沖洗式雙腔彈頭形大口徑多孔引流管外引流對腦室內鑄型血腫治療效果觀察

韋 超，趙 君，方乃成，趙 明，郭宣明，徐龍彪，孔炫棟（通訊作者）

（1浙江省諸暨市人民醫院<溫州醫科大學附屬諸暨醫院>神經外科一病區 浙江 紹興 311800）

（2浙江省諸暨市中心醫院內二科 浙江 紹興 311800）

重癥腦室內鑄型血腫是腦室內出血的一種類型，其病情危急、進展迅速，如搶救不及時或治療措施不力，血腫即可壓迫腦干，可在短時間內導致顱內高壓癥和腦疝死亡，病死率高達35%～100%[1]。目前臨床上對重癥腦室內鑄型血腫尚無規范和統一的治療方法和對該病進行系統的動物實驗和臨床研究的報道。因此，探索一種操作簡單、組織損傷輕和提高重型腦室內鑄型血腫效果的治療方法迫在眉睫。從理論上分析，腦室內置管引流是治療腦室內出血簡單易行的好方法，能降低顱內壓，改善患者的臨床癥狀達到治愈之目的。但由于腦室內血腫呈鑄型時，引流效果受到限制不易被臨床所預測。取得良好的引流效果，與引流條件，包括引流管、置管方式、引流裝置、腦室灌洗方法和引流時機選擇等諸多方面因素關系密切[2]。目前臨床上使用的腦室外引流管存在管徑小、彈性差和易堵塞等缺點，直接影響著引流效果；選取我院收治的70例腦室內鑄型血腫進行分組治療，旨在提出一種新的腦室外引流裝置和腦室外引流方法，利用大口徑腦室外引流管提高鑄型血腫的引流效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年12月在本院接受治療的全腦室系統鑄型血腫患者70例，按照治療方式的差異分為大口徑腦室外引流管組35例（實驗組）和普通腦室外引流管組35例（對照組）。納入標準為：（1）顱腦外傷伴腦室內出血（鑄型），CT提示血腫量＞60%者。（2）自發性腦內血腫破入腦室（鑄型），CT提示血腫量＞60%者。（3）無心肺、肝、腎功能衰竭和凝血功能障礙者。（4）患者年齡＜70歲者。排除標準為：（1）腦室內出血（鑄型），血腫量＜60%者。（2）各類腦室內出血為非鑄型者；（3）伴有心肺、肝、腎功能衰竭或凝血功能障礙者等存在手術禁忌證的患者。實驗組35例患者中男性為20例，女性15例；年齡49～80歲，平均年齡（58.2±3.9）歲；術前格拉斯昏迷指數（GCS）評分0～3分2例，3～5分13例，6～8分20例。對照組35例患者中男性18例，女性17例。年齡38～80歲，平均年齡（47.2±4.2）歲；GCS評分0～3分0例，3～5分14例，6～8分21例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 引流管說明

采用的沖洗式雙腔彈頭形大口徑多孔引流管外經為4、6、8 mm 3種，采用彈頭形盲端，其管壁中嵌置入一直經約1.0～1.5 mm的引流管，開口于大口徑多孔引流管彈頭形盲端的內側方，距大口徑引流管外口約5 cm處分叉引出，長約8 cm，外口呈口杯狀（與10 cm、20 cm針筒乳頭大小相匹配），并設有相同形狀大小的口塞，平時呈封閉狀態。

1.3 方法

實驗組以及對照組均采用側腦室額角腦室外引流術，實驗組采用沖洗式雙腔彈頭形大口徑多孔引流管，對照組采用普通的腦室外引流管，穿刺成功后均予以外引流器外接，并予以尿激酶沖洗，方法為5 mL 0.9%氯化鈉溶液+2萬單位尿激酶，注入后夾閉引流管2 H后開放。

1.4 觀察指標

記錄手術相關指標，如手術時間，相關并發癥發生情況，根據術后1、3、7、14 d行患者頭顱CT評估判斷腦室內血腫清除情況，記錄腦室內血腫清除時間（d），記錄引流管拔除時間（d），術后3個月根據格拉斯哥預后（GOS）分級法對患者的治療效果進行評定，分為5級，5級：恢復良好恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4級：輕度殘疾殘疾但可獨立生活；能在保護下工作；3級：重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料；2級：植物生存僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1級：死亡。有效率=（5級例數+4級例數）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組手術時間及并發癥、腦室內血腫清除時間以及拔管時間比較

實驗組并發癥發生率低于對照組，但兩組無顯著差異（P＞0.05）；手術時間、腦室內血腫清除時間以及拔管時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術、血腫清除拔管時間及并發癥比較（± s）

表1 兩組手術、血腫清除拔管時間及并發癥比較（± s）

腦室內血腫清除時間/d組別 例數 手術時間/min 并發癥/例引流管拔除管時間/d實驗組 35 25.2±2.3 3 3.7±0.7 6.2±1.1觀察組 35 29.7±4.2 9 4.9±1.2 8.2±2.1 t[χ2] 5.60 [3.62] 5.11 4.99 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者GOS分級情況比較

GOS分級4～5級為有效，實驗組有效率為68.57%，對照組有效率為42.85%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后GOS分級情況比較(例)

3.討論

腦室內鑄型血腫是臨床常見病癥，具有起病急聚、進展迅速和并發癥多等病理特點，如得不到及時而有效的治療，病情可在短時間惡化，預后極差。重度自發性和創傷性者腦室內血腫的病死率分別高達60%～90%和31.6%～76.7%[3]，主要致死原因為鑄型血腫將導致側腦室，室間孔，三、四腦室的腦脊液流出道梗阻，并且形成第三、四腦室、雙側側腦室完全被血腫充填的臨床表現，從而引起腦脊液循環障礙，急性腦積水形成，顱內壓在短時間內急劇增高，引起腦疝甚至死亡[4]。如何快速改善腦脊液循環，降低顱內高壓是治療該疾病最重要等辦法，傳統的開顱手術清除腦室內血腫創傷大，可以造成新的創傷，手術風險高和并發癥多，手術效果難以肯定，所以腦室外引流已經成主流的手術方式[5]，早期行腦室外引流術可有效降低顱內壓和減少或防止上述惡性循環的發生。從而避免或減輕對周圍結構如：下丘腦、腦于的壓迫和刺激而產生更加嚴重的損害[6-7]。但臨床上常規采用的腦室外引流管多為單腔引流管，存在管徑小、盲端粗鈍和管壁彈性差等缺點。引流管不但容易被凝血塊堵塞而招致引流失敗，且粗鈍的引流管盲端容易損傷腦組織、血管和神經[8]。由于引流效果不佳致腦室外引流時間過長和單腔引流管直接從引流管進行腦室內灌洗等，是導致顱內感染和腦積水的發生率的常見原因，直接影響著重癥腦室內鑄型血腫患者的治療效果。現有報道引流不通暢，引流阻塞患者的顱內感染概率大大增加[9]，因此，臨床上越來越重視對腦室外引流管、置管方法、腦室灌注和并發癥防治的研究。

采用沖洗式雙腔彈頭形大口徑多孔引流管，具有引流管道通暢以及不易阻塞的優點，根據本結果可以看到，實驗組患者的腦室內血腫清除時間以及拔除引流管時間均少于對照組，在引流通暢程度上，實驗組優于對照組，這與實驗組雙腔大口徑引流口密切相關，在同樣5 mL0.9%氯化鈉溶液+2萬單位尿激酶沖洗情況下大口徑引流管增加沖洗的面積，同時第三、四腦室由于空間狹小，已經形成的固態血塊往往會難以通過引流管孔流出，雙口徑也避免了內鑄型血腫血塊阻塞引流管口導致引流不通暢這一因素，雙腔引流管道優勢，提高腦室內灌洗（沖洗）效果。同時通暢的引流效果也會減少顱內感染概率，實驗組中沒有出血顱內感染病例，這與通暢引流以及縮短管道留置時間應該密不可分。術中術后再出血也是影響術后患者的重要因素之一，現有的引流管不具有彈頭形盲端，在引流術施行中容易在穿刺中形成再次損傷，引起再出血等問題[10]。實驗組無再出血病例，對照組出現2例再出血患者，但差異無統計學意義，可能與樣本過少有關?；颊咝g后GOS評分治療效果，實驗組有效率為68.57%，對照組有效率為42.85%，實驗組有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見沖洗式雙腔彈頭形大口徑多孔引流管外引流的手術方式可以改善患者預后?，F有研究表明雙側腦室置管引流治療效果較單側置管引流優勢明顯[11]。是否結合沖洗式雙腔彈頭形大口徑多孔引流管可以進一步改善患者預后值得繼續探討。

綜上所述，沖洗式雙腔彈頭形大口徑多孔引流管外引流對腦室內鑄型血腫治療效果明顯優于普通引流管的引流方式，具有加快鑄型血腫腦室清除時間，改善患者預后等優勢，對于是否可以減少并發癥的發生還需擴大樣本量進一步觀察。