床邊超聲引導下置入鼻腸管用于ECMO患者行早期腸內營養的研究

蘇麗瑩

（南方醫科大學順德醫院重癥醫學科 廣東 佛山 528108）

體外膜肺氧合（ECMO）是一種輔助治療措施，ECMO支持患者可能會發生較為嚴重的血流動力學與代謝紊亂情況，進而影響到胃腸道功能[1]。針對此類患者多需要給予營養支持，以此來維持人體所需營養供給。腸內營養（enteral nutrition, EN）具有所指向的是經胃腸道提供人體代謝所需的營養物質與其他多種營養的支持方式。腸內營養支持可經由多種渠道進行，包括口服、經導管輸入，而經導管輸入還可細分為鼻胃管、鼻十二指腸管等。ECMO患者治療期間，常規留置鼻胃管給予早期腸內營養雖然操作簡單，費用少，但存在一定局限性。喂養不耐受在危重患者接受早期腸內營養支持治療時的發生率達50%～65.7%，可引發反流與腹瀉等并發癥[2-4]。指南推薦超聲引導鼻腸管置管法更具有安全性和優越性，可有效便捷安全應用于重癥患者[5]。但未見用于ECMO患者的相關研究。為此，在本次研究中以10例ECMO支持患者為例，經由對相關臨床指標的調查，探究床邊超聲引導下置入鼻腸管實施腸內營養支持的效果，現將研究結果總結，并報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2019年11月本院綜合ICU收治的10例因胃潴留需要留置鼻腸管的ECMO支持患者作為觀察對象。10例患者中男性7例，女性3例；年齡30～60歲，平均年齡（46.08±5.68）歲。納入標準：施ECMO支持；鼻胃管喂養不耐受，暫停喂養8 h以上胃殘余量（GRV）＞200 mL；24 h胃殘余量＞500 mL；簽署知情同意書。排除標準：存在EN禁忌證者；存在嚴重消化功能疾病者。

1.2 方法

所有ECMO患者均采用床旁超聲引道下置入鼻腸管腸內營養支持。

操作前10 min給予甲氧氯胺普安10 mg靜脈注射，適當抬高床頭促使患者維持在半臥位，經鼻腔將鼻腸管置入長度45～55 cm，利用回抽胃液；鼻腸管末端置入水中，看有無氣泡溢出；聽診氣過水聲，這3種方法明確鼻腸管置入胃內。對胃內注入200 mL的0.9%氯化鈉溶液，經由B超在幽門顯像監控下，用捻轉推進法緩慢送入鼻腸管。若B超提示幽門管出現雙軌聲像，代表導管通過幽門管，將導管置入15 cm，拔除導絲，注入少量0.9%氯化鈉溶液驗證鼻腸管通暢性，沒有異常情況后固定導管。

應用營養泵持續輸注法，對患者給予5% GS 250 mL，密切觀察腸道反應情況。若觀察患者未出現明顯的不適反應，于第2天均勻緩慢給予腸內營養液。輸注期間嚴格遵循速度從慢到快，濃度從少到多的基礎原則。初始滴注速度與補液量20～50 mL/h，總熱量控制在1 500～2 000 kca/d。輸注營養液期間患者床頭抬高約30°，確保鼻腸管前段位于空腸，避免營養液流入胃腸道引發反流。針對不耐受患者，適當減少營養液給予量，同時降低輸注速度。輸注營養液期間每隔4 h應用20 mL的溫開水沖洗鼻腸管，避免出現導管堵塞情況。若出現堵塞情況，用溫開水、碳酸氫鈉反復沖洗。

1.3 觀察指標

以一次性置管成功率（排除補救性置管）為主要結局，以腹部平片診斷導管尖端到達十二指腸升部或空腸為置入成功標準，觀察置入時間和一次性置管成功率。

2.結果

10例ECMO患者在床邊超聲引導下一次性置管成功9例，成功率為90%；平均置入鼻腸管時間為（22.15±2.05）min。10例ECMO患者中1例患者出現胃腸道不適，表現為輕微惡心與嘔吐情況，其余未出現胃潴留、反流及誤吸等并發癥，代表此種營養支持方式可有效降低EN等并發癥。

3.討論

ECMO屬于危重癥患者的輔助性治療手段，多被應用在循環支持、呼吸支持、替代體外循環等方面[6]。ECMO支持患者的病情較為嚴重，基于ECMO維持人體臟器組織氧合血供，在營養代謝與營養狀態等方面與其他危重癥患者存在一定差異。為此，對于患者腸內營養支持特征的分析具有一定現實意義[7]。

隨著胃腸道結構與功能研究的不斷深入，促使人們認識到胃腸道并非單純的作為消化吸收器官存在，也是關鍵的免疫器官[8]。為此，與胃腸外營養支持對比，腸內營養支持具有更多優勢，具體包括給藥方便、利于吸收[9]。重癥患者若處在嚴重創傷與感染應激狀態只能夠，所存在的營養風險較高，需要及時給予有效干預。腸內營養尤其在24～48 h給予早期腸內營養，可為患者提供營養底物，同時還有助于改善腸黏膜屏障與免疫功能，進而維護腸道微生態。在本次研究中，主要對床邊超聲引導下置入鼻腸管用于ECMO患者行早期腸內營養的效果進行了分析。調查結果顯示，經由超聲引導胃內注水鼻腸管置入法經由快速對胃內注水，更容易顯露幽門管，還可在超聲監視條件下觀察胃內營養管的金屬導絲，強化置管精準性。另外，10例患者平均置管時間為（22.15±2.05）min。與胃鏡置管進行對比，便于在床旁操作，且不需要對患者進行麻醉處理，操作簡便，且所有ECMO患者置管期間均未發生感染等并發癥，代表此種方式在防控并發癥方面具有顯著優勢。其原因可能為，內鏡操作期間充氣量較大，將胃與十二指腸人為拉長，營養管置管后實際長度要小于置管期間長度。除此之外，在注氣后患者惡心嘔吐的發生可能性較高，導管能夠隨胃腸逆蠕動滑入胃內[10-11]。超聲引導條件下，將營養管送入幽門后，應用注水注氣結合的方式，緩慢推進。借助于胃腸蠕動將鼻腸管送入到空腸，為此，營養管出現回彈的可能性較低。另外，超聲引導下鼻腸管置入方法腸內營養支持所需要的目標營養值到達時間較少。主要為超聲引導下可直接將營養液滴入空腸上段，營養液排空與吸收率得以顯著提升[12-13]。除此之外在置管營養支持期間，嘔吐與誤吸的發生風險也可得到有效控制，避免吸入性肺炎的發生。

綜上所述，ECMO支持患者常規需要給予腸內營養支持，在超聲引導下鼻腸管置入方法操作方便。同時此種營養支持可有效減少感染等并發癥，置管期間不容易發生嘔吐反應，可實現安全高效的營養支持。