電子病歷模板控制對病案質量管理的作用分析

白書琴

山東省陽谷縣人民醫院病案管理科，山東陽谷 252300

病歷作為患者到醫院診斷、治療及轉歸等主要信息憑證，涵蓋了患者病變癥狀、發展狀況、影像資料、治療及康復等各種信息內容。病歷作為重要信息庫，對于臨床教學、科研相關工作順利開展具有良好支撐作用[1-2]。 規范病歷信息可確保其真實準確性，對于提升醫院診療水平、維護患者權益、保證醫療工作的快速有序開展、降低醫患糾紛發生率以及提供保險以及工傷事故鑒定的信息憑證均具有重要意義[3]。 電子病歷系統是醫院信息系統的關鍵部分，不僅為醫療工作提供方便，而且可深化醫改力度，與時代的發展聯系更加密切。 在電子病歷系統中，構建病歷書寫模板對于加快病歷書寫和提升其準確度具有重要價值；同時，可促進科研和工作的效率的顯著提升，具有極大的優勢[4-5]。 該研究選取2019 年1月—2020 年12 月期間在職240 名臨床醫師，探索電子病歷模板質量控制可能對病歷質量管理所造成的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019 年 1 月—2020 年 12 月期間在職240 名臨床醫師。 其中，男女數量比為125/115 名，年齡上限、下限為 40 歲、23 歲，均齡（28.24±3.68）歲；職稱：高級總計48 名、中級總計75 名、初級總計117 名；文化程度：本科學歷總計120 名，碩士研究生總計107 名、博士研究生總計13 名；工作年限：5 年以內總計110 名，5~10年總計105 名、11~20 年25 名。 所有納入對象均完成調查問卷。 納入標準：①均具備執業醫師資格證書，且工作2年以上；②均曾書寫紙質病歷且目前使用電子病歷；③知悉試驗內容并對協議書簽署。排除標準：對該研究無法積極配合者。

1.2 方法

2019 年 1—12 月實施常規病案質量控制，2020 年1—12 月實施電子病歷模板控制。 具體如下：①患者基礎信息的引用和更新。 在醫生書寫病歷時，由系統統一引用患者的基本信息（姓名、性別及出生年月者）。 在病歷書寫完成后，對患者信息進行修改，自動更新系統，預防錯誤的發生。 ②病歷邏輯智能判斷。 根據系統設定規則對病歷內容邏輯進行調整，如系統發現患者為男性，將月經史等女性信息自動刪除，以防病歷中前后內容矛盾的情況發生。 ③建立復制粘貼操作記錄庫。 在醫生對病歷進行書寫時，需對復制粘貼行為進行全面監控，精確到文書、操作人、操作時間及內容。為進一步加強質量監管和行為控制提供參考支持。④對書寫操作時的復制粘貼行為進行嚴格控制。參照復制粘貼操作記錄庫內容以及病歷質量管理數據，對于病歷質量較低，大量雷同的科室或個人，需使其在書寫病歷時復制粘貼的次數及字數進行嚴格控制，對不同患者間的病史復制加以限制。 ⑤合理病歷的適當引用。 不同病歷中的入院、首次病程及出院等記錄內容具有相同、重復特點，讓醫生反復錄入。提供引用功能可避免反復性操作。

1.3 觀察指標

統計并對比兩組受試者對模板制作規范的掌握程度、實施電子病歷模板控制前后紙質病案5 d 回收率、ICD-10 編碼正確率、實施電子病歷模板控制后紙質病案簽收、病案首頁錄入、借閱病案各項時間指標以及病案復印、病歷評分、缺陷指數及缺陷整改率，以及實施電子病歷模板控制后受試者對電子病歷系統的滿意度。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，其中計數資料以[n（%）]表示，行 χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受試者對模板制作規范的掌握程度

經統計，實施電子病歷模板控制后受訪者對病歷模板的總掌握率經評估為92.92%。 見表1。

表1 受試者對模板制作規范的掌握程度

2.2 病案回收率及編碼正確率

實施電子病歷模板控制后紙質病案5 d 回收率、ICD-10 編碼正確率經評估分別為97.99%、99.01%，與實施前11.99%、93.00%相比有明顯提升，組間數據差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 電子病歷模板控制實施前后病案回收率及編碼正確率對比[n（%）]

2.3 病案相關指標情況

實施電子病歷模板控制后的紙質病案簽收、病案首頁錄入、借閱病案各項時間指標以及病案復印，與實施前相比明顯減少，組間數據差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 電子病歷模板控制實施前后病案相關指標對比[（），min/份]

表3 電子病歷模板控制實施前后病案相關指標對比[（），min/份]

時間實施前（n=8 780）實施后（n=9 456）t 值P 值紙質病案簽收時間 病案首頁錄入時間2.14±0.71 0.55±0.18 210.601＜0.001 2.45±0.86 1.02±0.33 150.221＜0.001借閱病案時間 病案復印時間7.46±2.27 3.54±1.12 149.470＜0.001 4.36±1.38 2.54±0.85 108.057＜0.001

2.4 病歷評分、缺陷指數及缺陷整改率

實施后的病歷缺陷指數為與實施前相比明顯更低，但病歷評分、病歷缺陷整改率，與實施前相比明顯更高,組間數據差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 電子病歷模板控制實施前后病歷評分、缺陷指數及缺陷整改率對比（）

表4 電子病歷模板控制實施前后病歷評分、缺陷指數及缺陷整改率對比（）

時間實施前（n=8 780）實施后（n=9 456）t 值P 值缺陷指數6.29±2.07 2.02±0.68 189.861＜0.001病歷評分（分） 缺陷整改率（%）68.96±3.75 90.35±3.78 383.278＜0.001 85.42±2.63 97.23±1.45 379.012＜0.001

2.5 受試者對電子病歷系統的滿意度

實施電子病歷模板控制后，受訪者就病歷模板對病案質量、科研工作以及醫療質量的監控作用等各項滿意度經評估為 95.00%、98.33%、96.67%。 見表 5。

表5 受試者對電子病歷系統的滿意度情況[n（%）]

3 討論

電子病歷是當前醫院醫療對患者病歷進行記錄的一種形式，其主要通過計算機、健康卡等電子設備對患者在診療過程中的醫療記錄進行儲存、管理、傳輸和重現[6-8]。電子病歷是醫務人員通過電子信息系統對患者病情和診療過程變化進行記錄。隨著近些年來醫院信息化建設的持續性發展，電子病歷被各級醫院廣泛應用[9]。在現代信息技術快速發展階段，電子病歷系統功能發展逐漸完善，各類文件分類規范、各種子功能連接順暢、病歷模板靈活，電子病歷的高端智能可使醫療質量得以優化提升[10]。 但目前電子病歷系統醫療質量的影響在醫療行為的質量管理上較集中，目前在醫療記錄的邏輯合理性監控方法存在不足。

在電子病歷系統中，電子病歷模板病歷書寫格式有助于提升病歷書寫效率，良好的模板設計對于工作效率提升，而且在管理查詢功能和統計分析功能方面具有顯著作用。該研究通過調查240 名臨床醫師關于電子病歷的使用感受及影響，結果顯示，實施電子病歷模板控制后受訪者對病歷模板的掌握度經評估為92.92%（223/240）；與實施前相比，實施后紙質病歷5 日回收率、ICD-10 編碼正確率明顯提升，紙質病案簽收時間、病案首頁錄入時間、借病案時間以及病案復印明顯縮短，且臨床醫師對電子病歷各方面的滿意度均取得顯著提升。 提示，通過醫院管理流程的不斷改進和優化設計，電子病歷系統可促進醫院醫療工作效率及醫療質量的顯著提升，有利于醫院的內涵建設。此方式不僅可提升受訪者對于病歷模板的掌握度，而且可提升紙質病歷5 d 回收率、ICD-10碼正確率，加快紙質病案簽收、病案首頁錄入、借病案以及病案復印等工作效率。 此外，實施后的病歷缺陷指數為與實施前相比明顯更低，但病歷評分、病歷缺陷整改率與實施前相比明顯更高。 提示，電子病歷模板控制對有效降低病歷缺陷，提升病歷評分及缺陷整改率，進而提升整體病歷質量。 受訪者就病歷模板對病案質量、科研工作以及醫療質量的監控作用等各項滿意度經評估為95.00%、98.33%、96.67%。 提示臨床醫師對電子病歷模板的使用大多感到滿意，認為電子病歷模板可加快病歷書寫速度，提高病歷書寫質量。

但電子病歷推廣實施仍存在一定弊端，需對電子病歷系統病歷模版加強質量管理控制，方法如下：①對電子病歷模板實施規范化管理。首先，各科室應在質量管控下基于現有模板，結合實際需求和國內外研究進展對現有模板進行完善，突顯?？铺攸c，對涵蓋知情同意書、手術及操作記錄等相關內容的病歷模板進行不斷完善。根據科室病種建立多樣化病歷模板，盡可能對模板覆蓋范圍進行擴大，在確保滿足臨床需求的前提條件下保證記錄的完整準確性，并在科研分析中廣泛應用。再次，質量管理科和信息科應注重于臨床科室加強有效的溝通和交流。 不斷完善醫院公共病歷模板，為醫務人員提供便利[12]。 ②對系統操作程序進行優化完善。 管理人員應與一線醫務人員進行深入交流，科學改進模板程序，對引導輸入模式進行完善，通過組織各種結構化數據之間的相關性，在圖形化界面引導病歷書寫，盡可能減少病歷內容漏項，實現病歷書寫質量的優化提升。并且有利于對病歷書寫者嚴謹的思維模式進行訓練[13-14]。 尤其是對于低年資醫師來說，有助于培養其思維能力。 同時可在系統中設置復制、粘貼的權限，并對其在醫生工作站中進行編碼控制，可有效預防大量拷貝情況的發生。 減少不必要的拷貝和粘貼，避免出現低級錯誤[15-16]。③建立全程質量控制體系。電子病歷主要指醫務人員在醫療活動實踐中，通過計算機和數據庫有效連接患者的相關信息，并對其發病情況、病情變化以及診療過程進行更加清晰的記錄[17-18]。 是醫院信息化管理的關鍵途徑。 可見，精細化管理的電子病歷有利于促進病案管理質量的提升。 因此，通過建立全程質量控制體系，對電子病歷及電子病歷模板的管理能力進行強化，需醫院管理部門對電子病歷質量評定標準進行優化完善，對各級質控人員工作職責進行明確劃分[19-20]。 選擇工作經驗較為豐富并對病歷書寫規范了解度較高者組建專門的質控小組，充分結合環節與終末質控，實現對病歷的全方位監控，并對檢查結果進行定期匯報，確保在各個科室及個體得以有效落實，確保病歷書寫質量。此外，需對病歷質控的結果實施定期總結分析，進而及時對病歷模板進行補充完善[21-22]。

綜上所述，電子病歷模板有助于提升病歷質量，提升臨床醫師的工作效率和病歷書寫速度，在醫療質量管理中的作用顯著。