醫院感染管理中應用風險管理的效果分析

馬亭

東海縣人民醫院感染科，江蘇東海 222300

自2004 年世界衛生組織（WHO）確定“世界患者安全聯盟”行動計劃起，醫院感染管理受到廣泛關注。醫院感染是指患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的以及在醫院內獲得但在出院后才發生的感染現象[1]。大量臨床研究表明[2-4]，一旦出現醫院感染，不僅會影響患者的身體康復，延長住院時間，還會加重家庭的經濟負擔，同時還會增加醫患糾紛的發生率，給醫院帶來較嚴重的社會影響。因此，如何降低醫院感染的發生率、提高醫療質量、保證醫療安全已成為醫院管理者面臨的重要課題和研究熱點[5]。 風險管理作為醫院感染管理中的重要措施之一，通過對現有高風險因素進行識別與評價，建立相應預防措施，規避各項管理風險，控制和保證醫院服務和工作質量，能最大程度減少或避免臨床風險事件的發生，降低醫院感染發生率、減少風險事件對患者及醫院產生的身心危害和經濟損失[6-7]。

國外一項研究提出[8]，在醫院感染管理中主動監測風險相關指標，并采取相應的預防及干預措施，能有效將醫院感染的風險降至最低。基于此，該院在醫院感染管理中實施風險管理模式，旨在分析其應用價值，為臨床提供參考。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將 2018 年 7—12 月設為實施前，2019 年 1—6 月設為實施后，取該院兩個時間段內6 個科室（重癥醫學科、手術室、供應室、新生兒科、口腔科與血透室）的病房患者作為研究對象，每組200 例。 另選擇醫院感染管理部門專職人員9 名分別對實施前后以上6 個臨床科室的感染事件進行評估。

1.2 方法

2018 年7—12 月對上述科室實施常規管理模式，護理人員根據醫院感染管理制度對各項感染風險進行預防和控制干預。 2019 年1—6 月實施風險管理模式。

1.2.1 風險管理的具體內容 ①組建風險管理小組，由院感科副科長擔任小組責任人，成員包括臨床各科室感控兼職人員，小組成員通過調取院感監測系統相關數據、查閱以往病歷資料、收集一線工作人員反饋的情況，歸納醫院感染的風險原因，以風險管理知識為指導，依照《醫院感染預防與控制》中的相關標準，針對現有的、潛在的風險制定管理目標及相關防控措施；②完善風險管理制度，落實崗位責任制，提升醫護人員的工作責任感，制定激勵措施，通過薪資福利、晉升機會等激發其主觀能動性，避免消極怠工，同時風險管理小組不定時對各科室感控工作的落實進行督導與檢查；③加強規范管理，定期對醫護人員進行院感知識培訓，重視和強化新進人員的崗前培訓，培訓內容包括識別風險、處理風險、反饋工作等，貫徹醫院感染管理相關法律法規，根據培訓計劃，每季度通過考試、現場抽查等方式進行考核，提升醫護人員對醫院感染的認知，提高自我防護觀念，規范各項護理操作，以減少院內感染風險；④做好病房、走廊、衛生間等場所的消毒隔離工作，加強醫護人員手衛生管理，合理使用抗生素，預防醫院感染的發生；⑤同時強化醫院內應急管控管理機制，對于確診的醫院感染的病例或疑似醫院感染現象，及時上報并進行相應處理；⑥醫院每個季度召開一次感染管理委員會會議，對既往醫院感染的病例進行討論分析，實施質量管理考評細則，總結管理過程中的缺陷與不足，制定下一步工作計劃；⑦主動與患者、家屬溝通，了解患者的心理狀況，予以安慰和鼓勵，積極引導存在明顯負性情緒的患者，以減少醫患糾紛。

1.2.2 實施重點 ①重點科室：將手術室、供應室、ICU、新生兒科、口腔科、血透室、外科換藥室、門診注射室等重點科室作為風險管理的重點部門， 根據其專科特點，對病室布局、工作流程提出合理建議并指導實施，保證清潔區、污染區及潛在污染區分布合理，減少因人員流動、物品交叉引起的感染。 ②重點環節：醫護人員著裝不規范、手衛生依從性較差、病房清潔合格率不達標、無菌物品及器械污染、無菌操作不規范、職業防護不到位、醫療廢棄物處理不當、未定期對環境衛生及消毒劑進行監測、暖箱保潔、消毒不到位、新生兒被服使用不規范等。③重點人群：新生兒、高齡、手術、免疫功能低下、營養不良、透析、免疫抑制劑、激素、抗菌藥大量應用、合并慢性基礎疾病（如糖尿病、肝硬化、白血病、繼發性免疫缺陷病）、長期臥床、留置各種管道及重癥（ICU）患者。④重點部位：皮膚軟組織感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎、手術切口感染、中心靜脈相關血流感染等。⑤高危因素：中心靜脈插管、泌尿道插管、呼吸機的使用、氣管切開、腎上腺糖皮質激素、免疫抑制劑的使用、外科手術切口、耐藥菌定植或感染等。

1.2.3 風險評估 確定風險指標，包括管理、過程及結果3 方面。 管理指標包括醫院感染管理規章制度是否健全、流程是否完善、醫院感染管理制度落實情況、醫護人員對感染控制知識的掌握情況等；過程指標包括醫護人員的手衛生依從率、手衛生合格率、培訓合格率、環境微生物監測合格率、職業暴露發生率、治療性抗菌藥物使用前病原學送檢率、一次性用品重復使用率、使用呼吸機、中心靜脈導管和導尿管是否規范等；結果指標包括醫院感染、多重耐藥菌（MDRO）感染、呼吸機相關肺炎（VAP）、中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）、導尿管相關尿路感染（CAUTI）發生率等。

1.3 觀察指標與評價標準

對比觀察風險管理實施前后感染風險分值、風險管理實施效果、醫療質量及醫院感染事件發生率。 ①感染風險分值：由醫院感染管理部門專職人員對發生風險的可能性（無：0 分；罕見：1 分；小：2 分；較大：3 分；大：4分）、后果嚴重程度（極小：1 分；輕微：2 分；較輕：3 分；嚴重：4 分；重大：5 分），結合當前管理體系對各項風險指標賦值，所有風險指標分值之和即為該部門的風險分值。 ②風險管理實施效果：包括醫護人員的手衛生依從率、手衛生合格率、培訓合格率、環境微生物監測合格率、職業暴露發生率、治療性抗菌藥物使用前病原學送檢率、使用呼吸機、中心靜脈導管和導尿管的規范率及一次性用品重復使用率。③醫療質量：由上一級對下一級醫護人員的醫療護理質量進行綜合評價（量表使用SPSS 20.0 統計學軟件計算數據的重測信度和效度，其相關系數 r 分別為 0.873、0.797，P<0.05，提示該量表有良好的信度和效度）。 量表包括操作技術、醫護協作、風險防范能力、抗菌藥物質量管理、對患者及家屬的健康教育管理5 個維度， 共20 個子條目。 各維度滿分100分，分數越高表示醫療質量越好。 ④醫院感染事件發生率：包括皮膚感染、泌尿道感染、外科傷口感染、下呼吸道感染、MDRO 感染、VAP 及 CLABSI 等，計算感染事件總發生率。

1.4 統計方法

應用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計數資料用[n（%）]表示，行 χ2或連續性校正 χ2檢驗；計量資料用（）表示，組內差異比較采用 t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染風險分值

風險管理實施后，各科室管理指標、過程指標、結果指標及總分方面感染風險分值均較實施前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 風險管理實施前后風險評估感染風險分值比較[（），分]

表1 風險管理實施前后風險評估感染風險分值比較[（），分]

評估項目 實施前 實施后t 值 P 值管理指標過程指標結果指標總分15.03±3.39 18.99±4.12 26.37±3.70 46.35±4.62 12.38±3.11 16.21±3.65 21.29±3.37 39.12±3.06 8.146 7.143 14.355 18.451＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 風險管理實施效果

風險管理實施后，各科室手衛生依從率、手衛生合格率、培訓合格率、環境微生物監測合格率、治療性抗菌藥物使用前病原學送檢率、使用呼吸機、中心靜脈導管和導尿管規范率明顯優于實施前，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 風險管理實施前后的管理效果比較[n（%）]

2.3 醫療質量

與實施前相比，實施后醫護人員操作技術、醫護協作、風險防范能力、抗菌藥物質量管理及健康教育管理方面的醫療質量均明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 風險管理實施前后醫療質量評分比較[（），分]

表3 風險管理實施前后醫療質量評分比較[（），分]

項目操作技術醫護協作風險防范能力抗菌藥物質量管理健康教育管理實施前 實施后t 值 P 值86.45±12.17 87.12±10.96 86.50±10.61 89.54±10.47 88.62±11.35 90.32±2.56 92.45±3.31 94.47±3.31 94.68±3.05 93.76±2.98 4.401 9.054 10.141 6.666 6.195＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 醫院感染事件發生率

風險管理實施后，醫院感染風險事件總發生率較實施前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表4。

表4 風險管理實施前后醫院感染事件發生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著我國醫療領域規模不斷擴大，相應的醫療風險隨之增長，使得臨床對于醫院感染管理提出了更高要求[8]。醫院感染的危險因素較多，現代診療技術和侵入性操作、醫院環境、各種免疫抑制劑和放射治療、抗生素的不合理使用引起正常菌群失調等均是引發醫院感染的危險因素，想要減少醫院感染，需要醫院實施有效的風險管理手段，對醫療工作中現有的、潛在的風險進行預防、控制，將不安全隱患消滅在萌芽狀態，以保障臨床醫療安全性[9-11]。

風險管理是一種先進且科學的管理模式，其通過早期識別、評價和預防醫療服務活動中潛在的風險，制定一系列風險管理制度，提高醫療服務質量，規避醫療風險事件，以最低成本實現最大安全保障[12-14]。 自2019 年該院實行風險管理以來，一方面建立健全醫院感染風險管理組織制度、醫院感染管理工作制度與規范，對醫護人員進行規范的醫院感染控制和預防專業知識、技能操作培訓，全面提高醫護人員綜合素養；另一方面通過查閱以往病歷資料和一線工作人員的反饋情況， 針對現有的、潛在的風險制定管理目標及相關防控措施，同時加強監督， 風險管理小組定期對既往病例進行討論分析，總結管理過程中的缺陷與不足，不斷調整、完善防控措施，保證風險管理效益的最大化。該研究顯示，風險管理實施后，各科室管理指標、過程指標、結果指標及總分方面感染風險分值均較實施前顯著降低（P<0.05）；醫護人員手衛生合格率、培訓合格率、環境微生物監測合格率、治療性抗菌藥物使用前病原學送檢率明顯提高（P<0.05）；醫護人員操作技術、醫護協作、風險防范能力、抗菌藥物質量管理及健康教育管理方面的醫療質量評分較實施前均明顯升高（P<0.05）；醫院感染總發生率較實施前顯著降低（P<0.05）。 可見風險管理能有效降低醫療護理過程中的風險水平，提高醫院管理效果和醫療質量，進而降低院內感染事件發生率。 考慮原因可能是：①風險管理實施前，醫務人員的感染控制意識比較淡薄，手衛生相關工作落實不到位，職業防控意識欠缺，甚至極少部分醫護人員沒有接受過醫院感染風險管理的相關培訓，導致醫院感染發生率較高[15]。 實施風險管理后，醫院建立了較為健全的醫院感染控制制度及操作規程，相關制度下發后，各科室注重醫務人員感染風險意識培訓，從理論到實操，從培訓講座到現場督導，逐步將各項操作流程、消毒隔離措施、無菌觀念、手衛生、風險防范意識等形成一種感染控制文化，提升醫護人員感染風險意識，潛移默化地影響醫護人員的診療及護理工作，推進合理使用抗菌藥物等方面進行風險干預，對標本規范采集和感染病例送檢工作進行指導，進而降低各科室感染風險水平，提升醫院感染管理效果和醫療質量[16-17]；②風險管理應用后，通過早期風險識別、評估，明確了風險管理的重點科室、實施環節、易感人群、部位及高危因素，針對上述實施重點采取相應的預防、控制措施，能有效減少感染媒介的傳播，進而降低院內感染發生率[18]；③由醫院感染管理部門專職人員對風險管理全程（包括管理、過程、結果）進行風險評估，能夠及早發現醫院感染管理工作中重要的內部和外部薄弱環節，為醫院感染管理下一步工作計劃以及相應感控措施的制定提供科學依據，找出最佳控制點，實現持續質量改進[19-20]。

綜上所述，在醫院感染管理中實施風險管理，有針對性地制定相關防控措施，可明顯降低醫院感染的發生率，提升醫院感染管理效果和醫療護理質量，有較好的臨床應用前景。 但該研究仍存在不足，如僅對重癥醫學科、手術室、供應室、新生兒科、口腔科與血透室6 個科室進行了短期的調查研究，至于風險管理的遠期療效以及在其他科室的應用效果，還需后期延長時間、擴大研究范圍以進一步證實。