脊柱內鏡外科化理念在腰椎退行性疾病中的應用

毛文琪　楊勇　熊朝霞

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥;脊柱內鏡;外科化理念;腰椎功能

[中圖分類號] R681.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0088-04

Application of the surgical concept of spinal endoscopy in lumbar degenerative diseases

MAO Wenqi? ?YANG Yong? ?XIONG Zhaoxia

Department of Orthopedics， Xinyu People's Hospital in Jiangxi Province， Xinyu? ?338025， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of the surgical concept of spinal endoscopy in the treatment of lumbar disc herniation. Methods From January 2018 to August 2019， a total of 120 cases of lumbar disc herniation with typical nerve root compression symptoms treated in our hospital were retrospectively analyzed， all of which were single-segment lesions. 60 cases underwent endoscopic spinal surgery based on the surgical concept （the incision length of the surgical concept group）. 60 cases were treated with ordinary spinal endoscopic nucleus pulposus（the ordinary endoscopy group）. The surgical indicators of the two groups were observed， including operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay. The VAS scores of the affected limbs and the oswestry disability index（ODI） at one month， three months， six months， and one year after operation were compared between the two groups. Results The operations were successfully completed. The blood loss and postoperative hospital stay of the surgical concept group was significantly less than that of the ordinary endoscopy group（P<0.05）. The operation time of the surgical concept group was significantly higher than that of the ordinary endoscopy group（P<0.05）. There were no significant differences in VAS score of lower limb pain and the Oswestry dysfunction index between the two groups at one month and three months after surgery（P>0.05）. The VAS score in the surgical concept group at six months after the operation （1.4±0.3） and one year after the operation （1.5±0.4） was significantly lower than those in the ordinary endoscopy group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The ODI score at six months after the operation（13.7±4.8） and one year after the operation （13.5±4.6） in the surgical concept group were significantly lower than those in the ordinary endoscopy group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The surgical concept of spinal endoscopy is a safe and effective method to treat lumbar disc herniation， which has better mid- and long-term results than ordinary spinal endoscopic nucleus extraction.

[Key words] Lumbar intervertebral disc herniation; Spinal endoscopy; Surgical concept; Lumbar spine function

腰椎間盤突出導致的腰腿痛是骨科最常見的臨床病癥。臨床上除外影像學明確提示有髓核導致神經(jīng)根受壓的情況可以引起腰背痛及下肢痛，也可因關節(jié)突關節(jié)增生，黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄等原因導致神經(jīng)根逃逸空間減小而引起臨床癥狀。外科手段中，髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥的有效方法[1]，能夠直接摘除突出的髓核組織，解除神經(jīng)組織的壓迫。經(jīng)皮側路脊柱內鏡技術是目前國內最為微創(chuàng)，且安全有效的髓核摘除技術，其優(yōu)點顯而易見，手術切口小，經(jīng)椎間孔進入椎管，靶向摘除突出的髓核組織，無需剝離腰椎后方肌肉，不損傷腰椎后方重要的骨關節(jié)及韌帶，對腰椎的穩(wěn)定性沒有明顯的破壞[2-3]。但是隨著該技術的廣泛應用，病例數(shù)的不斷增加，隨訪時間的延長，逐漸暴露出癥狀殘留、復發(fā)等棘手問題，所以迫切需要改進手術技術以獲得更好的臨床效果[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年8月腰椎間盤突出癥患者120例。男67例，女53例;年齡23～75歲;腰2～3間隙3例，腰3～4間隙13例，腰4～5間隙61例，腰5～骶1間隙43例。隨機分為外科理念組與普通內鏡組，每組各60例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準[5]：①單節(jié)段突出，診斷明確;②腰部疼痛VAS評分<4分;③保守治療3個月無效或再發(fā)者。

排除標準[6]：①神經(jīng)定位不明確的患者;②基礎疾病嚴重不能耐受手術者;③凝血功能障礙者;④患者神經(jīng)根性疼痛VAS評分小于4分者。

1.2 方法

普通內鏡組：采用脊柱內鏡下髓核摘除術治療。

外科化理念組：采用脊柱內鏡外科化理念治療。具體如下：①術前準備。術前常規(guī)檢查評估患者基礎情況，腰椎正側位、腰椎動力位、腰椎間盤CT、MRI評估手術方式。②手術方法。患者取俯臥位，腹部懸空，調整患者體位至患者舒適位置。C臂透視下定位安全線及穿刺方向線，比常規(guī)穿刺點更小的旁開距離穿刺，局部麻醉關節(jié)突關節(jié)及周圍，進入椎管內后麻醉，退出穿刺針針芯并置入導絲，逐級擴張，普通環(huán)鋸一次成形后進入工作通道，送入脊柱內鏡系統(tǒng)。直視下鏡外環(huán)鋸減壓上關節(jié)突基底部至黃韌帶止點，打開側隱窩;減壓上關節(jié)突至關節(jié)突關節(jié)面，減壓神經(jīng)背側;減壓上位椎體側方椎板至黃韌帶起點，減壓神經(jīng)根起始段。摘除壓迫神經(jīng)的髓核組織和部分黃韌帶，探查整段神經(jīng)根逃逸空間充足，術畢。③術后處理。術后2周內臥床休息為主，可適當下地活動，在床上加強功能鍛煉，防止神經(jīng)根粘連;術后1個月內避免腰部過度負重、下蹲、彎腰。

1.3 觀察指標

①觀察兩組手術指標，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間。②隨訪患者術后1個月、3個月、半年、1年患肢的視覺模擬評分（Visual analogue scale/score，VAS），評分0～10分，評分與疼痛程度呈正比[7]。③觀察兩組術后1個月、3個月、半年、1年Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），包括行走、坐立、自理能力、舉重物等指標，評分與功能障礙呈正比[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，三組及三組以上正態(tài)計量資料比較采用方差分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

外科化理念組的術中出血量及術后住院時間明顯低于普通內鏡組（P<0.05），但外科化理念組的手術時間明顯高于普通內鏡組（P<0.05）。

2.2 兩組手術前后的VAS評分及ODI評分比較

兩組術后1個月、3個月下肢痛VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。外科化理念組術后6個月VAS評分為（1.4±0.3）分、術后1年VAS評分為（1.5±0.4）分，顯著低于普通內鏡組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;外科化理念組術后6個月ODI評分為（13.7±4.8）分、術后1年ODI評分為（13.5±4.6）分，均顯著低于普通內鏡組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

自從1998年Hoogland等提出經(jīng)皮內窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術以來，微創(chuàng)內鏡手術經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)發(fā)生革命性的變化，能夠完成各種類型腰椎間盤突出、脫出的摘除及椎間孔狹窄的擴大成形等，但也逐漸暴露出很多問題，首先是癥狀再發(fā)的問題，最初的側路脊柱內鏡技術只是通過摘除退變突出的髓核組織來減壓神經(jīng)根，但隨著時間的延長，殘存的髓核有可能進一步退變突出導致神經(jīng)再次受壓[9]，還有大量的學者認為經(jīng)皮脊柱內鏡技術由于工作管道及手術器械的限制，難以取出手術器械不能觸及部位的髓核或致壓組織，因此與傳統(tǒng)開放手術相比髓核摘除相對不徹底[10-11]。其次是癥狀緩解不徹底，由于導致神經(jīng)癥狀的原因可能是多方面因素的共同作用，肥厚的黃韌帶、增生的小關節(jié)、狹窄的側隱窩有時扮演著更為重要的角色。除此之外還有研究認為傳統(tǒng)經(jīng)皮內鏡手術由于反復穿刺、管道狹窄、視野限制及特殊病例的神經(jīng)變異、解剖結構異常很容易導致神經(jīng)硬膜的損傷[12]。

傳統(tǒng)外科髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥的有效手段[13-16]，內鏡下微創(chuàng)髓核摘除術，在手術創(chuàng)傷及術后康復方面無疑已經(jīng)完全超越傳統(tǒng)外科手術，故需要外科化的思維來指導內鏡技術，通過摘除突出退變的髓核組織、切除部分增生的關節(jié)突關節(jié)、打開狹窄的側隱窩、清除部分肥厚的黃韌帶來擴大神經(jīng)根通道，不僅可以徹底緩解神經(jīng)受壓，而且可以這種預處理方式來為神經(jīng)根提供更加廣泛的逃逸空間，從而更好的緩解癥狀及防止癥狀再發(fā)。普通側路內鏡手術，也叫椎間孔鏡手術，是目前臨床上最常見的一種微創(chuàng)技術，本質上也屬于一種介入手術，基于穿刺進入椎管，雖然也是可視技術，但由于椎間孔骨質的限制，只能是一種有限的可視技術，只能有限摘除致壓髓核，不能徹底減壓，也不能有效防止髓核再次突出導致的癥狀再發(fā)。外科理念指導下的側路脊柱內鏡手術，完全有別于以往的椎間孔鏡手術，結合了傳統(tǒng)外科手術的徹底減壓優(yōu)點與普通內鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)點。外科化理念指導的脊柱內鏡手術本質在于減壓，不局限于椎間孔入路，也不要求完全可視化，第一次減壓使用傳統(tǒng)環(huán)鋸透視下完成，偏腹側進入椎管，更加安全，可以減少出血，加快手術進程。進入椎管后的手術全部在可視下完成，摘除部分腹側髓核減壓后鏡外環(huán)鋸充分減壓神經(jīng)根背側、側隱窩骨質及近端椎板骨質，清除側方椎管黃韌帶，充分減壓神經(jīng)，通過神經(jīng)通道的預處理擴大，增加神經(jīng)逃逸空間，可以獲得更好的減壓效果及降低癥狀復發(fā)率。

近年來脊柱內鏡手術因其手術創(chuàng)傷出血少、住院時間較短及術后恢復較快等優(yōu)勢[17]，逐漸在腰椎退變性疾病的治療中取得了重要地位，尤其在治療腰椎間盤突出癥方面已經(jīng)被廣泛接受[18-20]。但有大量文獻顯示，術后神經(jīng)功能障礙，包括一過性感覺障礙及永久性運動或感覺功能損傷的發(fā)生率較高[21]，硬膜囊撕裂的發(fā)生率報道從1.8%～17.4%不等[22-23]。外科理念指導下的側路脊柱內鏡手術安全性要更加優(yōu)于普通椎間孔鏡手術。對穿刺的要求較低，不要求精準定位，減少穿刺的次數(shù)，也就減少穿刺所帶來的副損傷，包括肌肉神經(jīng)的損傷。特別是高位椎間盤突出病例，可以在旁開較小的距離穿刺，減少損傷內臟組織的機會。建立手術通道前可以使用傳統(tǒng)環(huán)鋸偏腹側打磨關節(jié)突神經(jīng)全可視下進入通道，減少環(huán)鋸損傷硬膜及神經(jīng)的機會，進入手術通道后在鏡外可視環(huán)鋸的全程監(jiān)視下充分減壓側方椎管骨質，而且每次環(huán)鋸骨質都不需要滿管，可以適當留出部分空間觀察深度。實際操作過程中，骨質內側有較厚的黃韌帶，在骨性結構即將通透時，會有比較明顯的手感，正如閆明教授所提出的礦泉水瓶蓋擰開時的“開瓶蓋感”[24]，內鏡下此時可以看到骨塊會與環(huán)鋸共同旋轉，旋轉幾圈斷開骨質與黃韌帶的聯(lián)系后取出環(huán)鋸，骨塊會隨著環(huán)鋸帶出，此時黃韌帶起到了保護作用，可以避免損傷硬膜囊及神經(jīng)。經(jīng)過擴大減壓，椎管容積明顯增大，再進行髓核或黃韌帶摘除，損傷神經(jīng)硬膜的概率要小很多，且手術過程更加直觀，可以直視下明確神經(jīng)受壓的部位及程度，從而進行精準減壓，避免神經(jīng)減壓的盲目性和機會性。椎間孔也不再是唯一的手術通道，對于一些椎間孔狹窄或髂脊較高患者可以通過成形關節(jié)突關節(jié)來重新建立手術通道，避免神經(jīng)損傷或通道位置不佳導致手術失敗。相信隨著手術技術的進步和器械的不斷改進，脊柱內鏡外科化理念會越來越成熟，手術適應證也將逐漸擴大。

綜上所述，脊柱內鏡外科化理念治療腰椎間盤突出癥是安全、有效的方法，相比普通脊柱內鏡下髓核摘除術有更好的中遠期效果。

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（收稿日期：2020-12-16）