔感染的患者中檢測(cè)出革蘭氏陰性菌81株，革蘭氏陽(yáng)性菌48株，真菌7株。提示直腸腫瘤腹腔感染的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，引起感染的常見(jiàn)病原菌有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌。

3.2 病原菌耐藥性

大腸埃希菌是主要的腸桿菌科內(nèi)細(xì)菌。該病原菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)和阿莫西林的耐藥性較高，提示初始治療可能失敗。阿卡米星、厄他培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替加環(huán)素則可表現(xiàn)出較高敏感性，與章寶云等[1]研究結(jié)果一致。因此臨床選用碳青霉烯類(lèi)和替加環(huán)素的治療效果會(huì)較好。大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類(lèi)的耐藥率超過(guò)30.0%，此類(lèi)藥物做直腸腫瘤術(shù)后腹腔感染治療是不合理的，但可考慮聯(lián)合用藥。本研究發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對(duì)多種氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)耐藥性均＜30.0%，與翟如波等[2]研究結(jié)果相似，故上述藥物可作為直腸腫瘤術(shù)后抗感染方案的選擇。

本文發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球?qū)θf(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥性較低，對(duì)青霉素類(lèi)耐藥率高。李德保等[3]分析的腹腔感染病原菌，發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺均具有100.0%敏感性，而對(duì)青霉素的耐藥性為95.7%。與本文結(jié)果相似。賈磊等[4]等研究發(fā)現(xiàn)糞腸球菌對(duì)紅霉素與克林霉素的耐藥率相對(duì)較高，對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥為0，與本文結(jié)果一致。但本研究的真菌檢出率較低，只發(fā)現(xiàn)平滑假絲酵母菌和白假絲酵母菌，因真菌樣本少，耐藥率統(tǒng)計(jì)不具臨床意義。

3.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

直腸腫瘤術(shù)后腹腔感染的病原菌復(fù)雜且耐藥，主要為大腸埃希菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌。抗菌盡量選擇廣譜、強(qiáng)效的抗菌藥物進(jìn)行單藥經(jīng)驗(yàn)性治療，可選亞胺培南/西司他丁、美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦。亞胺培南/西司他丁具有極強(qiáng)的廣譜抗菌活性，能夠覆蓋包括放線菌屬、擬桿菌屬、梭形桿菌屬、梭狀芽胞桿菌屬、消化球菌屬等大部分厭氧菌。近年來(lái)厭氧菌對(duì)含β內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)、替硝唑等的耐藥性顯著增加，但對(duì)碳青霉烯類(lèi)仍有較高敏感性，故不建議再選用硝基咪唑類(lèi)，盲目聯(lián)合用藥不但不能提高療效，可能還會(huì)增加肝腎負(fù)擔(dān)。亞胺培南/西司他丁在最初1 h內(nèi)殺菌能力比美羅培南強(qiáng)，但其可誘發(fā)伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的癲癇發(fā)作，用藥時(shí)需明確患者是否伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

亞胺培南治療2～4 d后，若腹腔感染持續(xù)加重，可結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，加用萬(wàn)古霉素。此時(shí)不建議選擇利耐唑胺，因?yàn)橛锌赡軙?huì)存在骨髓抑制造成血小板減少，且利奈唑胺在肺部及臟器組織中血藥濃度高、療效好，但在血液中濃度低，對(duì)血流感染療效差。根據(jù)《萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2011版）》[5]，腎功能正常者的給藥量在1 g q12 h。萬(wàn)古霉素治療2～3 d后，若癥狀減輕，但未完全控制，則需考慮患者腎功能損傷，應(yīng)根據(jù)患者血藥濃度，調(diào)整劑量。需注意的是，目前尚臨床研究表明多黏菌素對(duì)銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌引起腹腔感染的臨床療效和安全性，需謹(jǐn)用。

綜上，直腸腫瘤術(shù)后腹腔感染的病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌為主。臨床應(yīng)根據(jù)病原學(xué)耐藥情況調(diào)整治療方案。