胸腔鏡聯合記憶合金環抱器治療多發肋骨骨折的臨床效果觀察

張 寧，董 剛，田 浩

（棗莊礦業集團中心醫院胸外科 山東 棗莊 277800）

隨著社會經濟的發展，交通事故、工傷等所致的胸部外傷患者逐年增多[1]。胸外傷中最常見的損傷是肋骨骨折。而多根多段肋骨骨折所形成的連枷胸，因為可以造成胸壁反常呼吸、縱膈擺動[2]，所以對傷者的呼吸和循環影響均較大，是嚴重胸部外傷患者早期死亡的原因之一，病死率達15%～36%，預后相對較差[3-4]。對于連枷胸，傳統的治療主要是胸壁外加壓固定或呼吸機內固定，但這些方法患者疼痛緩解較慢，治療周期長，并發癥多，增加了患者的痛苦，延長了住院時間。近年來，隨著固定器械的改進和手術技術的提高，胸腔鏡和記憶合金肋骨環抱器均被逐步應用于多發肋骨骨折的治療。我院從2014年開始采用胸腔鏡輔助記憶合金肋骨環抱器治療多根多段肋骨骨折，治療效果與傳統治療方法相比具有明顯的優勢，現將我院接受胸腔鏡輔助記憶合金肋骨環抱器治療的62例多根多段肋骨骨折患者的治療情況匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2018年6月在我院胸外科接受胸腔鏡輔助記憶合金肋骨環抱器治療的多根多段肋骨骨折患者62例作為觀察組。其中男性41例，女性21例，平均年齡（41.2±4.6）歲。骨折數量4～11根，平均（6.61±2.04）根。致傷原因：車禍傷36例、擠壓傷12例、高處墜落傷9例、暴力打擊傷5例。患者合并血胸32例、氣胸15例、血氣胸12例；合并膈肌損傷9例、肝破裂6例、脾破裂9例、腎挫傷3例、顱腦損傷16例、四肢骨折23例。選取同期在我院胸外科接受傳統治療的多根多段肋骨骨折患者29例作為對照組。其中男性19例，女性10例，平均年齡（38.2±5.6）歲。骨折數量4～10根，平均（6.17±1.81）根。致傷原因：車禍傷16例、擠壓傷5例、高處墜落傷6例、暴力打擊傷2例。患者合并血胸9例、氣胸5例、血氣胸10例；合并肝破裂3例、脾破裂2例、腎挫傷1例、顱腦損傷11例、四肢骨折8例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組術前常規行胸部CT肋骨三維重建，大致明確胸腔內的情況及需要固定的肋骨數量、部位。手術時機一般在傷后第3～5 d，最長不超過傷后1周。手術均在雙腔氣管插管全麻下進行。一般先于患側第7或8肋間腋中線位置做常約1.5 cm切口作為胸腔鏡的觀察孔，初步觀察一下胸腔內的情況及肋骨骨折的部位，指導手術切口的設計。一般根據骨折的部位設計單個能夠兼顧所有需固定的肋骨的切口，必要時可采取弧形或縱行切口。術中根據需要在切口內將某一個肋間打開約3 cm進胸，進一步探查胸腔。吸凈胸腔內的積血和積液；對于胸腔內的小的出血點以電鉤電凝止血，對于較大的裂傷予以縫合止血，修補肺的裂傷，清除肺表面的纖維素或纖維膜。胸內探查處理結束后固定肋骨骨折。在固定肋骨時要通過切口表面的觸摸、按壓和胸腔鏡胸內指引共同定位。定位準確后，充分顯露骨折斷端，適當剝離骨折線2側的骨膜，注意解剖肋間神經予以保護，以2把艾利斯鉗夾持骨折斷端復位，選擇合適型號的記憶合金肋骨環抱器（品牌：西脈），先于冰水中撐開環抱臂，將其穩妥置于骨折斷端兩緣，迅速以熱鹽水紗布濕敷，使環抱臂回縮收緊固定牢固。依次將所有需要固定的肋骨固定確切后關閉切口，經腔鏡孔放置胸腔引流管。對照組均采取保守治療，予以胸帶外固定，必要時可于胸帶內放置紗布墊適當加壓。部分患者反常呼吸對患者呼吸和循環影響較大時，可選用氣管插管行呼吸機輔助呼吸，并適當加大呼吸末正壓，以起到呼吸機的內固定作用。同時予以補液、抗感染、化痰、鎮痛等對癥治療，患者合并血胸、氣胸或血氣胸時予以胸膜腔閉式引流。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者胸腔引流量、胸管拔除時間、呼吸機支持時間及住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

兩組患者均無死亡病例。觀察組在胸腔引流量、胸管拔除時間、呼吸機支持時間及住院時間等方面均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組相關指標比較（± s）

表1 兩組相關指標比較（± s）

組別 例數 胸腔引流量/mL胸管拔除時間/d呼吸機支持時間/d 住院時間/d觀察組對照組62 29 tP 358±91 549±113 8.578＜0.001 3.18±0.88 5.07±0.84 9.698＜0.001 1.71±0.73 3.45±0.74 10.529＜0.001 16.89±3.48 22.93±3.28 7.851＜0.001

3.討論

肋骨骨折是最常見的胸部損傷，在閉合性胸部損傷中的發生率高達85%[5]，近些年更是呈逐年上升的趨勢。而在肋骨骨折中又以多根多段肋骨骨折對傷者的生命威脅最大。究其原因主要有以下幾個方面：（1）多根多段肋骨骨折嚴重影響胸壁的穩定性，造成胸壁反常呼吸，致使縱隔出現擺動及殘氣對流，既影響肺通氣，導致缺氧和二氧化碳儲留，又影響循環功能，嚴重時可發生呼吸和循環衰竭[6]。（2）多根多段肋骨骨折患者多合并不同程度的血胸和（或）氣胸，會導致肺組織壓縮，亦會影響患者的呼吸功能。（3）多根多段肋骨骨折一般疼痛較重，患者因為懼怕疼痛，多不敢主動咳嗽，容易形成墜積性肺炎、肺不張，限制患者的呼吸功能。

對于多根多段肋骨骨折，傳統的治療方法包括：胸壁加壓外固定、呼吸機內固定、胸壁牽引固定[7]、閉合穿針固定[8]等，但這些傳統方法恢復慢、并發癥多、死亡率高。近些年，隨著手術技術的提高和手術器械的改進，很多嚴重的肋骨骨折均可在早期進行肋骨固定。而在眾多的固定器械中，記憶合金肋骨爪因其操作方便、固定牢靠而應用的最為廣泛。然而，很多嚴重肋骨骨折患者會合并不同程度的胸內損傷，如果僅僅只固定肋骨，則治療往往達不到預期效果。而采用胸腔鏡輔助記憶合金肋骨環抱器治療多根多段肋骨骨折，視野開闊，定位準確，既能有效固定肋骨，減輕疼痛，增加胸壁穩定性，改善呼吸，又能及時發現和處理胸內合并損傷，同時，由于胸腔鏡的應用，在最大程度上減少了手術的損傷，符合損傷控制性手術的要求。在本研究中，通過對比兩組患者的數據，可以發現采用胸腔鏡輔助記憶合金肋骨環抱器治療多根多段肋骨骨折術后胸腔引流量較少，胸管拔除時間、呼吸機支持時間及住院時間均相對較短，肺部并發癥少，較傳統治療方法有明顯的優勢。此外，記憶合金肋骨環抱器有良好的抗腐蝕性與組織相容性，一般無需二次手術取出，避免了二次手術的創傷，降低了患者的經濟壓力。

對于胸腔鏡輔助記憶合金肋骨環抱器治療多根多段肋骨骨折的手術，我們有以下體會：（1）術前定位很重要。患者一定要進行肋骨三維重建，計劃好需要固定的肋骨，設計手術切口。手術切口一定要能兼顧需要固定的多根肋骨。如果需要固定的部位間隔太遠，可選擇多個小切口進行手術。注意一定要避開肩胛骨。（2）探查胸腔的切口一定要選擇在固定肋骨的切口內，避免額外切口，增加創傷。（3）術中要通過胸腔鏡的指引進一步確定需要固定的肋骨，對于多發肋骨骨折，我們認為不需要每根骨折的肋骨都固定，過多的固定會限制胸壁的運動，會對患者的通氣功能產生長遠的不良影響。（4）骨折斷端的顯露時，無需過多的剝離骨膜，但一定要注意保護肋間神經，避免術后出現頑固的肋間神經疼痛。

綜上所述，胸腔鏡輔助記憶合金肋骨環抱器治療多根多段肋骨骨折手術創傷小、肋骨固定確切、術后疼痛較輕、康復較快，值得在基層醫院開展。