健康中國戰略背景下廣西分級診療實施的困境及對策研究

黃亮，趙云

右江民族醫學院公共衛生與管理學院，廣西百色 533000

2017 年10 月18 日,十九大報告中習近平總書記提出，要全面推進健康中國戰略，進一步優化國民健康政策,使廣大民眾獲得全周期全方位健康支持[1]。 而分級診療的有效實施是實現健康中國戰略目標的重要舉措,為貫徹落實國家和地方出臺的各項衛生改革的意見建議。提出加快落實分級診療基本制度實施，形成區級醫院與基層醫療衛生機構長期穩定的分工協作機制，使優質醫療資源可以有效的下沉，加強以全科醫生為骨干的基層醫療衛生人才隊伍建設，極大地緩解廣大群眾“看病難”的問題[2]。 該文將在“健康中國”戰略背景下,研究分級診療制度實施對健康中國建設的重要性以及廣西分級診療實施的現狀及面臨的困境，從而提出解決廣西分級診療實施困境的參考對策和建議。

1 廣西分級診療實施現狀

1.1 廣西醫療機構數量的發展趨勢

2013—2017 年，廣西醫療機構數量以年均4.75%的速率快速增長；而基層醫院數量則以年均-0.23%的負增長逐年下降； 雖然社區衛生服務機構總量以年均3.9%的表現，穩中有升，但增速較為緩慢，見表1。 分級診療的最優實施解，應是控總量，防止醫院盲目擴張，適當增長基層醫療數量，而重基層服務能力，然而廣西醫院的數量在分級診療實施后不但沒降低反而逐年增長，鄉鎮衛生院的數量甚至有所下降，這說明了廣西分級診療制度實施得不到位，有待進一步推進。

表1 2013—2017 年廣西醫療衛生機構數量（個）

1.2 廣西醫療機構床位數量變化情況

2013—2017 年床位數變化情況，廣西醫院：118 475、129 383、140 306、148 480、161 079 張，總體穩步增長，增速不大；鄉鎮衛生院：55 526、58 319、59 406、60 541、63 035張，增速緩慢，低于醫院。 如圖1 所示，各級醫療機構增速并不同步，高級別醫院擴展速度遠快于基層醫院表現出衛生資源配置的極不合理,分級診療沒有進一步得到有效實施。

圖1 2013—2017 年廣西醫療衛生機構床位數

1.3 廣西醫療機構衛生服務量的發展趨勢

2013—2017 年，廣西醫院的總診療人次數分別為7 752.04、8 351.67、8 702.58、9 289.27、9 846.20 萬人次，總體呈逐年增長趨勢，比上一年增速分別為7.42%、7.74%、4.58%、6.74%、6.00%、2.48%。 基層醫療機構總診療人數分別為 1.90、1.49、1.47、1.42、1.40 億人次，呈逐年下降趨勢。總診療人次數方面，社區衛生服務機構逐年增長,直至2016 年才有所回落，而鄉鎮衛生院的總診療人次數方面雖然在2013—2016 年處于逐漸增長的態勢，但到2017 年后便有所下降，較上一年增長率分別為9.37%、0.48%、2.67%、0.37%、-2.66%，見表 2。 從總診療人次數結果上看，分級診療制度實施后基層醫療機構總診療人次數不增反降，說明政策的實施并沒有起到合理分流患者的作用，廣西基層首診制度實施的效果并不好，政策落實并不到位。

表2 2013—2017 年醫療衛生機構總診療人次數（萬人次）

2013—2017 年，廣西醫院住院人次數處于穩步增長的態勢，且在制度實施期間并無明顯的減少，同比上年增長率為 8.99%、4.51%、6.16%、6.4%、7.40%；相比廣西醫院，社區衛生服務機構增速也不慢，同比上年增長率為 11.94%、93.33%、5.86%、2.93%、3.80%，甚至在 2014年增長率達到2 倍；反觀鄉鎮衛生院卻是住院人次數逐年走低，在經歷了第一年的快速增長后逐步倒退，同比上年增長率為 26.71%、-9.66%、-8.04%、-1.79%、-2.45%,見表3。 根據分級診療實施意見要求，市級以上醫院要逐步減少常見疾病、多發疾病的診療,而鄉鎮衛生院等基層醫療機構則應加大常見病的診治以及患者后期疾病康復治療的力度，但目前廣西的情況與這一目標的實現還存在較大差距。 說明廣西分級診療實施后，大部分患者還是選擇在市級醫院住院和進行康復治療。

表3 2013—2017 年廣西醫療衛生機構住院人次數（萬人）

1.4 廣西醫療衛生機構的病床使用情況

從醫療衛生機構的病床使用率上來看，2013—2017年，廣西醫院的病床使用率都在90%以上，到2016 年開始略有降低，但總體使用率還是很高；社區衛生醫療的病床空置率接近50%，總體使用率偏低；鄉鎮衛生院的病床使用率在70%左右浮動，同樣在逐年降低，但在2017年又回升了幾個百分點，見表4。 從一個側面體現了基層醫療機構效益不好、資源利用方面效率也不理想，大量的空置率導致了醫療資源的浪費,分級診療實施效果遠低于預期。

表4 2013—2017 年廣西醫療衛生機構病床使用率（%）

2 廣西分級診療實施困境

2.1 基層醫療機構服務能力不強

目前，我國大中城市承接了全國80%的醫療衛生資源，而這些資源中約80%優質衛生資源被大中醫院囊括，這導致了優質醫療衛生很難流入到基層醫療機構中，資源稀缺在所難免，兩者醫療服務質量相差懸殊[3-4]。 廣西是少數民族地區而且大部分地區地處山地，而基層醫療機構大部分處于這些經濟發展落后地區，相對于縣級以上的大中醫院，基層醫療機構的醫療水平不高，衛生服務能力十分有限。

首先，從全科醫生數量上來看，基層醫療機構非常缺乏。由于我國建立全科醫生制度較晚，目前廣西全科醫生供給存在較大空缺，不能適應實施分級診療的需要。加上基層醫療機構在薪酬待遇、執業環境、個人職業發展空間等方面與城市大中醫院存在較大差距，相應的激勵機制又不健全，所以一些優質的醫療衛生人才不想也不愿意到基層醫療機構去工作，人才稀缺，醫療服務質量不高的問題進一步惡化。

其次，從人員積極性方面，由于事業單位編制體制原因,基層醫務工作者積極性普遍不高[5]。一方面,由于群眾對優質醫療資源的趨勢性，導致基層醫療機構就醫人數少，較少的就診人數進一步降低了醫院收入；另一方面，由于基層醫療機構實行“收支兩條線”的財政制度，基層醫療機構缺乏剩余索取權,因此缺乏動力提高醫療服務的水平[6]。

再次，從設備配備方面,基層醫療機構普遍存在嚴重不足，這給基層醫療衛生事業的發展和分級診療的有效實施帶來了很多阻礙。

2.2 群眾對于基層首診意識不強

2019 年4 月，通過對廣西200 人的任意抽樣調查顯示，由于多數人受自身就醫觀念影響,基層醫療機構就醫的被選率基本不會超過65%。 隨著人們的生活水平、健康意識的提高和心中傳統的就醫心理根深蒂固，在“健康是第一位”的觀念下，有部分患者經濟條件較好，在選擇就醫時，一般都會選擇醫療服務質量較好的醫療機構[7]。 而且當今民眾當疾病來襲時日常的基本判斷便會缺失，同時在缺乏基本醫療常識的制約下，對于疾病的輕重緩急不知怎樣判斷，無論病況如何，只要是其經濟允許的范圍內往往大型綜合醫院是他們的第一選擇，甚至不惜花費高昂的醫療費用。 廣西是經濟欠發達的少數民族地區，受教育程度普遍不高，分級診療對其基本是個新生的事物，甚至認為分級診療的實施限制了自己的就醫需求。 加上對基層醫療服務質量不信任，習慣性的患病就往大醫院跑，并且這樣的思想不斷固化。

2.3 各級醫療機構之間沒有明確的分工協作機制

由于分工協作機制在基層醫療機構與市區級醫院之間并沒有清晰的組成，功能定位與診療范圍界定模糊的問題較為突出，提供的醫療服務重復，存在利益沖突的現象[8-10]。 各級醫療機構之間同樣也是競爭對手，在當前醫療機構普遍都注重經濟效益的情況下，城市大中醫院在經濟利益驅動沒有動力落實基層首診和向下轉診的制度。 基層首診和向下轉診的患者越少，意味著大醫院的經濟效益越好。沒有相關政策對各級醫療衛生機構進行強制性合理分工，大醫院將會依靠其自身強大的實力對基層醫療機構的患者形成虹吸效應，最終的結果將是大醫院越做越大，基層醫療機構越來越弱[11]。

3 解決困境的對策和建議

3.1 提升基層醫療機構服務能力

首先，全科醫生的培養問題應放在首位。 基層醫療服務能力提升的關鍵點在于人員能力的提升，而全科醫生恰恰又是正是這類人員中的中流砥柱，所以全科醫生隊伍建設是解決此困境的第一措施。 ①政府與醫學校際間要加強合作，根據社會需求開設相應的專業與學科，產出一批符合現實需求的全科人才[12]。 ②在加強院校合作之余，還要補充優質醫療衛生人才的引進，實現人才的需求愿景，通過制定合理的激勵方案，在個人收入、從醫環境、執業能力提升等方面給予政策和制度上的支持， 多形式多途徑的增強基層醫務人員職業榮譽感，吸引一批愿意到基層醫療機構從事衛生事業的醫務工作者。

其次，要加緊基層醫務人員的醫療服務能力提升的腳步。 基層醫療機構服務的核心在于人，由于歷史原因和從前教育普及的制約，目前廣西基層醫療現有的大部分醫務人員最高學歷和學位仍停留在中專衛生學校這個水平線上，在知識層面、專業技能方面相較于現代醫學衛生服務需求存在著一定的差距，使得業務能力較弱的特點被銳化[13]。 所以通過對這類人群進行規范化培訓，提升其醫療技術和醫療服務能力。

再次，要調動基層醫務工作人員的積極性。 對基層醫療運行結構、 運行機制進行梳理和調整，“大鍋飯”模式的分配方式，多勞多得、優勞優得、結余歸己，提高醫務人員的薪酬待遇， 在提供基本醫療服務方面發揮作用，調動其積極性[14]。

最后，改造基層醫療機構硬件環境。 基層醫療基礎硬件設施落后也是制約基層醫療機構服務能力重要因素之一。因此，要結合廣西的經濟發展情況，適當加大政府的經費投入，加強基層醫療機構的基礎設施建設、增加藥物的數量、種類和配備先進的醫療設施、進一步改善基層醫療產能不足的困境。

3.2 提高群眾基層首診意識，引導群眾樹立良好的就醫觀念

要改變患者形成已久的就醫心理傾向、就醫觀念及就醫習慣，讓患者需要就診時自覺地選擇到基層醫療機構進行首診，形成良好的就醫觀念[15]。

首先，通過新聞媒體、醫療宣傳等多途徑加強健康宣傳、教育引導，改變就醫人員對基層醫療的認可以及對分級診療這項制度的認知[16-18]。 自覺放棄為求大醫院就診盲目求遠的行為，逐步形成在基層醫療機構進行首診的觀念和習慣，從根本上推進廣西分級診療的有效實施。

其次，實行報銷差異化支付。 醫療費用自付比例也是影響就醫人員選擇就醫渠道的重要因素之一，為改變患者固有的就醫習慣，可針對不同級別的醫療機構施行不同的報銷比例，提高在縣級以下基層醫療機構進行首診的患者的報銷比例，鼓勵患者在基層醫療機構進行首診[19]。 同時對縣級以上醫院進行首診的患者進行報銷額度的調整，提高其自費份額，這會在一定程度上減少“越級就醫”的現象，進一步推進廣西分級診療的有效實施，逐步建立科學有序的就醫新格局，有效滿足人民群眾的醫療需求[20]。

3.3 明確各級醫療機構之間的分工協作機制

首先，明確各級各類醫療機構之間的分工協作機制。通過明確級別不同的醫療機構診治不同病種的形式，進一步推進分級診療的有效實施；根據疾病治療的難易程度，明確各級醫療機構的診療范圍，逐步完善分級診療體系。實現省市級醫院負責診斷、制定治療方案，縣級醫院負責治療，基層醫療負責后期康復的目標。

其次，合理對區域進行衛生規劃。目前，廣西各級醫療機構在分工協作和診療方面較為突出的問題上范圍不清。因此，政府要充分發揮醫療衛生服務規劃、監管等方面的主導作用，統籌規劃，合理配置醫療衛生資源，提高醫療衛生服務能力，明確不同醫療機構的分工協作機制、診療范圍，各司其職。①通過逐步取消省市級醫院的普通門診，只保留急診和特色專科門診，讓其主抓疑難重癥診治，使患者較為合理地分流到基層醫療機構，而省市級醫院則將重心轉移到重大疾病診治和醫療科研等方面。 ②各省市級醫院與基層醫療機構加強協作，按時分批次分病種的選派高級醫學人才深入到基層進行培訓指導，有計劃、有針對地補齊基層醫療的短板，解決優質衛生人才稀缺、學歷不高、醫術不精、留用時間不長等問題。 ③控制患者在省市級醫院住院時間，讓患者轉診至基層醫療機構康復治療。 通過相互協作，保證分級診療實施，實現“急慢分治，上下聯動”。④通過組建區域醫聯體，處理各級醫療機構間的利益關系，加強聯系，促進醫務人員培訓、醫療技術等方面協作，推動技術、人才等優質資源往基層醫療機構下沉，實現區域間醫療資源共享，既提升基層醫療機構服務能力，又暢通了上下轉診渠道，各級醫療機構發揮各自不同的作用，逐步推進廣西分級診療的有效實施和形成“小病在基層、大病到醫院、康復再回基層”的就醫新格局[21]，為患者提供全方位全周期的健康保障。