康復醫院康復醫療質量評價指標體系研究

關欣 ，郗海濤 ，張文毅 ，賈如冰 ，張音

1.軍事科學院軍事醫學研究院衛生勤務與血液研究所，北京 100850；2.首都醫科大學附屬北京康復醫院醫務部，北京 100144

康復醫療是現代醫療服務的重要組成部分。隨著我國社會經濟水平的提高，人民群眾對康復醫療服務的需求日益增長，我國康復醫療的發展方興未艾。 根據國際四大會計師事務所之一的畢馬威（KPMG）對中國康復醫療發展現狀的調查報告數據顯示，截至2018 年，我國康復專科醫院數量已達到637 家，較2011 年增加了11.3%[1]。 在2016 年北京市衛生計生委等9 部門聯合印發的《關于加強北京市康復醫療服務體系建設的指導意見》精神指導下，目前北京市已有15 家公立醫院轉型為康復醫院[2-3]，上海近年來也有5 家二級綜合醫院在政府的支持和主導下轉型為康復醫院，新建康復醫療機構如雨后春筍[4]，但是管理質量參差不齊。醫療質量管理是醫院管理的核心內容，康復醫療質量管理是康復醫院醫療質量管理的重要組成部分。目前國內尚無統一的康復醫院康復醫療質量評價標準，該研究旨在科學合理地建立康復醫院康復醫療質量評價指標體系，加強康復醫療質量管理，促進醫院全面質量提高，以期對我國康復醫院建設和管理提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究以非營利性康復醫院康復醫療質量評價指標為研究對象。指標的初選來源于文獻調研及焦點小組訪談，形成康復醫療質量評價指標庫。

1.2 方法

1.2.1 文獻調研法 通過查閱大量文獻，收集康復醫療質量管理評價指標，梳理指標遴選的范圍，學習遴選指標的方法及相關資料的統計分析方法。

1.2.2 焦點小組訪談法 焦點小組訪談法是由哥倫比亞大學社會系教授Merton,R.K 和他的同事于20 世紀40年代開創和運用的一種定性研究方法，由研究者預先設計好主要的研究問題，組織被訪者參與討論，在訪談中表達自己的主觀感受[5]。 該研究邀請某三級康復專科醫院業務副院長、醫務處長、醫療質量處長、康復醫學科主任組成焦點小組，通過集中討論，在科學性、可操作性、系統性原則的基礎上對康復醫療質量評價指標進行初步篩選和分類，確定了由4 個一級指標、12 個二級指標、42 個三級指標構成的康復醫療質量評價體系初始邏輯框架，并形成調查問卷。

1.2.3 德爾菲法 德爾菲法（Delphi Method）是 20 世紀40 年代由美國蘭德公司首次應用的一種定性預測決策方法，也稱專家調查法，采用問卷函詢的方式，對選定的專家進行一輪或數輪咨詢，從而獲得預測結果的評價方法[6]。該研究從國內康復醫療管理領域中選取了25 名咨詢專家，覆蓋了業務院長、醫務管理、醫療質量管理、康復臨床科室負責人等資深醫院管理、醫療質量管理專家和臨床專家，并向專家發放調查問卷。問卷包括兩個部分，第一部分為專家基本情況調查，包括姓名、工作單位、職務、職稱、學歷、從事康復醫療管理工作年限，以及對各類指標的熟悉程度和打分判斷依據，熟悉程度分為6 個等級，判斷依據分為4 類，并分別設定不同的系數[7]，見表1、表2；第二部分為主體部分，將備選評價指標設置Likert5 級量表，即非常同意、同意、不太同意、不同意和非常不同意，分別賦予 9 分、7 分、5 分、3 分、1 分的分值，同時設置修改意見欄， 請專家對每一個評價指標做出判斷，并可以提出增刪或修改意見。回收問卷后，綜合分析專家意見，最終確定入選指標并構成評價指標體系。

表1 專家對評價指標的熟悉程度

表2 專家對評價指標的判斷依據

1.2.4 層次分析法 層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）于20 世紀70 年代初由美國運籌學家Saaty 首次提出，是將與決策有關的元素分解成目標、準則、方案等層次，在此基礎上進行定性和定量分析的決策方法[8]。該研究基于Saaty 1-9 標度設計第二輪問卷，見表3，邀請專家對入選指標采取兩兩比較的方法，按其重要程度評定等級，按兩兩比較結果構成判斷矩陣，計算指標權重。采用Yaahp12.5 軟件，設置一級指標和二級指標為準則層，三級指標為方案層，構建評價指標體系的層次結構模型及判斷矩陣。

表3 Saaty1-9 標度含義

1.3 統計方法

應用Excel 2003 和SPSS 22.0 統計學軟件對第一輪專家咨詢問卷收集的數據進行統計分析，綜合計算各項指標得分的算數均數、變異系數和滿分頻率的界值，同時符合算數均數和滿分頻率大于界值，并且變異系數小于界值者確定為入選指標。應用Kendall 協調系數（W）檢驗專家協調程度，用顯著性檢驗（P）檢驗專家一致性程度。

應用Yaahp12.5 軟件根據第二輪專家咨詢問卷收集的數據計算指標權重系數及一致性比率。 Yaahp 軟件是層次分析法的輔助軟件，研究者只要在軟件中輸入對應的層級關系和判斷矩陣的比較數值，即可自動計算出各層級的權重系數、組合權重系數和一致性比率，避免了復雜繁瑣的人力計算過程[9-12]。 利用Yaahp 軟件群決策功能，采用專家排序向量加權算數平均方法進行專家數據集結，即首先對每個專家的判斷矩陣進行計算，得到各個判斷矩陣的排序權重，然后再對所有專家的排序權重利用算術平均完成數據集結，最后利用集結后的判斷矩陣排序權重計算總排序權重。

2 結果

2.1 專家情況

2.1.1 專家的構成情況及積極系數 25 名專家均來自于非營利性康復專科醫院或具有康復醫學專業的綜合醫院，其中包括院長、業務副院長或院長助理9 名，醫務處或質控科負責人11 名，康復臨床科室負責人5 名，其中有2 名康復臨床科室負責人兼任業務副院長或院長助理。該研究兩輪各發放咨詢問卷25 份，兩輪回收率均為100%，說明專家積極程度高。專家的基本構成情況見表4。

表4 專家的基本構成情況

2.1.2 專家的權威程度 通過計算專家對指標的熟悉程度和專家判斷依據系數的算數均數，得到專家權威系數，用以反映專家的權威程度，通常認為專家權威系數≥0.70為可接受信度[13-14]。 該研究對各一級指標的專家權威系數見表5，由結果可見，專家權威系數均在0.75 以上，說明調查結果可信度較高。

表5 專家權威系數

2.1.3 專家意見協調程度 專家意見的協調程度用Kendall協調系數（W）表示，專家一致性程度的可信檢驗用顯著性檢驗（P）表示，該研究專家問卷的 W=0.222，P<0.001，見表6，表明專家意見協調程度較好，專家一致性檢驗的可信度較高。

表6 專家協調程度

2.2 康復醫療質量評價指標情況

經過第一輪專家問卷分析，有3 個三級指標因不符合界值設定規則而被淘汰，有5 個三級指標根據專家意見修改了指標名稱。 最終形成的康復醫療質量評價指標體系包括4 個一級指標，12 個二級指標和39 個三級指標，使用Yaahp 構建評價指標體系的層次結構模型見圖1。

圖1 康復醫療質量評價指標體系的層次結構模型

2.3 評價指標權重系數計算結果

通過Yaahp 軟件構建的判斷矩陣，計算各級指標權重及組合權重，見表7。

表7 康復醫療質量評價指標權重

2.4 指標一致性檢驗

一致性檢驗用于驗證判斷矩陣是否存在邏輯性錯誤。導致專家給出的判斷矩陣不一致的原因可能為判斷矩陣中多項數據的小誤差累積，或者判斷矩陣中某項或少數幾項數據的判斷錯誤。針對上述兩種導致判斷矩陣不一致的原因，Yaahp 軟件具有自動修正功能。 該研究所有專家的每個判斷矩陣均滿足或修正后滿足一致性比例。

3 討論

3.1 構建評價指標體系的可靠性

該研究邀請的專家分布于北京、河北、江蘇、福建等地15 所非營利性康復專科醫院或擁有康復醫學專業的綜合醫院，具有一定的代表性。 25 名專家涉及到醫院管理、醫療質量管理和康復臨床科室管理等領域，其中副高級以上職稱者占80%，具有較強的專業性。 兩輪問卷回收率均為100%，說明專家的積極性高。專家權威系數大于0.75，肯德爾協調系數為0.222，P<0.05，說明專家意見結果可信度較高。所有專家的判斷矩陣均滿足或修正后滿足一致性比例，說明一致性好，沒有邏輯錯誤。以上保證了評價指標體系構建的可靠性。

3.2 構建評價指標體系的科學性

有研究表明德爾菲法的使用占所有預測決策方法使用總次數的24.3%，可以稱之為最具權威性的預測方法，而指標體系等與評價相關領域的應用是德爾菲法在我國的第一大應用領域[6]。 該研究采用德爾菲法進行評價指標的篩選，并計算各指標的算數均數、變異系數和滿分頻率，設定明確的指標入選標準，然后結合層次分析法，明確各級指標的權重和組合權重，并進行一致性檢驗，實現定性與定量研究相結合[15]，使康復醫療質量評價指標體系更具科學性。

3.3 指標的修改和刪減

通過專家問卷反饋，結合專家提出的建議，將指標“疑難病例討論次數”和“知情同意書合格率”修改為“康復疑難病例討論次數”和“康復知情同意書合格率”，以使指標更好地聚焦在康復醫療質量評價范疇內。將指標“新技術新業務例數”修改為“年度康復新技術新業務例數”，使指標評價更具可操作性。 將指標“康復病歷上交及時率”修改為“康復病歷按時完成率”，更符合病歷書寫規范要求。 隨著醫療事業的不斷發展和進步，醫療設備逾加先進和精良，萬元設備在各家醫療機構已經比較普遍，故將指標“萬元以上設備使用完好率”調整為“十萬元以上設備使用完好率”，體現與時俱進，也使指標評價更簡便易行。

問卷回收整理后發現，有3 個指標沒有達到入選標準，分別為“死亡率”“醫療糾紛例數”和“統計報表上報及時準確率”。對3 個淘汰指標進行分析，考慮專家普遍不同意“死亡率”指標入選的原因在于康復醫院的性質和任務與綜合醫院不同，康復醫院以疾病穩定期的患者為主，提供專科化、專業化的康復治療[16]，因此指標“死亡率”基本不適用于康復專科醫院的實際情況。指標“醫療糾紛例數”與另外兩個安全指標“有效投訴例數”及“醫療安全不良事件上報例數” 在實際應用中內涵和意義有重疊，考慮是大部分專家不同意其入選的原因。 隨著現代醫院信息化管理技術的發展，以往手工統計工作量的統計模式已逐漸被方便快捷的信息系統自動化統計模式所取代[17]，故指標“統計報表上報及時準確率”的淘汰，符合時代發展趨勢。

3.4 指標體系權重分析

從指標的權重分布來看，4 個一級指標的權重系數依次為質量與安全指標0.514 6、效率指標0.222 1、管理指標0.138 1、數量指標0.125 3，質量與安全指標的權重居于首位，符合康復醫院康復醫療質量管理的目的和要求。二級指標中組合權重前五位分別為環節質量指標0.179 2、終末質量指標0.134 7、工作量指標0.125 3、安全指標0.102 4、基礎質量指標0.098 3。 環節質量指標與終末質量指標分別位居第一和第二，體現了環節質量管理和終末質量管理是醫療質量管理的兩大核心。環節質量管理涉及到康復評定、康復疑難病例討論、早期康復介入及康復臨床路徑管理等諸多內容，康復醫療全過程中各個環節的質量是保證整體康復醫療質量的關鍵。而終末質量可以客觀地反映醫療質量，例如康復治療有效率、康復病案甲級率和搶救成功率，雖然都屬于事后評價，但是具有反饋控制的作用[18]，只有對終末質量指標進行客觀評價，才能推動醫療質量不斷提高。 位居第三的工作量指標一般被用于評價醫院整體發展趨勢，工作量的逐年增加可以體現醫院質量品牌效應，不斷吸引患者前來就診。保障患者安全也是醫療質量管理的重要內容，安全指標權重系數位居第四體現了專家對醫療安全管理的重視，正視醫療活動中的不良事件，例如跌倒和墜床、院內感染、患者投訴和其他醫療安全不良事件，不斷吸取工作中的經驗教訓，有利于促進醫療質量的不斷改進和提高。基礎質量指標權重系數躋身前五，體現基礎質量是醫院質量正常運行的重要保證，康復醫療質量管理離不開扎實的基礎，尤其是康復專業醫務人員的人才配備和隊伍建設，是保障康復醫療質量的必備條件。

該研究初步構建了康復醫院康復醫療質量評價指標體系，但該評價指標體系還有待于在康復醫療質量管理中進行實踐應用，以期不斷優化完善，進而為康復醫院康復醫療質量管理提供依據，促進康復醫院質量全面提高。